右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵

右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第1页患者基础资料男，12岁。28Kg。因“冠状动脉－左室瘘”于8个月时行冠状动脉瘘结扎术。3月前感冒时发觉心脏杂音。平素无显著症状。心脏彩超：AO31,LA26,RV15,LV69.右冠状动脉显著增宽，开口20mm，远段22mm，向下后蜿蜒绕行，自二尖瓣后叶根部瘘入左心室。瘘口约8.4mm。主动脉瓣中度返流。上述检验医院要施行主动脉瓣置换术。到我院就诊。年5月入院查体：BP116/56mmHg，P93bpm。口唇无紫绀，心律齐。右三肋间3/6杂音。右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第2页心脏彩超右冠状动脉－左室瘘最窄处约8mm。右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第3页造影所见左冠状动脉正常。右冠状动脉：粗大，未见分支。开口26，中段20，瘘口22，瘘入左心室，右冠中远段见局部狭窄，详细直径显示不清，超声示7～8mm。右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第4页右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第5页右冠状动脉造影右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第6页建立软导丝轨道6FMP2导管入右冠状动脉，进2.6米0.032”泥鳅导丝，经粗大右冠状动脉－中远段狭窄处－瘘口－左心室－升主动脉抵达降主动脉。撤出MP2导管。右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第7页建立软导丝轨道右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第8页更换硬交换导丝顺软导丝进入输送长鞘困难,更换硬导丝。右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第9页进入输送长鞘输送长鞘头端达狭窄处以远右冠状动脉腔内。右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第10页封堵选择北京华医圣杰企业10mm肌部室间隔缺损封堵器。推出左侧盘，在超声监控下整体后撤，使左侧盘贴紧右冠状动脉中远段狭窄处左室侧。右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第11页封堵右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第12页封堵右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第13页封堵依次打开封堵器腰部和右侧盘。用输送长鞘手推造影显示封堵器位置正确。超声也证实。推拉试验封堵器固定。右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第14页封堵右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第15页残余分流打开封堵器后，存在显著残余分流，超声也显示残余分流。等候20分钟造影10余次，残余分流未减轻。曾考虑释放后在封堵器右侧面堆放弹簧圏封堵器，但也担心弹簧圏随体位脱出或进入右冠状动脉分支。也考虑残余分流与此时封堵器右盘变形相关。

右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第16页释放封堵器释放封堵器后再次右冠造影显示残余分流显著减轻，微量。造影剂在粗大右冠状动脉残腔内呈漩涡状。右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第17页围封堵期处理口服阿司匹林50毫克右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第18页术后第二天5月27日下午（24小时）患者睡眠中突然大汗，心动过速。血压96/62mmHg。心电图示窦性心动过速109bpm。Tv3~v6倒置（术前不倒）。3小时后查CK-MB4.0(0.3-4.0)ng/l，cTNI0.17ng/l（0.00－0.06）。给予低分子肝素uihst+q12h。华发令1.25mgqd。磷酸肌酸1givgttqd.右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第19页术前心电图右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第20页术后24小时患者大汗时右冠状动脉左室瘘外科术后复发介入封堵第21页症状发生后24小时心脏彩超：LV70mm,LVEF0.25。室间隔中下部动度消失，余室壁动度减弱。心电图：TV4~V6深到。患者无显著不适。

右冠状动