呕血便血意识障碍

呕血便血意识障碍1第1页，共57页，2023年，2月20日，星期一呕血呕血概念？呕血病因？呕血临床表现？伴随症状及问诊要点（自学）2第2页，共57页，2023年，2月20日，星期一一呕血概念上消化道疾病（指屈氏韧带以上的消化器官，包括食管，胃，十二指肠，肝，胆胰疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液从口腔呕出。3第3页，共57页，2023年，2月20日，星期一二呕血病因1.消化系统疾病2.上消化道邻近器官或组织的疾病3.全身性疾病4第4页，共57页，2023年，2月20日，星期一消化系统疾病食管疾病胃及十二指肠疾病门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血5第5页，共57页，2023年，2月20日，星期一⒈食管炎

⒉食管憩室炎

⒊食管消化性溃疡

⒋食管癌

⒌食管异物

⒍食管贲门粘膜撕裂伤出血6第6页，共57页，2023年，2月20日，星期一胃十二指肠疾病1、胃、十二指肠溃疡

2、急性糜烂性出血性胃炎

3、胃癌

4、胃粘膜脱垂症

5、十二指肠憩室

7第7页，共57页，2023年，2月20日，星期一消化性溃疡8第8页，共57页，2023年，2月20日，星期一门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病出血9第9页，共57页，2023年，2月20日，星期一二呕血病因1.消化系统疾病2.上消化道邻近器官或组织的疾病3.全身性疾病10第10页，共57页，2023年，2月20日，星期一上消化道邻近器官或组织的疾病肝胆疾病：胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌及壶腹癌出血均可引起大量血液流入十二指肠导致呕血胰腺疾病：急慢性胰腺炎、胰腺癌合并脓肿破溃其他：主动脉瘤破入食管、胃或十二指肠、纵隔肿瘤破入食道等11第11页，共57页，2023年，2月20日，星期一二呕血病因1.消化系统疾病2.上消化道邻近器官或组织的疾病3.全身性疾病12第12页，共57页，2023年，2月20日，星期一全身性疾病血液疾病：血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、白血病、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍(如应用抗凝药过量)等。感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病、登革热、暴发型肝炎、败血症等。结缔组织病：系统性红斑狼疮、皮肌炎、结节性多动脉炎累及上消化道。其他：尿毒症、肺源性心脏病、呼吸功能衰竭等。

13第13页，共57页，2023年，2月20日，星期一【病因】消化性溃疡引起最为常见其次为食管或胃底静脉曲张破裂再次为急性糜烂性出血性胃炎和胃癌因此考虑呕血的病因时，应首先考虑上述四种疾病14第14页，共57页，2023年，2月20日，星期一三呕血临床表现1消化道症状：

上腹不适、恶心，呕血：鲜红—咖啡渣样（酸化正铁血红蛋白）便血2失血性周围循环衰竭：

10%-20%：头晕、畏寒；

20%以上：冷汗、肢冷、心悸、脉快；

30%以上：神志不清、血压下降、呼吸急促、休克。3血液学改变及其他15第15页，共57页，2023年，2月20日，星期一【伴随症状】上腹痛

中青年人：慢性反复发作的上腹痛，具有一定周期性与节律性，多为（）；中老年人：慢性上腹痛，疼痛无明显规律性并伴有厌食、消瘦或贫血者，应警惕（）16第16页，共57页，2023年，2月20日，星期一【伴随症状】肝脾肿大肝硬化门脉高压：脾肿大、皮肤有蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉曲张或有腹水、化验有肝功能障碍；肝癌：肝区疼痛、肝大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血清甲胎蛋白(AFP)阳性17第17页，共57页，2023年，2月20日，星期一【伴随症状】黄疸黄疸、寒战、发热伴右上腹绞痛而呕血者，可能由（

）所引起；黄疸、发热及全身皮肤黏膜有出血倾向者，见于某些感染性疾病，如败血症及钩端螺旋体病等。18第18页，共57页，2023年，2月20日，星期一【伴随症状】皮肤黏膜出血常与

有关血液疾病及凝血功能障碍性疾病其他近期有服用非甾体类抗炎药物史、酗酒史、大面积烧伤、颅脑手术、脑血管疾病和严重外伤伴呕血者应考虑急性胃黏膜病变在剧烈呕吐后继而呕血，应注意食管贲门黏膜撕裂。19第19页，共57页，2023年，2月20日，星期一【伴随症状】头晕、黑朦、口渴、冷汗

提示血容量不足上述症状于出血早期可随体位变动(如由卧位变坐、立位时)而发生伴有肠鸣、黑便者，提示有活动性出血。20第20页，共57页，2023年，2月20日，星期一便血概念：便血？隐血？便血病因？便血临床表现？伴随症状及问诊要点？（自学）21第21页，共57页，2023年，2月20日，星期一一概念便血：消化道出血经肛门排出。隐血：消化道出血量少，不造成粪便颜色改变，经隐血试验才能确定者。（＜5ml/日）22第22页，共57页，2023年，2月20日，星期一二便血病因1下消化道疾病小肠疾病：结核；肿瘤；坏死；套叠结肠疾病：痢疾；息肉直肠疾病：痔；癌；息肉肠道血管畸形23第23页，共57页，2023年，2月20日，星期一胃窦多发息肉，结肠多发息肉24第24页，共57页，2023年，2月20日，星期一二便血病因2上消化道疾病3全身性疾病25第25页，共57页，2023年，2月20日，星期一三.便血临床表现颜色与出血量、部位、存留时间有关。1.下消化道出血：鲜红/暗红2.上消化道出血：

>5ml/日:隐血

50-70ml/日：柏油样便（硫化亚铁）

250-300ml短时间内：呕血鉴别饮食性黑便：隐血试验。26第26页，共57页，2023年，2月20日，星期一阿米巴痢疾：暗红果酱脓血便急性细菌性痢疾：黏液脓性鲜血便急性坏死性肠炎：洗肉水样血便27第27页，共57页，2023年，2月20日，星期一出血速度与颜色的关系快、量大，RBC来不及降解28第28页，共57页，2023年，2月20日，星期一呕血黑便便血消化道出血部位与颜色的关系29第29页，共57页，2023年，2月20日，星期一【伴随症状】腹痛慢性反复上腹痛，且呈周期性与节律性，出血后疼痛减轻见于（）上腹绞痛或有黄疸伴便血者（）细菌性痢疾、阿米巴痢疾或溃疡性结肠炎:腹痛时排血便或脓血便，便后腹痛减轻急性出血性坏死性肠炎、肠套叠、肠系膜血栓形成或栓塞:腹痛伴便血30第30页，共57页，2023年，2月20日，星期一【伴随症状】里急后重(tenesmus)

肛门坠胀感感觉排便未净，排便频繁，但每次排便量甚少，且排便后未感轻松提示为肛门、直肠疾病，见于痢疾、直肠炎及直肠癌伴发热常见于传染性疾病败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病或部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等31第31页，共57页，2023年，2月20日，星期一【伴随症状】全身出血倾向：急性传染性疾病及血液疾病，如重症肝炎、流行性出血热、白血病、过敏性紫癜、血友病等皮肤改变蜘蛛痣及肝掌者：肝硬化门脉高压

毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张症腹部肿块：肠道恶性淋巴瘤、结肠癌、肠结核、肠套叠及crohn病等32第32页，共57页，2023年，2月20日，星期一意识障碍33第33页，共57页，2023年，2月20日，星期一一概述定义：人对周围环境及自身状态的识别和察觉能力出现障碍表现：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷34第34页，共57页，2023年，2月20日，星期一意识障碍的发生机制二35第35页，共57页，2023年，2月20日，星期一意识的组成意识内容—中枢

(高级皮质活动)开关系统—传入神经

(上行投射系统)36第36页，共57页，2023年，2月20日，星期一开关系统经典的感觉传导径路（特异性上行投射系统）脑干网状结构（非特异性上行投射系统）37第37页，共57页，2023年，2月20日，星期一脑干网状结构在脑干内纵横交错的神经纤维交织成网网眼内散布着大小不等的神经细胞胞体执行复杂的神经功能觉醒与睡眠的调节、心血管反射中枢、呼吸调节38第38页，共57页，2023年，2月20日，星期一上行性网状激活系统

AscendingReticularActivatingSystem激活大脑皮质使之维持一定的兴奋性使机体处于觉醒状态在此基础上产生意识的内容39第39页，共57页，2023年，2月20日，星期一意识障碍发生机制广泛大脑皮质的结构或正常活动受到破坏脑干网状结构的上行网状激活系统(ARAS)损害40第40页，共57页，2023年，2月20日，星期一三发生机制

由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退。41第41页，共57页，2023年，2月20日，星期一42第42页，共57页，2023年，2月20日，星期一【病因】重症急性感染如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、颅脑感染颅脑非感染性疾病

①脑血管疾病：脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；②脑占位性疾病：如脑肿瘤、脑脓肿；③颅脑损伤43第43页，共57页，2023年，2月20日，星期一【病因】内分泌与代谢障碍如尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、甲状腺危象、甲状腺功能减退、糖尿病性昏迷、低血糖、妊娠中毒症水、电解质平衡紊乱如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等。

外源性中毒如安眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒物理性及缺氧性损害如高温中暑、日射病、触电44第44页，共57页，2023年，2月20日，星期一四临床表现嗜睡意识模糊昏睡昏迷

1）轻度昏迷

2）中度昏迷

3）深度昏迷45第45页，共57页，2023年，2月20日，星期一临床表现

嗜睡somnolence最轻的意识障碍病理性倦睡可唤醒，正确回答与反应刺激去除后很快入睡46第46页，共57页，2023年，2月20日，星期一临床表现

意识模糊confusion意识水平轻度下降保持简单的精神活动

定向能力发生障碍47第47页，共57页，2023年，2月20日，星期一临床表现昏睡stupor

接近于不省人事的意识状态处于熟睡状态在强烈刺激下可唤醒醒时答话含糊或答非所问48第48页，共57页，2023年，2月20日，星期一临床表现昏迷coma

意识状态中断或丧失轻度昏迷中度昏迷深度昏迷49第49页，共57页，2023年，2月20日，星期一轻度昏迷意识大部丧失，无自主活动对声、光刺激无反应对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应角膜反射、眼球运动、瞳孔对光反射、吞咽发射可存在50第50页，共57页，2023年，2月20日，星期一中度昏迷对周围事物及各种刺激均无反应对剧烈刺激或可出现防御反射角膜反射减弱，瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动51第51页，共57页，2023年，2月20日，星期一深度昏迷全身肌肉松弛对各种刺激全无反应深、浅反射均消失52第52页，共57页，2023年，2月20日，星期一谵妄

delirium

一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢急性活动失调状态53第53页，共57页，2023年，2月20日，星期一谵妄的临床表现意识模糊定向力丧失