心源性休克的诊断和治疗

心源性休克的诊断和治疗心源性休克的诊断和治疗第1页2023/4/26心原性休克临床定义1是在心脏充盈压足够大时候心输出量降低、组织低灌注综合征(HF造成终末器官低灌注)-显著而连续(>30min)低血压SBP<90mmHg或原有HT患者SBP降幅

≥60mmHg。平均动脉压降幅≥30mmHg - 心指数降低(<2.2L/min/M2) - 肺毛细血管楔压正常或升高(>15mmHg)2HollenbergAnnIntMed1999;131:47-991ForresterJSetal1976;295:1404-133Circulation.;117:686-697心源性休克的诊断和治疗第2页2023/4/26NRMISTEMIRegistry1N=25,311入选1995.1-.5

293,633

STEMI或新发LBBB美国775能够实施PCI医院25,311(8.6%)pts发展成为CS心原性休克频率JAMA294:448NEJM1991;325:1117JACC199526:668CS发生率高NRMI注册研究1WorcesterHeartAttackStudy21975-887.5%CSGusto-1319957.2%CS心源性休克的诊断和治疗第3页2023/4/26病理生理当左室心肌发生较大面积坏死时，心脏泵功效损害，SV和CO下降心肌和冠状动脉灌注不良造成心动过速和低血压LVEDP增加，降低了冠脉灌注LV壁张力增加，增加心肌耗氧量乳酸堆积，恶化了心肌能量代谢心源性休克的诊断和治疗第4页2023/4/26心源性休克常见病因1.心脏急性病变

(1)急性心肌梗死(2)急性重症心肌炎(3)围生期心肌病(4)应激性心肌病(5)药品所致心肌损伤，如抗肿瘤药品和毒物等(6)急性心脏瓣膜病变：感染性心内膜炎或创伤所致急性瓣膜大量返流2.慢性心脏病急性加重（1）缺血性心肌病（2）非缺血性心肌病（3）瓣膜性心脏病（4）先天性心脏病3.终末期心衰4.急性大块肺栓塞5.急性心包填塞心源性休克的诊断和治疗第5页2023/4/26心源性休克诱发原因1.感染2.血容量降低。出血如应激性溃疡等、大汗3.不恰当用药。ACEI、ARB、利尿剂、扩血管药、β受体阻滞剂4.肠道缺血5.心律失常。室速、室颤、快速心室率房颤或房扑、阵发性室上性心动过速、严重心动过缓等心源性休克的诊断和治疗第6页2023/4/26症状特点-低血压和组织低灌注显著而连续(>30min)低血压(SBP<90mmHg)组织低灌注①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹

②尿量显著降低（＜20ml/h），甚至无尿

③精神和意识状态改变，常有烦躁不安、焦虑、

恐惧和濒死感；SBP<70mmHg时，可出

现精神抑制症状如神志恍惚、表情冷淡、反应迟

钝，逐步发展至意识含糊甚至昏迷心源性休克的诊断和治疗第7页2023/4/26血流动力学特点心指数（CI）严重降低：（1）在无药品或器械支持情况下

CI﹤1.8L·min-1·m-2（2）在有药品或器械支持情况下

CI﹤2.0-2.2L·min-1·m-2心室充盈压不低或升高左室舒张末压﹥18

mmHg，或右室舒张末压﹥10～15

mmHg心源性休克的诊断和治疗第8页2023/4/26心源性休克早期识别血压低：收缩压正常偏低（90mmHg左右）心率快：常大于100次/分呼吸促：常大于30次/分皮肤冷：早期干冷，深入加重时变湿冷精神烦躁：诉周身不适尿少或无尿：每小时尿量少于20ml低血氧、代谢性酸中毒+呼吸性碱中毒高血钾心源性休克的诊断和治疗第9页2023/4/26心源性休克晚期表现血压进行性下降，升压药难以维持心率由快变慢，易发各种心律失常呼吸急促伴潮式呼吸皮肤湿冷、呈花斑样改变精神冷淡、甚至昏迷多器官衰竭：急性肾衰、呼衰、肝衰、应激性溃疡、炎症反应综合征和败血症内环境紊乱：低氧血症、酸碱平衡失调、电解质紊乱心源性休克的诊断和治疗第10页2023/4/26临床监测指标1、无创监测：症状、血氧、尿量等2、有创监测：CVP、动脉内血压、漂浮导管等3、试验室监测：血气分析、肝肾功效监测等心源性休克的诊断和治疗第11页2023/4/26心源性休克治疗病因治疗稳定血流动力学保护主要脏器功效维持内环境稳定防治心律失常综合支持治疗心源性休克的诊断和治疗第12页2023/4/26心源性休克病因治疗急性心包填塞急诊心包穿刺引流急性STEMI血运重建治疗：PCI或CABG急性肺动脉栓塞急诊静脉溶栓或经肺动脉导管碎栓治疗急性心肌梗死合并室间隔穿孔或乳头肌断裂急诊手术治疗血流动力学不稳定快速心律失常电复律心源性休克的诊断和治疗第13页2023/4/26稳定血流动力学-维持血压多巴胺：增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压扩张肾动脉：兴奋多巴胺受体，确保肾血流不良反应：室性心律失常增加、心率增快剂量：紧急时可予3～5mg静脉注射，起始剂量0.5-2μg/(kg.min)；最大剂量20μg/(kg.min)。大于10μg/(kg.min)大剂量时，以收缩血管作用为主，扩张肾动脉作用消失心源性休克的诊断和治疗第14页2023/4/26肾上腺素：多巴胺达最大剂量20μg/(kg.min)仍不能维持血压时使用增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压扩张骨骼肌小动脉：小剂量时兴奋β2受体，舒张压降低使用方法：

起始剂量1～2μg/min，静脉泵入；依据血压逐步增加剂量稳定血流动力学-维持血压心源性休克的诊断和治疗第15页2023/4/263.去甲肾上腺素：

多巴胺达最大剂量20μg/(kg.min)仍不能维持血压时使用收缩外周血管：兴奋α受体，升高血压增强心肌收缩力：兴奋β1受体，增加CI使用方法：

起始剂量1～2μg/min，静脉泵入；依据血压逐步增加剂量稳定血流动力学-维持血压心源性休克的诊断和治疗第16页2023/4/26药品：多巴酚丁胺、米力农、左西孟旦适合用于：EF低于45%休克患者，可增加心输出量，改进血流动力学不良作用：对外周血管有扩张作用，可造成血压降低，故需在升压药基础上应用可能增加房颤和室速发生率稳定血流动力学–正性肌力药品心源性休克的诊断和治疗第17页2023/4/26多巴酚丁胺与多巴胺区分多巴酚丁胺：正性肌力作用大于外周血管作用（1）刺激心肌细胞α受体介导变力作用，刺激β受体则产生变时和变力双重作用，增加心率和心肌收缩力（2）在周围血管中，刺激α1和β2受体，二者作用几乎相抵消，对外周血管阻力调整作用很小多巴胺：外周血管作用大于正性肌力作用（1）刺激心肌细胞β受体，增加心率和心肌收缩力（2）大剂量多巴胺作用于周围血管α受体，收缩血管（3）可作用肾脏、肠系膜和冠状动脉系统多巴胺受体心源性休克的诊断和治疗第18页2023/4/26肾上腺素与去甲肾上腺素+多巴酚丁胺比较研究人群：①LVEF＜30%

CI＜2.2L/min/m2②无低容量③在多巴胺20μg/kg/min情况下

sBP＜90mmHg

MAP＜30mmHg或多巴胺不能耐受④尿量＜0.5ml/kg/h⑤乳酸﹥2mmol/L有低灌注表现无急性心肌缺血肾上腺素去甲肾上腺素+多巴酚丁胺结果：在升高血压和CI相同情况下，肾上腺素组心率显著快于“去甲肾上腺素+多巴酚丁胺”组Crit

CareMed;39:450-455心源性休克的诊断和治疗第19页2023/4/26多巴胺与去甲肾上腺素比较N

Engl

J

Med

;362:779-7891679例各种休克患者中，心源性休克280例，随机分组：多巴胺组135例，去甲肾上腺素组145例，两组28天死亡率分别为50.2%和45.9%（p﹤0.07）心源性休克的诊断和治疗第20页2023/4/26机械辅助治疗和心脏移植IABP–冠心病治疗严重泵衰竭—体外膜肺或氧给器

(ExtracorporealMembraneOxygenatorECMO)左心辅助装置左心辅助装置+β2-adrenergic–receptoragonistclenbuterol(克仑特罗)心脏移植(稳定后)ZJ心源性休克的诊断和治疗第21页2023/4/26ECMO对肺和心脏作用对肺作用1.支持:O2供&CO2排除2.休息:降低高氧和机械损伤对心脏作用1.支持:维持有效循环2.休息:降低心脏做功降低药品应用ZJ心源性休克的诊断和治疗第22页2023/4/26ZJ心源性休克的诊断和治疗第23页2023/4/26ECMO+IABP优点缺点IABP搏动性血流辅助流量有限ECMO辅助流量充分恒流状态，组织灌注差ECMO+IABP搏动性血流充分辅助流量心脏充分卸负荷理想组织灌注临床结果满意心源性休克的诊断和治疗第24页2023/4/26thecontinuous-flowHeartMateII心源性休克的诊断和治疗第25页2023/4/26Novacor左心辅助循环示意图ZJ心源性休克的诊断和治疗第26页2023/4/26阜外医院机械辅助（ECMO+LVSDs）阜外医院张海涛提供例数心源性休克的诊断和治疗第27页2023/4/26经皮左心辅助特点

1、ImpellaRecoverLD创伤小、安置便捷适合用于急性冠状动脉综合征伴有心源性休克患者患者抢救

2、TrandemHeart经皮左心辅助系统ZJ心源性休克的诊断和治疗第28页2023/4/26保护主要器官功效呼吸衰竭（Ⅰ或Ⅱ）：气管插管和人工机械通气急性肾功效衰竭：床旁血滤