诊断学肾脏实验室检查

诊断学肾脏实验室检查第1页/共25页肾脏的基本功能：

（1）生成尿液、排泄代谢产物：机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分废物通过肾小球血滤过、肾小管的分泌，随尿液排出体外。

（2）维持体液平衡及体内酸碱平衡：肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。

（3）内分泌功能

①分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素—血管紧张素—醛固酮系统，和激肽—缓激肽—前列腺素系统来调节血压。

②促红细胞生成素，刺激骨髓造血。

③活性VitD3。调节钙磷代谢。

④许多内分泌激素降解场所——如胰岛素、胃肠激素等。当肾功能不全时，这些激素T1/2明显延长，从而引起代谢紊乱。第2页/共25页3肾小球功能检测

肾小球的功能主要是滤过,评估滤过功能最重要的参数是肾小球滤过率(glomerularfiltrationrate,GFR)。单位时间内(分钟)经肾小球滤出的血浆液体量,称为肾小球滤过率。正常成人为80-120ml/min左右。第3页/共25页肌酐是肌酸的代谢产物，血液中肌酐的生成可有内、外源性,在严格控制饮食和肌肉活动相对稳定的情况,血肌酐的生成量和尿的排出量较恒定,其含量的变化主要受内源性肌酐的影响,而且肌酐大部分从肾小球滤过,不被肾小管重吸收,排泌量很少。一、内生肌酐清除率（Ccr）测定【原理】☆肾单位时间内,把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去,称为内生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearancerate,Ccr)。第4页/共25页①病人试验前和试验日连续3天进低蛋白饮食,避免剧烈运动和利尿剂的使用②于试验日晨8时将尿液排净,然后收集记录24小时尿量(次日晨8点尿必须留下),并加入甲苯3～5ml防腐。③试验日次晨取血2～3ml(抗凝),与24小时尿同时送检。测定尿及血中肌酐浓度【标本采集】第5页/共25页【注意事项】1.避免干扰尿肌酐测定的影响因素：尿量小于0.5ml/min，糖尿病酮症酸中毒及服用某些药物如甲基多巴、洋地黄类、头孢类抗生素、维生素C等。2.男性略高于女性；老年人随年龄增长,有自然下降趋势。☆【参考范围】成人80～120ml/min。第6页/共25页

1.判断肾小球功能损害的早期指标

当GFR低到正常值的50%,Ccr测定值可低至50ml/min,但因肾脏有强大的储备能力,血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围,故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。【临床意义】第7页/共25页☆2.评估肾功能损害程度Ccr51～70ml/min为轻度损害50～31ml/min为中度损害30ml/min以下为重度损伤Ccr51～80ml/min为肾衰竭代偿期20～50ml/min为肾衰竭失代偿期10~19ml/min为肾衰竭期

<10ml/min为尿毒症期第8页/共25页☆3.指导临床用药

Ccr在30～40ml/min时通常限制蛋白质摄入；

<30ml/min时噻嗪类利尿剂常无效，要改用速尿、利尿酸钠等袢利尿剂；

<

10ml/min应采取人工透析治疗，此时对袢利尿剂也往往无反应。一般认为，肾功能不全失代偿期，用药应十分谨慎，特别是主要由肾排泄的药物，应根据Ccr的下降程度及时调节药物剂量及用药间隔时间。一些具有明显肾毒性的化学疗法药物要慎用。第9页/共25页4.动态观察肾移植术是否成功如移植物存活，Ccr会逐步回升，否则提示失败。一度上升后又下降，提示发生排异反应。

第10页/共25页11

【原理】血清肌酐(serumcreatinine,Scr)由外源性和内生性两类组成。血中的肌酐主要由肾小球滤过排出体外,肾小管基本不重吸收且排泌量也较少,在外源性肌酐摄入量稳定的情况下,血中的浓度取决于肾小球滤过能力,当肾实质损害,血中肌酐浓度就会急剧上升,故测定血中肌酐浓度可作为GFR受损的指标。敏感性较BUN好,是反映肾实质损害的中晚期指标。二、血清肌酐测定第11页/共25页【参考范围】全血肌酐：88.4～176.8μmol/L血清或血浆肌酐：男性：53～106μmol/L女性：44～97μmol/L。第12页/共25页1.见于各种原因引起的肾实质损害:①急性肾衰竭,血肌酐明显的进行性的升高为器质性损害的指标,可伴少尿或无少尿;②慢性肾衰竭:血肌酐升高程度与病变严重性一致,☆肾衰竭代偿期,血肌酐<178μmol/L;失代偿期,血肌酐>178μmol/L;肾衰竭期,血肌酐明显升高>445μmol/L。

【临床意义】增高：第13页/共25页2.鉴别肾前性和肾实质性少尿☆①器质性肾衰竭血肌酐常超过200μmol/L;②肾前性少尿如心力衰竭、脱水、肝肾综合征、肾病综合征等所致的有效血容量下降,使肾血流量减少,血肌酐浓度上升多不超过200μmol/L。☆3.BUN/Cr(单位为mg/dl)的意义①器质性肾衰竭,BUN与Cr同时增高,因此BUN/Cr≤10:1;②肾前性少尿、肾外因素所致的氮质症,BUN可较快上升,但血Cr不相应上升,此时BUN/Cr常>10:1。第14页/共25页见于进行性肌肉萎缩、白血病、贫血、肝功能障碍等。【临床意义】减低：第15页/共25页【原理】当肾实质受损害时,肾小球滤过率降低,致使血中尿素氮不能从尿中排出故在血中浓度增加,目前临床上多测定血尿素氮,粗略观察肾小球的滤过功能。☆【参考范围】成人1.8-6.8mmol/L三、血清尿素氮测定第16页/共25页1.肾小球滤过功能降低①各种原发性肾小球肾炎、严重肾孟肾炎、间质性肾炎、肾结核、肾肿瘤等所致的慢性肾衰竭。②急性肾衰竭肾功能轻度受损时,尿素氮可无变化,但GFR降至50%以下,BUN才见升高。因此血BUN测定不能作为早期肾功能指标。是反映肾实质损害的中晚期指标。尿毒症其增高的程度一般与病情严重性一致:☆

肾衰竭代偿期GFR下降至50ml/min,

血BUN<9mmol/L;

肾衰竭失代偿期,

血BUN>9mmol/L；

肾衰竭期,

血BUN>20mmol/L。【临床意义】第17页/共25页

☆2.肾前、肾后性疾病：

如严重脱水、大量腹水、心衰、肝肾综合征、尿路梗阻等所致的肾血流量减少、少尿均可使血尿素氮升高。此时BUN升高,但肌酐升高不明显,BUN/Cr(mg/dl)>10:1,称为肾前性氮质血症。经扩容尿量多能增加,BUN可自行下降。

第18页/共25页肾衰竭代偿期肾衰竭失代偿期肾衰竭期CcrScrBUN51～80<178<950～20>178>910~19>445>20Ccr、血β2-M:反映GFR损害早期诊断指标BUN、Scr:反映GFR损害晚期诊断指标第19页/共25页尿酸（uricacidUA）：为核酸中嘌呤代谢的最终产物，来自体内(约占80%)或食物中嘌呤(约占20%)的分解代谢。嘌呤核苷和嘌呤经过水解、脱氨和氧化作用生成尿酸,血清尿酸一部分与清蛋白结合,其余部分以游离形式存在。四、血尿酸测定【原理】肝脏中生成，由肾小球滤过，肾小管90%重吸收。反应肾小球滤过和肾小管重吸收功能。

血尿酸过多见于:①尿酸代谢酶缺陷；②肾小管转运障碍;③富含嘌呤的食物摄入过多。第20页/共25页21【参考范围】正常男性150-416umol/L正常女性89～357umol/L第21页/共25页血中尿酸增高见于:1.原发性高尿酸血症主要见于原发性痛风,由先天性酶缺乏或功能失调引起。（40-80%有遗传性家族史）

2.继发性高尿酸血症①慢性肾脏疾病及肾衰竭:在GFR正常时即可出现,肾功能不全失代偿期,血尿酸随血肌酐的升高而升高,两者呈正相关；尿毒症期肌酐清除率<15ml/min时,血尿酸升高不如血肌酐升高明显,此时尿酸升高程度与肾功能损害程度不平行。【临床意义】第22页/共25页23②白血病和肿瘤:细胞分裂旺盛,核酸分解加强,内源性尿酸增加,血尿酸增高;③应用噻嗪类利尿剂等药后,可抑制肾小管排泌尿酸,血尿酸增高;④长期禁食和糖尿病,血酮体升高,竞争抑制近端小管尿酸的排泄,血尿酸增高第23页/共25页1、慢性肾炎患者检测结果：Ccr为39mL/min.Cr为210μmol/L.BUN为10mmol/L，肾功能状态为（）A.肾功能正常B.肾功能衰竭代偿期C.肾功能衰竭失代偿期D.尿毒症前期E.尿毒症期2、能较早反映肾小球滤过功能的是（）A.内生肌酐清除率B.血尿素氮C