规培心血管手术麻醉裴焕爽

规培心血管手术麻醉裴焕爽第1页/共29页心血管手术麻醉第2页/共29页第3页/共29页影响心输出量的因素前负荷后负荷心肌收缩能力心率心室收缩的同步性第4页/共29页心排出量曲线（左）静脉回流曲线（右）第5页/共29页血压正常情况下：血压=心输出量*外周阻力心输出量：心肌收缩力、心率、前负荷、后负荷、心室收缩同步性（电解质紊乱，心脏手术操作，室壁瘤等）神经内分泌的调整（心脏、血管、中枢）病人：心功能和代偿能力麻醉：麻醉药物（直接抑制心肌和扩血管；间接影响自主神经功能）、麻醉方法（如椎管内麻醉）、麻醉技术（如人工通气呼吸管理）、体位、温度等手术：失血，神经反射（牵拉，压迫等眼心反射）意外：过敏等综合考虑：一个因素或多个因素同时出现第6页/共29页心脏的解剖常用心血管药物麻醉监测心血管手术分类及麻醉处理抗凝与止血器官保护第7页/共29页心脏解剖心脏各腔室及瓣膜心脏传导系统心脏的冠脉循环心脏的神经支配第8页/共29页心脏各腔室及瓣膜第9页/共29页心脏传导系统第10页/共29页心脏的冠脉循环（一）冠脉循环的解剖生理特点

1解剖特点左右冠状动脉起源于主动脉根部,主干行走于心脏的表面,分支垂直穿入心肌（冠脉血流主要在舒张期灌注，约占冠脉血流量的70～80%），在心内膜下分支成网。心肌毛细血管极为丰富,使心肌和冠脉血流之间的物质交换能很快进行。正常各冠状血管之间虽有吻合支存在,但较细小40um,当冠状动脉突然阻塞时,有效侧枝循环不能立即建立,即可导致心肌梗塞。侧支需数周扩张，100~500um。

第11页/共29页心脏神经第12页/共29页心脏的神经支配心交感神经节前纤维为胆碱能纤维，节后纤维为肾上腺素能纤维，末梢释放的去甲肾上腺素作用于B受体产生正性的变时变力变传导作用，右心交感神经主要支配窦房结和心房，兴奋时主要影响心率，对心肌收缩力和心排出量增加不多；左心交感神经主要支配房室交界区和左心室，兴奋时增加心脏泵血功能，对心率影响不大．心迷走神经节前和节后纤维均为胆碱能纤维，末梢释放的乙酰胆碱作用于M受体产生负性的变时变力变传导作用，右心迷走神经主要支配窦房结，左心迷走神经主要支配房室交界，但两者对心肌收缩力的抑制作用无差别．第13页/共29页常用心血管药物正性肌力药物血管扩张药B受体阻滞药钙通道拮抗剂第14页/共29页正性肌力药物肾上腺素类药：儿茶酚胺类（肾上腺素和多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾等）和非儿茶酚胺类（麻黄碱、去氧肾上腺素等）非肾上腺素类药：洋地黄糖苷类和非洋地黄糖苷类（磷酸二酯酶抑制剂如米力农、钙盐、胰高血糖素）第15页/共29页血管扩张药

直接作用于血管平滑肌：硝酸甘油、硝普钠、NO、前列腺素E等阻滞外周血管a受体：酚妥拉明等神经节阻滞药：咪噻芬ACEI类：卡托普利中枢性a2受体兴奋药：右美钙通道阻滞药和磷酸二酯酶抑制剂：米力农通过外周和中枢双重作用：乌拉地尔第16页/共29页B受体阻滞药美托洛尔艾司洛尔阿替洛尔第17页/共29页钙通道拮抗剂

地尔硫卓尼卡地平维拉帕米硝苯地平第18页/共29页麻醉监测心电图动脉压监测（无创，有创）CVP左房压LAPSwan-Ganz漂浮导管心排血量CO超声心动图第19页/共29页心血管手术分类及麻醉处理总体思路：了解病生理、术前评估（活动、症状、检查）、手术方案（手术种类、时间）、麻醉思路（CO、BP）CO、BP：心功能评估（活动、症状、辅助检查）、术前准备、麻醉方案（加强监测、力求平稳、麻醉深度、关注呼吸、循环、容量、尿量、内环境、体温、凝血功能等、保持代偿、保证灌注、降低氧耗、提高心律失常阈值）第20页/共29页先天性心脏病：（临床分类、形态学、血流动力学和缺氧原因分类、临床表现和症状分类；病生理；症状；体力活动；辅助检查超声心动图；心功能评估；畸形矫正；对策：导管、呼吸参数、循环指标、容量等要求）心脏瓣膜病：病生理、不改变原有腔室容量和压力负荷、保持原有的代偿、维持CO、减少并发症第21页/共29页冠心病：降低氧耗、供需平衡、维持代偿（手术、麻醉管理）胸腹主动脉瘤：不同部位特点不同、降压为主、心包填塞、手术时间长，术前器官状况的评估及术中器官保护、止血和凝血功能等特殊心血管病人：二次手术、急性心包填塞、缩窄性心包炎、慢性肺栓塞、颈动脉内膜剥脱术、原发心脏肿瘤、肥厚性梗阻性心肌病、合并糖尿病人心脏手术等第22页/共29页原位心肺移植（心衰、重度肺动脉高压终末期）：保持原有代偿，麻醉缓慢可控，移植前保证灌注、移植后供体无神经支配及移植后的药物和器械辅助支持、供体冠脉血管状况决定预后、免疫抑制剂的应用、无菌观念心脏病人非心脏手术：心功能评估（活动、症状、辅助检查、手术种类、时间）、术前准备、麻醉方案（加强监测、力求平稳、麻醉深度、呼吸、循环、容量、尿量、内环境、体温、保持代偿、保证灌注、降低氧耗、提高心律失常阈值）手术室外（诊断性检查和介入治疗）：小儿左右心导管检查、球囊扩张或封堵、CT检查、射频消融、PTCA冠脉支架置入术、放置起搏器、埋置除颤器、腹主动脉瘤介入治疗等。麻醉：基础、局麻强化或全麻（监测、液路、麻醉药物，急救药物等）安全、方便、短效第23页/共29页抗凝与止血肝素：抗凝剂。抑制体外循环凝血反应和凝血因子的消耗，可连续使用且无不良反应，体外循环后可鱼精蛋白对抗，目前无替代生物效价肝素1mg相当于125u，故1支12500u=100mg水溶性，静注5~10min起效，半衰期1~2h，肝脏和单核吞噬系统消除，低温基本停止消除。CVP给药，回抽见血给药第24页/共29页体外转机前首剂：400U/kg，ACT>480S；非体外首剂减半，ACT250~500S肝素耐药：首剂ACT不达标，可另外追加肝素或输入新鲜冰冻血浆。肝素耐药影响因素：肝素剂量，血浆，血浆抗凝血酶3功能低下，肝脏疾病，慢性营养不良，左房粘液瘤等监测ACT，转机后3min测ACT，后20min~30min测ACT，据ACT决定肝素用量，在严密监测下可适当减少肝素用量。第25页/共29页止血肝素拮抗：1mg鱼精蛋白可中和100U肝素不同手术中和比例不同监测ACT机血回输：每100ml用3~5mg鱼精蛋白对抗肝素反跳：鱼精蛋白半衰期较肝素短，复合物可再次分离，滞留在组织和内皮细胞的肝素重新释放入血，仍需小量鱼精蛋白拮抗。第26页/共29页体外循环对凝血功能的影响：直接机械损伤，与管道接触对血液系统影响，对血细胞的损伤，血小板损伤，炎症反应，血液稀释，低温，中和不足，鱼精蛋白过量等外科和其他因素：止血不彻底，大量输血输液，DIC，等处理：术前纠正凝血功能，手术技术，自体血和血小板，限制性血液稀释，减少体外损伤因素，肝素充分拮抗，保暖，止血药，控制血压，血制