右心衰竭的诊断与治疗

右心衰竭的诊断与治疗右心衰竭的诊断与治疗第1页

1616年哈维首次描述右心室功效“…在于向肺输送血液…”因为只向单一脏器（肺）供血，过去右心室被认为是“旁观者”、心血管系统疾病“受害者”，对右心室研究一直滞后于左心VoelkelNF.Circulation.

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114(17):1883-91被低估右心室“旁观者”

“受害者”右心衰竭的诊断与治疗第2页

上世纪50-70年代，心外科医师在评定手术治疗右室发育不良时开始意识到右心功效主要性。伴随对右室梗死、肺动脉高压等疾病认识加深，右室功效临床价值越来越取得关注年美国国立心肺和血液研究所将右室作为心血管领域主要研究方向VoelkelNF.Circulation.

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114(17):1883-91HaddadF.Circulation,117:1436-1448被低估右心室右心衰竭的诊断与治疗第3页Circulation.;121:252-258RVEF＜20%RVEF＞40%全因死亡率47%27%心衰住院率55%33%BEST亚组分析(随访例LVEF<35%患者24月)右心衰竭是独立心衰预后原因β受体阻滞剂存活评定试验（BEST）亚组分析右心衰竭的诊断与治疗第4页右心室解剖、功效特点室壁薄重量轻缺血耐受性较强；容积大EF小抗容量负荷能力强；抗压力负荷能力弱HaddadF.AnesthAnalg;108:407-421右心衰竭的诊断与治疗第5页特点右室左室结构流入道、有肌小梁心尖、漏斗部流入道、无漏斗部形状横断面：新月形椭圆形舒张末期容积较大(49~101ml/m2)较小(44~89ml/m2)重量（g/m2）＜35，≈1/6LV＜130（男）＜100（女）厚度(mm)2~57~11射血分数较小(40~68%)＞45%较大(57-74%)＞50%心室弹回率(mmHg/ml)1.30±0.845.48±1.23心室顺应性比LV高5.0±0.52×10-2缺血耐受性较强较弱疾病适应性更能耐受容量过分负荷更能耐受压力过分负荷右、左心室特点比较注：心室弹回率反应心室收缩性HaddadF.AnesthAnalg;108:407-421右心衰竭的诊断与治疗第6页对后负荷增加敏感：中度肺动脉高压常造成右室扩张；肺动脉压急剧增加＞40mmHg即可发生急性右心衰竭。对前负荷增加反应差：前负荷增加只能使右室每搏量少许增加“容量心”AmJRespirCritCareMed.1994;150:833–852.右、左心室特点比较右心衰竭的诊断与治疗第7页右心衰定义与临床表现

任何结构性或功效性心血管疾病造成右室充盈或射血功效损害复杂临床综合征HaddadF.Circulation,117:1717-1731体液潴留：外周性水肿、腹水、全身性水肿心脏收缩贮备下降或心输出量降低：运动耐量降低、乏力房性或室性心律失常临床表现定义

右心衰竭的诊断与治疗第8页右心衰竭机制与病因压力负荷过重左心衰竭（最常见）肺栓塞（常见）其它原因引发肺动脉高压右室流出道梗阻周围肺动脉狭窄双腔右心室容量负荷过重三尖瓣返流肺动脉瓣返流房\室间隔缺损肺静脉异常引流乏氏窦瘤破入右房冠状动脉漏入右房或右室类癌综合征风湿性心脏瓣膜炎

右心衰竭的诊断与治疗第9页缺血与梗死右室梗死冠心病右心功效不全或右室压力负荷过重造成缺血

流入受限心肌病变心肌病与心力衰竭致心律失常型右室心肌病脓毒症

心包病变缩窄性心包炎

三尖瓣狭窄上腔静脉狭窄

流出受限Ebstein畸形法四大动脉转位右室双出口合并三尖瓣闭锁

右心衰竭机制与病因右心衰竭的诊断与治疗第10页慢性肺动脉压力升高不足以解释右室衰竭纤维组织定量分析毛细血管定量分析ChronicPulmonaryArteryPressureElevationIsInsufficienttoExplainRightHeartFailure

Circulation.;120:1951-1960右心衰竭的诊断与治疗第11页轻-中度高血压患者右室向心性重构MRI提醒轻-中度高血压患者右室重量指数、室壁厚度、重构指数均大于正常对照，右室呈向心性重构、舒张功效受损，与高血压左室改变平行

TodiereG.Heart..97:1257-1261右心衰竭的诊断与治疗第12页右心衰时心室间相互作用扩张右心室推进室间隔、将左室压缩成“D”形。急性右室扩张可造成心包受限。左室因为舒张不全、前负荷降低、弹性降低，造成心输出量降低血压D右心衰竭的诊断与治疗第13页核素心室造影核素心室造影测定右室射血分数是当前公认与X线心室造影最靠近无创方法。多数学者都以核素心室造影作为金标准来评价各种右室收缩功效检验方法准确性心脏MRI诊疗与功效评价MRI含有没有创性、心肌与血液间良好对比和三维立体成像等特点,能准确测定右心室容积和射血分数，Box等采取MRI测定RVEF并与核素心室造影结果相比，证实二者相关性好

BoxLM.JACC199219:1508-1515右心衰竭的诊断与治疗第14页三尖瓣环收缩期位移（TAPSE)M型超声取得三尖瓣运动曲线，测量从舒张末到收缩末三尖瓣位移。正常值≥15mm；与放射性核素测得右室射血分数含有相关性

急性心肌梗死：

TAPSE＜15mm，死亡率＞40%TAPSE≥20mm，死亡率＜5%

SamadBA.JACC,90:778-781诊疗与功效评价右心衰竭的诊断与治疗第15页右心衰竭治疗

控制体液潴留、限钠盐（2g/日）、监测体重分级活动：对右心功效不全合并肺高压有益，中等强度运动可显著提升慢性中重度脉高压患者运动能力和生活质量识别造成临床症状加重原因：用药依从性差、无限制饮食、非甾体类抗炎药、非二氢吡啶类钙拮抗剂、抗心律失常药品、高动力循环状态、低氧、高碳酸血症、心律失常、心肌缺血、OSAS、高海拔等一、普通治疗右心衰竭的诊断与治疗第16页二、治疗原发病-最主要步骤

肺动脉高压（原发性）内皮素受体拮抗（I-A推荐，年WHO-FC）5,磷酸二酯酶抑制剂(西地那非或他达那非)I-A/B推荐，年WHO-FC前列腺素类（I或IIa类推荐，年WHO-FC）钙拮抗剂（I-C类推荐，仅用于急性肺血管反应阳性患者）阳性定义：给药后平均肺动脉压下降>10mmHg、并至平均肺动脉压绝对值≤40mmHg，提醒心输出量增加或不变）三药联用可显著改进运动耐量急性失代偿肺动脉高压患者吸入NO、静脉或吸入依前列醇、伊洛前列素及正性肌力药品右心衰竭的诊断与治疗第17页肺动脉高压-（继发性）肺实质病变和（或）低氧血症所致肺高压患者通常不能从肺血管扩张剂治疗中获益，能够采取氧疗、辅助通气及原发病治疗伴血液动力学不稳定时可考虑溶栓与血栓切除术、慢性栓塞性肺动脉高压患者行动脉内膜剥除术或许能挽救生命

二、治疗原发病-最主要步骤

右心衰竭的诊断与治疗第18页RVMI-右室心肌梗死RVMI合并下壁心梗时近期死亡率较高，应尽快行再灌注治疗，因溶栓成功率相对较低，提议介入治疗。主动扩容也是有用办法。慎用扩血管药品和利尿剂瓣膜病与先心病外科手术与介入治疗二、治疗原发病-最主要步骤

右心衰竭的诊断与治疗第19页三、优化右室前负荷

容量负荷过重右心衰常获益于渐进式利尿

急性肺栓塞和RVMI：中心静脉压＜12-15mmHg应快速扩容（扩容500ml后如血液动力学无显著改进，不宜继续扩容。扩容治疗效果个体差异很大，许多研究表明并未改进血液动力学给危重病人输注浓缩红细胞须有明确指针，不然将增加死亡率中心静脉压和右室舒张末期容积：有时不能反应前负荷水平PiazzaG.Chest128:31836-1852HaddadF.Circulation,117:1717-1731右心衰竭的诊断与治疗第20页四、优化右室后负荷

降低后负荷（肺动脉压）可显著提升右心衰患者运动耐量和右心室功效。

吸入NO对RVMI合并心源性休克者可能有益。

＜10%患者对CCB有效InglessisI.JACC.;44:793–798右心衰竭的诊断与治疗第21页五、增强心肌收缩力

急性血液动力学紊乱右心衰可能需要正性肌力药品

多巴酚丁胺：最常见。用于RVMI，可增加心脏指数、心搏量、维持前负荷。2～5μg/（kg·min）。用于PAH可增加心输出量，降低肺血管阻力。联合吸入NO可使PAH患者获益。多巴胺：可用于严重低血压患者米力农：用于多巴胺造成心律失常患者地高辛：PAH患者短期使用地高辛可使心输出量增加10%右心衰竭的诊断与治疗第22页六、抗凝

心内血栓确诊栓塞性事件（肺栓塞或反常栓塞）或既往有栓塞事件而无可逆原因肺动脉高压（特发性肺动脉高压）

硬皮病和先心病相关肺高压是否应用需教授决定

阵发性或连续性房扑、房颤机械性三尖瓣或肺动脉瓣右心衰竭的诊断与治疗第23页七、神经内分泌调整

全心衰时ACEI可增加RVEF、降低右室舒张末期容积和压力，单纯右心衰时，ACEI/ARB未证实获益，不提议使用β受体阻滞剂效果不明，小样本研究表明卡维地洛和比索洛尔可改进右室收缩功效，但也有研究提醒门脉性肺动脉高压时β受体阻滞剂使病情恶化重组BNP作用不明右心衰竭的诊断与治疗第24页八、维持窦律

房颤和高度AVB可加重血液动力学紊乱，应行复律和起搏治疗九、预防猝死

QRS≥180ms对预测法四发生连续性室速/猝死敏感性强，但特异性较差。ICD适合用于AVRD、高危原因（心脏骤停幸存、连续性VT、个别可诱发VT患者）消融适合用于单性性室速右心衰竭的诊断与治疗第25页十、氧疗与辅助通气

适合用于静息或运动时有低氧血症患者伴右向左分流低氧血症患者获益有限辅助通气时应防止内源性呼气末正压、吸气末压≥30mmHg、高碳酸血症、酸中毒以及肺泡缺氧十一、房间隔造瘘术

姑息性治疗右房压>20mmHg、肺血管阻力>30-55Wood单位/m2（1年生存率预计<40%患者不推荐）右心衰竭的诊断与治疗第26页十二、移植

PAH患者肺移植1年生存率达65-75%复杂先心病合并PH应考虑心肺移植顽固性右心衰合并顽固性左心衰、ARVD合并难治性心律失常可考虑心脏移植十三、右室辅助装置

慢性右心衰终末期、急性右心衰药品治疗无效，可提供短期支持以缓解或等候手术治疗右心衰竭的诊断与治疗第27页28谢谢！右心衰竭的诊断与治疗第28页急性右心衰竭治疗策略HaddadF.Circulation,117:1717-1731右心衰竭的诊断与治疗第29页临床分期(与左心衰类似）右心衰竭的诊断与治疗第30页有造成右心衰竭高危原因、无心脏结构改变和心衰症状

如：早期肺动脉高压左侧心脏病或瓣膜性心脏病心肌病或ARVD家族史心脏毒性药品或毒品应用史动脉粥样硬化疾病

对应于左心衰分期“前心衰阶段”右心衰竭的诊断与治疗第31页

干预潜在危险原因或疾病亲密检测右室功效家族遗传病基因筛查戒酒戒违禁药品规律锻炼

右心衰竭的诊断与治疗第32页有心脏结构改变或右心功效不全无右心衰症状如：肺动脉高压先心病左心衰竭或瓣膜病心肌病或ARVD

无症状瓣膜病（三尖瓣、肺动脉瓣）

RVMI病史

对应于左心衰分期“前临床心衰阶段”(pre-clinicalheartfailure)

右心衰竭的诊断与治疗第33页

A期全部办法

适当选取ACEI/ARB、β受体阻滞剂华发林：右心血栓、房扑/房颤、慢性栓塞性肺动脉高压、肺动脉高压先心病、瓣膜病、肺动脉高压选择适当