新生儿和儿童危急重症研讨会专家讲座

新生儿及儿童危急重症研讨会新生儿和儿童危急重症研讨会第1页会议讲座内容早产儿用氧和视网膜病早产儿窒息问题小儿严重脓毒症治疗SIRS/sepsis定义＼概念与分类高胆红素血症诊疗标准与新生儿黄疸风险管理新生儿营养支持新生儿和儿童危急重症研讨会第2页早产儿窒息问题关于窒息定义关于新生儿窒息在国际上尚无统一诊疗标准国内多数采取Apgar评分≤7作为诊疗标准，又将≤3作为重度窒息标准，而国际上多将Apgar评分〈7作为低Apgar标准AAP/ACOG（1996）将低Apgar评分，脐血Ph，神经系统表现，多脏器功效障碍等4项指标综合考虑诊疗窒息新生儿和儿童危急重症研讨会第3页早产儿窒息问题4项指标包含：—脐动脉血pH〈7.00（不论是代谢还是呼吸性）—Apgar0-3分，超出5min—神经系统表现（惊厥、昏迷、肌张力低等）—多脏器功效不全国内在年制订HIE诊治标准中，也基本采取了上述4项作为窒息标准（中华儿科杂志，）新生儿和儿童危急重症研讨会第4页早产儿窒息问题新生儿窒息标准不一样表述1、在美国儿科年会（PAS）上，对窒息问题进行讨论，多数研究将Apgar评分≤6作为标准。也有教授提出生后无呼吸或抑制（depression）即为窒息2、也有将窒息定义为：窒息是血液气体交换受损状态，如这种状态连续，将出现低血症和高碳酸血症(BaxM,DevMedChildNeurol1993)新生儿和儿童危急重症研讨会第5页早产儿窒息问题新生儿窒息标准不一样表述３、因为窒息诊疗标准存在差异，比较不一样地域窒息发生率，病死率经及统计HIE发生率和治愈率都出现了不一致结果4、如单以低Apgar评分为标准，早产儿、有神经系统等疾病者往往有出生时低Apgar评分而被诊疗为窒息5、在采取了统一新生儿窒息诊疗标准后，取得准确新生儿窒息发生率数据才有可能新生儿和儿童危急重症研讨会第6页早产儿窒息问题窒息发生率为多少？（以下均以1min≤7作为标准）5-10%？有高达20%以上（实用新生儿学，，p400）卫生部抽样资料（见后面）陈自励：2.82%（230/10376）（中华儿科杂志，3）浙江省欠发达地域：4.6-6.4%浙江大学妇产科医院：3.32%新生儿和儿童危急重症研讨会第7页早产儿窒息问题新生儿死亡率（卫生部抽样资料，29省/市，116抽样点）全国平均18.0/1000活产儿城市8.9农村20.1沿海地域7.6欠发达地域32.2中等地域16.4新生儿和儿童危急重症研讨会第8页出生窒息占婴儿死亡率比率全国平均城市农村出生窒息20.825.320.5低体重/早产19.414.419.9肺炎19.48.420.4先心病5.010.54.7新生儿和儿童危急重症研讨会第9页Apgar评分可作为早产儿窒息诊疗吗？1、到当前为止尚无一致数据显示Apgar在早产儿窒息诊疗中有意义2、Apgar在早产儿产房情况过程评定中有用，而不能代表除此之外其它意义3、Apgar评分五项内容如：肌张力、颜色、反射等与新生儿成熟度相关。正常早产儿因为未成熟而Apgar评分偏低，这种偏低评分发生率与早产儿体重成反比（AAP/ACOG,PrdiatricsApgar）新生儿和儿童危急重症研讨会第10页早产儿窒息问题Apgar与脐血pH正常足月儿血气分析出生时出生后（脐血A）母亲A脐V脐A10min30-60min5hpao29527.516paO2505474paCO2323949paCO2463835pH7.47.327.24Ph7.217.297.35新生儿和儿童危急重症研讨会第11页早产儿窒息问题早产儿Apgar、脐血pH与窒息1、Hehyi等研究了早产儿Apgar评分、脐血pH与窒息关系（Hegyi,Pedaitrics,1998）：—1105例早产儿—体重501-g—1-5minApgar—脐动脉血pH测定2、脐血pH与1-5minApgar相关（r=0.17，r=0.24）低脐血pH（<7.01）与低Apgar(<3@min.<6@min)相关结果证实Apgar评分对诊疗早产儿窒息价值有限新生儿和儿童危急重症研讨会第12页早产儿窒息问题Apgar、脐血pH与窒息1、Ruth等（BMJ，1988）对900例新生儿研究发觉：—脐血pH低者，Apgar<7只占11%—而脐血Apgar<7，41%pH低—pH低敏感性21%2、陈自励等（中华儿科杂志，）：—低Apgar诊疗窒息符合率50.9%—低pH（<7.00诊疗窒息敏感性：44.4%新生儿和儿童危急重症研讨会第13页早产儿窒息问题Hermansen等研究发觉：在神经系统在有生后“抑制”但pH正常者多见，称酸中毒“矛盾”现象，提醒轻、中度酸中毒对这些患儿可能有利，其机理为：—高碳酸血症使脑血管扩张，血流增多—酸中毒时脑代谢降低，氧化需求降低—酸中毒时氧离曲线右移，氧下载增加—上述使脑供氧增加，降低损伤—不过，严重酸中毒使心输出量降低，脑缺氧加重，故上述保护作用丧失新生儿和儿童危急重症研讨会第14页早产儿窒息问题早产儿窒息后急性并发症1、神经系统并发症较易被人们重视，但早产儿窒息后急性期全身并发症是直接会碰到问题—呼吸系统问题—胃肠道问题，后期并发NEC—肾损伤，如急性肾功效衰竭—其它新生儿和儿童危急重症研讨会第15页早产儿窒息问题早产儿窒息后胃肠功效障碍：—临床研究显示早产儿在产前或产后窒息可使舒张末期肠系统动脉无血流（或反向血流）并与NEC发生相关—窒息后肠损伤程度影响营养管理，尤其是影响恢复期肠道内喂养实施—轻微肠粘膜损伤程度需3天左右时间恢复，而广泛损伤需长达7天时间，在此期间普通不给肠道喂养新生儿和儿童危急重症研讨会第16页早产儿窒息问题早产儿窒息后肾功效损伤—肾脏被称为脑窗口（Windomtothebrain）—窒息后尿量正常：死亡或神经系统异常分别为5%和10%—少尿>24h：分别为33%和67%—早产儿肾功效衰竭85%是由肾前性，窒息后肾灌注降低起主要作用—ATN是死亡或并并症较强预测指标—在血容量达最正确状态，ATN处理主要是限制液体新生儿和儿童危急重症研讨会第17页早产儿窒息问题血压问题：—当前临床对窒息后早产儿低血压常进行治疗，但不论是用容量或正常肌张力药品对预后改进均不显著—脏器灌注取决于外周阻力—早产儿心输出量测定时因为PDA存在而不准确，近年来以上腔静脉（SVC）血流测定，无创评定可很好地反应体循环灌注新生儿和儿童危急重症研讨会第18页早产儿窒息问题代谢问题：对以下情况应及时处理，以免出现惊厥—低血糖—低血钙—SIADH致低钙（几乎全部超低体重儿在生后早期出现多尿及钠丢失，在一周内恢复）新生儿和儿童危急重症研讨会第19页早产儿窒息问题血液系统问题—窒息发生后数小时至数天：DIC（脑出血和肺出血）—骨髓缺血：血小板半衰期短，在生后5-7天可出现因骨髓抑制所致血小板降低新生儿和儿童危急重症研讨会第20页SIRS/sepsis定义标准全身炎症反应综合征（ＳＩＲＳ）最少出现以下４项中２项，其中一项必须包含体温或白细胞计数异常１、中心温度>38.5℃或<３６℃２、心动过速，平均心率>同年纪组正常值２个标准差以上；或不可解释连续性增快超出０.５～２小时；或<１岁出现心动过缓，平均心率<同年纪组第１０百分位以下；或不可解释连续性减慢超出０.５小时３.平均呼吸频率>各年纪组正常值２个标准差以上；或因记性病程需机械通气４、白细胞计数升高或下降；或未成熟中性粒细胞>１０％新生儿和儿童危急重症研讨会第21页SIRS/sepsis定义标准感染综合征(sepsis)SIRS出现在可疑或已证实感染中；或为感染结果严重感染综合征（severesepsis)感染综合征＋以下之一：心血管功效障碍；急性呼吸窘迫综合征；２个或更多其它脏器功效障碍感染性休克感染综合征并心血管功效障碍新生儿和儿童危急重症研讨会第22页新生儿sepsis诊疗标准临床参数体温不稳心率>１８０次／分；或≤１００次／分呼吸>６０次／分＋呻吟／三凹或抑制神志嗜睡或交替改变血糖不耐受（>１０mmol/L)新生儿和儿童危急重症研讨会第23页新生儿sepsis诊疗标准血流动力学参数血压低于该年纪组正常值一个标准差收缩压＜５０mmHg(新生儿１天）收缩压＜６５mmHg(＜１月）组织灌注参数毛细血管再充盈时间＞３秒血浆乳酸＞３mmol/L

新生儿和儿童危急重症研讨会第24页新生儿sepsis诊疗标准炎症参数白细胞＞３.４万／Ｌ；或＜５０００／Ｌ非成熟中性粒细胞＞１０％Ｉ／Ｔ比值＞０.２ＣＲＰ＞１０mg／ＬＩＬ－６或ＩＬ－８＞７０pg/ml16sPCR阳性新生儿和儿童危急重症研讨会第25页新生儿sepsis诊疗标准心血管功效障碍１小时内静脉输入等张液体≥４０ml/kg仍有：血压下降＜该年纪组第５百分位或收缩压＜该年纪组正常值２个标准值以下或需用血管活性药品始能维持正常范围（多巴胺＞５ug/kg.min)或任何剂量多巴酚丁胺＼肾上腺素＼去甲肾上腺素新生儿和儿童危急重症研讨会第26页新生儿sepsis诊疗标准心血管功效障碍具备以下中２条不可解释代谢性酸中毒：碱缺失>5mEq/L动脉乳酸值增加大于正常值上限２倍以上无尿：尿量<0.5ml/kg.h毛细血管再充盈时间延长＞５秒中心与周围温差＞３℃新生儿和儿童危急重症研讨会第27页新生儿sepsis诊疗标准呼吸PaO2/FiO2<300mmHg，无青紫性先心病、病前无肺部疾病PaO2>65mmHg或超出基础值２０mmHg以上证实需要高氧吸入或FiO2＞0.5始能维持氧饱和度≥９２％需有创或无创机械通气≥新生儿和儿童危急重症研讨会第28页新生儿sepsis诊疗标准神经Glasgow昏迷评分≤１１精神状态急性改变伴Glasgow昏迷评分从基础值下降≥３分血液血小板计数≤８万或在过去３天内从最高值下降５０％新生儿和儿童危急重症研讨会第29页新生儿sepsis诊疗标准肾脏血清肌酐为各年纪组正常值上限２倍及以上或较基础值增加２倍肝脏总胆红素≥4mg/dl(新生儿不适用）ＡＬＴ２倍于同年纪组正常值新生儿和儿童危急重症研讨会第30页SIRS/sepsis新概念内容对感染概念重新认识感染临床表现除与入侵微生物性质、部位相关外，与机体基因多态性（基因易感性）亲密相关感染是微生物与宿主反应一个动态过程，主要表现在机体内微生态以及炎症免疫反应平衡／失衡改变感染微生物生物性质、数量多少及其改变趋势是决议抗感染办法主要指标之一感染可表现为病理性疾病，也可表现为亚临床或不发病状态，如细菌定植、菌丛紊乱或病毒隐性感染、带毒状态新生儿和儿童危急重症研讨会第31页SIRS/sepsis新概念内容当前感染临床特点抗生素广泛应用和重症医学发展，使当今感染现象展现以下３方面改变内源性感染增多机会感染重症感染增多。内源性机会感染主要指由肠道、呼吸道等空腔脏器内微生物或毒素引发本身感染重症感染增多：除病原体直接侵袭致病外，主要是感染造成ＳＩＲＳ结果，机体炎症反应失控是重症感染致死主要机制新生儿和儿童危急重症研讨会第32页SIRS/sepsis新概念内容Sepsis含义SIRS/sepsis是参加各种疾病发生、发展基本病理生理过程SIRS/sepsis和重症sepsis、感染性休克是一组序惯系统性全身功效障碍综合征。其发病机制是多层次。包含神经－内分泌－免疫网络、凝血／纤溶平衡、应激反应和基因多态性机制等SIRS/sepsis由各种致病危险原因和网络致病机制引发，呈正负反馈“瀑布、风暴”等非线性、混沌动态过程。其微观／宏观机制还未完全明了新生儿和儿童危急重症研讨会第33页SIRS/sepsis新概念在临床实践和应用重新认识感染临床表现：包含狭义感染（微生物入侵过程）和宿主炎症反应过程对重症感染和疑难、不经典病例应用传统疾病命名与SIRS/sepsis诊疗相结合方法继续探讨SIRS/sepsis临床分型和分期新生儿和儿童危急重症研讨会第34页特殊情况下液体治疗急性液体复苏时需遵照标准称体重休克入院后３０分钟内无尿者先以２０～３０ml/kg生理盐水或林格氏液推注，可相同量重复一小时后给１０ml/kg林格氏液至休克症状好转如病人无显著症状及或脱水为低张或等张性，计算2４小时内液体后，前８小时补总量１／２，后１６小时补余１／２高张性脱水时在纠正休克后应减慢输液速度累积于于２４～４８小时补给发烧时体温增加１℃加维持量１２％治疗适当尿量应达１.５ml/kg.h及循环回复正常新生儿和儿童危急重症研讨会第35页特殊情况下液体治疗心功效不全时补液注意点心力衰竭时神经体液代偿、醛固酮系统活性增高，肾远曲小管钠重吸收增加，造成水钠潴留，其中水滞留相对多于钠心功效不全时细胞内镁离子降低，尤其慢性心功效不全应用利尿剂治疗时促使镁离子、钾、钠排出增多治疗时除限制入量外更应注意电解质监测，天天入量维持于６０ml/kg,应用洋地黄时必需主动纠正低钾血症新生儿和儿童危急重症研讨会第36页特殊情况下液体治疗ＡＲＤＳ急性肺损伤时液体疗法ＡＲＤＳ急性肺损伤时含有肺液去除损伤，液体滞留，ＡＲＤＳ认为是ＭＯＤＳ一部分，肺部病理生理改变为间质肺水肿，弥漫性肺不张，肺循环障碍；血液动力学含有低氧性肺动脉高压及心功效不良给液目标：既要减轻肺水肿，又要维持足够循环血量以确保氧运输及改进氧合新生儿和儿童危急重症研讨会第37页特殊情况下液体治疗ＡＲＤＳ急性肺损伤时液体疗法过去强调限制液体量使其呈负平衡状态，且认为输晶体液为主（主要为预防液体负荷过重，胶体蛋白液漏出后加重肺间质内液体聚集近年来主张晶体及胶体百分比适当，认为用利尿剂同时加用白蛋白效果很好，降低液体过分负荷可提升存活率有汇报认为低蛋白血症时更易发生ARDS，且死亡率增加，重危病人低蛋白血症甚为常见，用速尿+白蛋白比单用速尿，更能降低肺间质液生成及促进回吸收，更能改进氧合及维持血液动力学稳定。ARDS时可同时有全身毛细血管通透性增加液体可渗透组织间隙新生儿和儿童危急重症研讨会第38页特殊情况下液体治疗低钠血症、脑水肿液体疗法分失钠性及稀释性低钠血症两类血钠mmol/L120mmol/L时,出现冷淡嗜睡，血钠110~115mmol/L时因脑水肿致惊厥，其中稀释性低血钠神经系统症状更为显著，应尽快将血钠提升至1２５~1３０mmol/L以控制脑水肿．补钠公式：钠总量＝（１３０－测得血钠浓度）*０．６*体重kg，速度以每小时上升钠离子２mmol/L为宜，对急性无症状性低血钠能够每小时提升血钠０．５～２mmol/L，２４小时内血钠上升１０mmol/L左右新生儿和儿童危急重症研讨会第39页特殊情况下液体治疗低血钠症判别诊疗与治疗低血钠症

降低正常或增高尿钠<20mEq/L尿钠>20mEq/L胃肠道丢失、烧伤腹膜炎利尿剂（后期）纠正休克补充其它丢失物质利尿剂早期肾上腺机能不全失盐性肾脏疾病尿钠<20mEq/L尿钠>20mEq/L充血性心力衰竭肝硬化肾病综合征ＳＩＡＤＨ肾功效衰竭限制水量特异病原治疗判断血容量新生儿和儿童危急重症研讨会第40页特殊情况下液体治疗感染性休克容量复苏法感染性休克时有广泛毛细血管渗漏，血液分布异常，有效循环血量降低，必需早期快速进行液体复苏休克代偿期第一小时可快速给等渗晶体液４０～６０ml/kg,先快速静推注２０ml/kg,（２０分钟内），无效可重复２０ml/kg至１小时达上述液体量，然后可输入一定量胶体液，容量复苏必需连续至循环好转，脉率减慢，皮肤灌注好转，尿量增加，复苏后血压正常循环好转后减慢输液速度及液体张力，感染造成毛细血管渗漏，液体复苏后仍需１／４张含钾液维持新生儿和儿童危急重症研讨会第41页特殊情况下液体治疗抗利尿激素不适当分泌综合征（SIADH）诊疗：血清钠<１３0mEq/L血浆低渗<270mosm/Hg/H2O尿连续排钠尿钠>２０mEq/L尿渗透压增高无容量不足肾及肾上腺功效正常治疗：治病因限制入水量生理需要量５０％～７０％抽搐时补３％氯化钠新生儿和儿童危急重症研讨会第42页高胆红素血症诊疗标准与新生儿黄疸风险管理

足月新生儿在不一样出生年纪其总胆红素值正常值随小时龄增多而增加，２００１年与２００４年美国儿科学会以小时－胆红素值作为病理性黄疸标准小时４０百分位７５百分位９５百分位小时４０百分位７５百分位９５百分位１８４.５５.６６.９６０９.６１２.６１５.２２４５.０６.４７.８６４１０.１１２.９１５.４２８５.６７.０８.９６８１０.７１３.１１５.７３４６.３８.０１０７２１１.２１３.４１５.９４０７.８９.９１２８４１１.６１４.６１６.７４８８.６１０.８１３.２９６１２.４１５.２１７.４５２８.９１１.４１３.８１２０１３.２１５.８１７.５５６９.３１２１４.５１４４１３.２１５.３１７新生儿