常见临床危象的急救与护理VIP

常见临床危象的急救与护理常见临床危象的急救与护理第1页危象在某一疾病过程中所出现危急生命征象基础疾病受到一些原因刺激而急剧加重对主要脏器功效尤其是脑功效带来严重冲击，给生命活动造成严重威胁常见临床危象的急救与护理第2页常见临床危象超高热危象

高血压危象

糖尿病危象甲亢危象重症肌无力危象嗜铬细胞瘤危象

......

常见临床危象的急救与护理第3页超高热危象腋下温度超出4l℃为超高热超高热危象指高热同时伴有抽搐、昏迷、休克、出血等，是临床常见危急重症之一。常见临床危象的急救与护理第4页病

因

感染性发烧:各种病毒、细菌、真菌、寄生虫、支原体、螺旋体、立克次体等病原体引发全身各系统器官感染。

非感染性发烧:变态反应如血清病、输液反应、药品热及一些恶性肿瘤等，体温调整中枢功效异常：常见于中暑、药品中毒、颅脑外伤、脑出血、甲亢。常见临床危象的急救与护理第5页病情评定

发烧特点：发病前有没有寒战、季节、热型、发烧伴随症状早期发觉：凡遇高热病人出现寒战、脉搏快、呼吸急促、烦躁、抽搐、休克、昏迷等，应警觉超高热危象发生。病因判断：详细了解病史、全方面体格检验以及必要试验室检验，找出原发病因常见临床危象的急救与护理第6页抢救和护理一.降温快速而有效将体温降

至38.5℃是治疗超高热危象关键。

物理降温

药品降温

冬眠降温常见临床危象的急救与护理第7页物理降温首选，简单安全，疗效较快遵照热者冷降，冷者温降标准。对高热、烦躁、四肢末梢灼热者：冷敷、冰敷、冰水擦浴对寒战、四肢末梢厥冷者：30～50%、27～37℃温酒精拭浴或32～35℃温水擦浴常见临床危象的急救与护理第8页物理降温

注意事项：不宜在短时间内将体温降得过低，以防虚脱伴皮肤感染或出血倾向者不宜皮肤擦浴注意补充液体，维持水电解质平衡

常见临床危象的急救与护理第9页降温毯采取计算机自动控制，经过调整毯面内循环水温高低，而调整毯面温度，从而控制病人体温。优点：病人体温和降温速度可控，降温面积大、速度快、效果好，节约护理时间。缺点：易发生压疮冻伤常见临床危象的急救与护理第10页药品降温可预防肌肉震颤，降低机体分解代谢，从而降低机体产热，扩张周围血管，以利于散热。应慎重使用。常见药品有吲哚美辛(消炎痛)、氨基比林、地塞米松等。药品降温后30分钟复测体温并统计，体温不宜骤降至37℃以下，以防虚脱。常见临床危象的急救与护理第11页冬眠降温冬眠Ⅰ号：杜冷丁+非那根+冬眠灵将病人置于平静病房，专员护理要亲密注意T、P、R、BP改变；每隔30分钟评定一次病人神志、瞳孔、对光反射、肢体运动和各种反射，以了解冬眠深度；体温应以测量肛温为观察指标病人血压下降过快、呼吸低于12次/分，提醒冬眠过分，应马上减慢冬眠药品速度或停用收缩压降至90mmHg以下时，应加用升压药或采取其它升压办法病人有寒战或烦躁不安，提醒冬眠药品剂量不足体温降至38℃时应停用冬眠药。常见临床危象的急救与护理第12页抢救和护理二.主动寻找病因,针对病因采取有效办法对因处理：细菌感染—合理应用抗生素

输液反应—停顿输液

甲亢危象—抗甲状腺药诊疗性治疗：用药有指征，停药有依据原因不明发烧：加强观察检验，支持疗法暂时不能确诊者，可考虑试验性治疗，但不可随便应用糖皮激素来到达降温目标，以免贻误病情。常见临床危象的急救与护理第13页抢救和护理三.严密观察病情

注意病人神志、体温、脉搏、呼吸、血压、末梢循环等生命体征改变，尤其应注意体温改变注意病人伴随症状改变，如面色、神志、寒战、大汗等统计出入量，尤其是大汗病人，要留心尿量、尿色常见临床危象的急救与护理第14页抢救和护理四.普通护理饮食护理给予充分水分、清淡、营养、富含维生素易消化饮食。皮肤护理：降温过程中大汗病人应及时更换衣服、被褥，保持皮肤清洁、舒适。卧床病人，要定时翻身，预防压疮口腔护理：每日1～2次安全护理：烦躁、惊厥病人，依据医嘱使用镇静剂，同时使用保护具、约束具，预防坠床或自伤。加强基础护理，病室保持平静、通风、温湿度适宜；呼吸困难者可给氧气吸入，必要时可气管切开，机械通气。做好心理护理和健康教育

常见临床危象的急救与护理第15页高血压危象

原发性和继发性高血压，在疾病发展过程中或一些诱因作用下，血压在短时间内急剧增高，伴有或不伴有心、脑、肾等主要脏器损害一个特殊临床综合征。常见临床危象的急救与护理第16页美国JNC7和中国高血压防治指南高血压次急症hypertensiveurgencies高血压急症hypertensiveemergencies高血压危象常见临床危象的急救与护理第17页高血压次急症是血压严重升高（BP>180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功效不全表现。需马上进行降压治疗以阻止靶器官深入损害，常需要静脉用药也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药高血压急症常见临床危象的急救与护理第18页高血压急症主要包含：高血压脑病颅内出血急性心肌梗死急性左室衰竭伴肺水肿不稳定性心绞痛主动脉夹层动脉瘤常见临床危象的急救与护理第19页病情评定病史搜集：详细问询病史以确定病人是否存在高血压基础性疾病和诱发原因。常见临床危象的急救与护理第20页诱因：严寒刺激、精神创伤、过分担心疲劳、应用拟交感神经药后、突然停服一些降压药、内分泌失调等常见临床危象的急救与护理第21页病情评定临床表现

靶器官急性损害交感神经强烈兴奋血压突然大幅升高>180/120mmHg常见临床危象的急救与护理第22页临床表现

发烧、出汗、心率加紧、皮肤肤潮红、口干、尿频频排尿困难及手足颤动等

交感神经兴奋常见临床危象的急救与护理第23页临床表现靶器官急性损害视力含糊、丧失、眼底检验可见视网膜火焰状出血、渗出，视乳头水肿胸闷、心绞痛、心悸、气促、咳嗽甚至咳泡沫痰尿频、尿少、血浆肌酐和尿素氮增高一过性感觉障碍、偏瘫、失语、严重者烦躁不安或嗜睡、抽搐、昏迷头痛、恶心、呕吐、抽搐、昏迷常见临床危象的急救与护理第24页抢救和护理一.严密观察病情

监测血压，脉搏，呼吸，神志及心、肾功效改变，观察瞳大小及两侧是否对称。常见临床危象的急救与护理第25页抢救和护理二.快速降压高血压危象最正确治疗是既能使血压快速降至安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害，又不能使血压下降过快或过分，不然会引发局部或全身灌注不足。常见临床危象的急救与护理第26页降压对靶器官作用

对脑作用：血压适当下降，脑血管扩张，脑血流与代谢得以正常维持。血压过渡下降，脑血流量急剧下降，产生脑缺血，临床上易出现显著头晕甚至晕厥

对心脏影响：有利于心肌血供，使顽固心绞痛缓解；降低心脏前负荷，改进心脏功效

对肾脏作用：舒张压在120mmHg以上，肾脏会发生进行性损害；血压下降过快，肾小球滤过率及肾血流降低，应维持尿量在1L/d以上常见临床危象的急救与护理第27页抢救和护理降压幅度：依据病人详细情况在数分钟至数小时内使MAP降低20％～25％。舒张压降至100～110mmHg，收缩压降至160mmHg或MAP120mmHg左右。有主要脏器缺血症状与体征，血压降低幅度应更小些，甚至暂停降压，同时尽快纠正脏器缺血。并发急性左心衰竭、急性心肌缺血(如心肌梗死)、急性主动脉夹层血肿等，血压应降至正常。常见临床危象的急救与护理第28页抢救和护理降压药选择1.硝普钠对动、静脉有直接扩张作用，其特点是起效快、作用强、连续时间短，降低前后负荷和改进左心功效。适合用于高血压脑病、主动脉夹层动脉瘤和恶性高血压，高血压危象合并左心衰竭尤为适宜注意：监测Bp，防过分降压，Bp150-160/90-100mmHg为宜；大剂量长时间(>48h)应用可产生过量硫氰酸盐物质致精神错乱等中毒症状；见光分解，影响疗效常见临床危象的急救与护理第29页抢救和护理2.硝酸甘油静滴发挥作用快，小剂量时以降低心脏前负荷为主，当剂量增大同时降低后负荷，该药有扩张冠状动脉作用对高血压合并冠心病心绞痛或心功效不全时尤为适宜普通剂量为5-10mg加入5-10%葡萄糖250-500ml溶液中以30-50ug/分钟速度静脉滴注，血流动力学监测较硝普钠简单。少数患者感头部胀痛、体位性低血压，禁用于心肌梗死早期有严重低血压及心动过速时、严重贫血、青光眼、颅内压增高常见临床危象的急救与护理第30页抢救和护理3.酚妥拉明本药为α受体阻滞剂，最适合用于儿茶酚胺增高高血压危象者，尤其是嗜铬细胞瘤患者。5-10mg加入10％葡萄糖溶液20ml内迟缓静脉注射，1-2分钟即产生降压效果。可引发心动过速，对伴冠心病者慎用。常见临床危象的急救与护理第31页抢救和护理三.普通护理绝对卧床休息，将床头抬高30°。吸氧。做好心理护理和生活护理，防止诱发原因。常见临床危象的急救与护理第32页抢救和护理四.对症治疗和护理：

高血压脑病：用脱水剂或快作用利尿剂，以减轻脑水肿。

躁动、抽搐：给地西泮、巴比妥钠等肌内注射，或给水合氯醛保留灌肠。

合并左心衰竭时：给予强心、利尿及扩血管治疗。

合并氮质血症者：行血液透析治疗。常见临床危象的急救与护理第33页抢救和护理五.病因治疗：血压降低、病情稳定后，依据病情深入检验，确定引发高血压危象病因，再采取针对性病因治疗，预防高血压危象复发。常见临床危象的急救与护理第34页糖尿病危象高血糖危象低血糖危象常见临床危象的急救与护理第35页高血糖危象又称糖尿病昏迷基础病理生理——胰岛素分泌不足

至糖代谢紊乱特征性病理改变——高血糖

高酮血症

代谢性酸中毒发展到严重时为酮症酸中毒昏迷

高渗性非酮症昏迷常见临床危象的急救与护理第36页糖尿病酮症酸中毒

(Diabeticketoacidosis,DKA)

糖尿病严重并发症因为胰岛素缺乏或胰岛素抵抗，升血糖激素（胰高血糖素、儿茶酚胺、皮质激素）升高，引发糖和脂肪代谢紊乱。主要特征为严重脱水，高血糖，高酮血症，酮尿，水电解质紊乱和代谢性酸中毒。多发生于Ⅰ型糖尿病。常见临床危象的急救与护理第37页DKA诱因感染：呼吸道，胃肠道，泌尿道感染最常见停用胰岛素等降糖药品应激：创伤，手术，妊娠，分娩，情绪激动，急性心脑血管病等暴饮暴食，使血糖升高胃肠道疾病，猛烈呕吐、腹泻、高热等造成脱水内分泌疾病：皮质醇增多症，垂体瘤等升血糖激素增加。常见临床危象的急救与护理第38页DKA发病机制高血糖

渗透性利尿

水电解质丢失

周围循环衰竭高血糖

肾小管对水钠重吸收

肾功效障碍；高血糖

血浆渗透压升高

细胞脱水酸中毒；胰岛素缺乏

糖代谢障碍

血糖

脂肪分解

酮体

酮症酸中毒

细胞内蛋白质分解加剧酸中毒；中枢神经系统功效障碍。

常见临床危象的急救与护理第39页DKA病情评定（一）临床症状1、神经系统：头痛、头晕、精神萎靡，渐出现嗜睡、烦躁，昏迷；2、糖尿病症状加重：烦渴，尿量多，疲惫乏力；3、消化系统：食欲不振，恶心，呕吐；4、呼吸系统：呼吸快而深大（Kussmaul库斯毛呼吸），PH低于7.0时，呼吸中枢麻痹和肌无力，呼吸渐浅而迟缓，呼出气体中可能有丙酮味（烂苹果味）；5、猛烈腹痛、腹肌担心，偶有反跳痛，易误诊为急腹症；常为就诊首发症状。常见临床危象的急救与护理第40页DKA病情评定（二）体征轻症：皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加紧；重症出现循环衰竭，心率加紧、四肢湿冷、血压下降、甚至休克；脑细胞脱水出现意识障碍，甚至昏迷，各种反射迟钝或消失；酸中毒出现快而深大Kussmaul呼吸，可闻到烂苹果味，晚期PH值<7.0时呼吸浅慢。常见临床危象的急救与护理第41页DKA病情评定（三）试验室检验

尿：尿糖++++，尿酮体阳性，蛋白尿及管型；

血糖：中重度>16.7-33.3mmol/L，有时高达55.5mmol/L，伴有血浆高渗或肾功效障碍；

酮体：血酮体>4.8mmol/L，少数使用胰岛素治疗患者血糖正常，但尿酮和血酮升高，为正常血糖性酮症酸中毒；

PH6.9-7.2；HCO3-<16mmol/L；

肾功效：血肌酐、尿素氮升高，血钾可降低。常见临床危象的急救与护理第42页抢救和护理DKA

抢救标准1、提升循环血容量和组织灌注2、控制血糖和血浆渗透压3、平稳去除血清和尿中酮体4、纠正水电解质紊乱5、治疗发病诱因常见临床危象的急救与护理第43页抢救和护理DKA（一）严密观察病情改变：注意观察生命体征改变，低血钾时应加做心电图及时采集血尿标本送检，监测酮体、糖、电解质及血气改变；准确统计二十四小时出入量，尤其是每小时尿量大量补液需监测肺水肿发生情况。常见临床危象的急救与护理第44页抢救和护理DKA

（二）补液：是抢救DKA首要，极其关键办法，纠正末梢循环灌注不足；纠正酸中毒；补液量按患者体重10%估算，先快后慢，适时补钾。常见临床危象的急救与护理第45页抢救和护理DKA（二）补液：①补液总量脱水严重者普通按其原体重10%预计，第一个24h补液总量可控制在4000～5000ml,对于严重失水者可达6000～8000ml。②补液速度在治疗初2～3h，输液速度可略快，补液量在1000ml/h左右，随即补液速度应依据病人血压、心率，每小时尿量或中心静脉压来调整。③补液种类治疗早期可用生理盐水或复方氯化钠溶液；血糖下降至13.9mmol/L

（250mg/dl)左右时可用5%葡萄糖或葡萄糖盐溶液。④注意事项治疗过程中必须防止血糖下降过快、过低，以免发生脑水肿。对老年、心血管疾患者应注意输液不宜过多、过快，以免发生肺水肿。常见临床危象的急救与护理第46页抢救和护理DKA（三）胰岛素应用小剂量胰岛素0.1U/Kg.h，单独建立静脉通道，将胰岛素加入生理盐水以4-6U/h连续静脉滴注血糖降至13.9mmol/L，将生理盐水改为5%GS或GNS，按葡萄糖与胰岛素之比为3-4：1继续静脉滴注小剂量胰岛素治疗前，可加用10-20U负荷剂量如治疗后2小时血糖无显著下降，提醒酸中毒引发胰岛素抵抗，需将胰岛素剂量加倍。常见临床危象的急救与护理第47页抢救和护理DKA（四）纠正电解质及酸碱平衡轻症患者补液及胰岛素治疗后，酸中毒可逐步得到纠正，无须补碱严重酸中毒可降低胰岛素敏感性，使外周血管扩张，抑制心肌收缩力，造成低体温或低血压，并抑制呼吸中枢和中枢神经系统及诱发心律失常CO2CP<8.92mmol/L，PH<7.1，应给予适量NaHCO3溶液静脉输入。常见临床危象的急救与护理第48页抢救和护理DKA（四）纠正电解质及酸碱平衡适当补钾治疗前血钾低于正常，前2～4h每小时补钾约13～20mmol/L。治疗前血钾正常，每小时尿量在40ml以上，可在输液和胰岛素治疗同时开始补钾每小时尿量少于30ml，暂缓补钾。治疗前血钾高于正常，暂不应补钾，补液500-1000ml后再补钾。可口服或鼻饲10%枸橼酸钾或氯化钾;严重低钾常发生在补液后6-12小时，可诱发心律失常。常见临床危象的急救与护理第49页抢救和护理DKA（五）诱因和并发症防治治疗各种感染；预防和治疗休克、心律失常、心功效不全、肾功效不全、DIC等；预防脑水肿：一旦出现，应尽早给予脱水药，并纠正低氧血症；预防心肌梗死、静脉血栓形成：预防性应用肝素；加强皮肤护理，预防压疮和继发感染。常见临床危象的急救与护理第50页高渗性非酮症昏迷

HyperosmolarNonketotiDiabeticComa，HNDC简称高渗性昏迷,是糖尿病急性代谢紊乱另一临床类型，特点是高血糖引发血浆高渗性脱水和进行性意识障碍临床综合征临床特征为严重高血糖、高血钠、脱水、血浆渗透压升高而无显著酮症酸中毒表现，患者常有不一样程度意识障碍或昏迷。约2/3患者于发病前无糖尿病史，或仅有轻度症状。多见于老年人常见临床危象的急救与护理第51页H

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C

诱因1.引发血糖增高原因：①各种感染合并症和应激原因②各种能引发血糖增高药品③糖摄入过多④合并影响糖代谢内分泌疾病2.引发失水脱水原因：①使用利尿药②水入量不足③透析治疗④大面积烧伤病人3.肾功效不全常见临床危象的急救与护理第52页H

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C病情评定症状和体征起病时病人常先有多尿、多饮，多食可不显著，失水逐步加重，随即出现神经精神症状，表现为嗜睡、幻觉、冷淡、迟钝，最终陷入昏迷。常见临床危象的急救与护理第53页H

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C病情评定试验室检验血糖>33.3mmol/L-66.6mmol/L，尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性血浆渗透压>330-460mmol/L，血钠>155mmol/L；血常规：血红蛋白增高，白细胞>10x109/L血肌酐和尿素氮多增高常见临床危象的急救与护理第54页H

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C

判别诊疗

高渗性昏迷

轻度酮症

酸中毒中度酮症

酸中毒重度酮症

酸中毒血糖>33.3>13.9>13.9>13.9血PH>7.307.25-7.307.00-7.24<7CO2结协力>1515-1810-15<10尿酮阴性/弱阳性阳性阳性阳性血酮阴性/弱阳性阳性阳性阳性血浆渗透压>320