狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪

狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第1页PCI治疗现实状况与迷惑冠脉狭窄程度与预后关注心肌缺血与结局FFR及无创技术指导PCI狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第2页PCI治疗现实状况与迷惑冠脉狭窄程度与预后关注心肌缺血与结局FFR及无创技术指导PCI狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第3页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第4页PCI治疗显著改进STEMI近期预后Circulation.Jun23;119(24):3101-9.迄今为止规模最大STEMI患者急诊PCI与溶栓疗效比较荟萃分析表明——与溶栓治疗相比，经急诊PCI治疗STEMI患者短期（6周内）死亡风险显著降低34%meta分析，共入选23项随机临床试验（n=8140）和32项观察性研究（n=185900例）狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第5页霍勇教授：适宜技术利用模式存在问题

狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第6页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第7页仍有近50%患者在PCI术后1~≥5年

伴心绞痛发作CircCardiovascInterv.;5:1-15.入选12项最正确药品治疗vsPCI随机对照研究，共7182例稳定性冠心病患者年8月最新Meta分析仍有心绞痛发作患者百分比研究随访时间PCI术疗效确切但仍难言完美

狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第8页

冠状动脉血运重建术合理性

JAmCollCardiol.药品治疗相比，适应证者冠状动脉血运重建与3年时校正后死亡或ACS风险较低（风险比0.61）相关。对不确定或不宜血运重建患者，结果无显著差异。不宜、不确定和适应证患者接收药品治疗、PCI或CABG百分比提醒冠脉血运重建相当程度足和过分使用狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第9页PCI治疗现实状况与迷惑冠脉狭窄程度与预后关注心肌缺血与结局FFR及无创技术指导PCI狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第10页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第11页FalkE,etal.Circulation.1995;92:657-671.Ambroseetal.1988Nobuyoshietal.1991Giroudetal.1992>70%5070%<50%14%18%68%StenosispriortoMIMIpatients(n)MIpatients(n)0102030405060708090100Littleetal.198880%以上MI发生在不严重狭窄狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第12页AS血栓形成事件主要临床表现“易损”斑快概念与狭窄程度不相关好发部位不确定性存在多个“易损”斑块急性冠脉综合征

AcuteCoronarySyndromes对动脉粥样硬化新认识E.Braunwald,MDHarvardMed.School,Boston,MA狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第13页ABBAAImagessuppliedbyStevenE.Nissen,MD,ClevelandClinic.B破裂区域脂质关键粥样斑块管腔IVUS测量显示，严重狭窄不一定是活动病变狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第14页《欧洲心脏杂志》“冠脉微血管病变研究进展”主要表现为冠脉微血管病变狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第15页临床上十分常见:微血管心绞痛、合并DMCAD、女性CAD、PCI术中慢血流/无复流、高血压合并CAD、AMI占冠状循环95%微小血管不能被SCA所检测,微血管病变能够说是海面下冰山冠状动脉微血管病变是否值得关注？狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第16页无阻塞性CAD引发心绞痛与主要MACE风险增加相关1998~哥本哈根心脏研究SCA11223例SAP/5705例健康主要终点MACE包含：心血管死亡、MI、卒中或CHF以及全因死亡女性数量（65%）显著多于男性（32%）校正年纪、BMI、糖尿病、吸烟及服用降压药等后相同伴随程度增加；弥漫性无阻塞CADMACE风险也对应增加与无缺血性心脏病比，弥漫性无阻塞性CADMACE及全因死亡率增高狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第17页冠脉通畅SAP对注射ACH病理反应发生率高Ong及同事推测，有经典心绞痛而无血液动力学显著狭窄冠脉舒缩异常可能造成微血管性心绞痛304例SCA劳力性心绞痛中，半数受试者SCA正常或仅有极小异常。受试者接收冠脉内ACH试验，62％被诱发出冠脉痉挛，且心外膜痉挛和微血管痉挛均匀分布。结果提醒，很多非阻塞性冠疾病而心绞痛症状经典患者可能有与冠脉舒缩异常相关胸痛。JAmCollCardiol59:655-662.

。狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第18页成功CTO再通后血管舒缩功效短暂性受损Galassi研究CTO血运重建后前向血流恢复对血管功效影响100例DES治疗CTOs，冠脉内硝酸甘油注射后检测CTO远端直径1年随访直径显著增加。PCI后即刻，远侧对内皮依赖和非内皮依赖刺激均未能应答。随访时心房起搏依然诱发血管收缩，但硝酸化甘油引发血管舒张。这些结果提醒，CTO再通后继之以短暂血管舒缩异常期，这对选择支架有影响。AmCollCardiol59:711-718.狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第19页

JACCACOVA（AbnormalCOronaryVAsomotion,-2筛查连续376例因运动引发心绞痛可疑CAD，304例（男50%、年纪66±10岁）SCA，139例（46%)50%；21例（7%）0%-49%；144例（47%）狭窄0%-20%。半数SCA未见或仅轻微狭窄。0%-20%124例，导管注射ACH，77例（62%)ACH试验呈阳性，47例（38%）阴性。阳性者中35例（45%）出现心外膜冠脉痉挛,近端痉挛仅1例，局限；中段8例中5例弥漫性、3例呈不足痉挛；26例（74%）痉挛位于冠脉远端者中25例呈弥漫性、仅1例为不足痉挛。可见多数心外膜冠脉痉挛位于冠脉远端、几乎全为弥漫性痉挛，同时，缺血性ECG改变和胸痛症状先于心外膜冠脉痉挛。另42例（55%）ACH试验阳性者为微血管痉挛。狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第20页ACH诱发试验:痉挛从微细改变、经微血管痉挛、严重引发心外膜痉挛、且从远端向近端扩散狭窄：更多见于老年、男性、运动试验阳性、单纯运动引发胸痛多见、高TC多见无显著狭窄：ACH试验阳性者与阴性者比较，女性、运动引发胸痛及家族史更D多。狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第21页现今，过分相信SCA，对这类，尤其是女性，即使运动试验阳性会认为是假阳性，诊为非心脏原因胸痛，延误治疗，并会无须要检验倘若心绞痛症状经典、结合运动试验阳性也可能认为是微血管痉挛所致X综征，但依据仍不足，不能完全确诊。假如对这类适合患者造影时加做ACH试验，不但能明确心绞痛是否由冠脉痉挛引发，而且能确定其严重程度加ACH试验简单易行、安全可靠，值得推广，国人资料，指导临床狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第22页HR0.50(0.25-0.97)P=0.0358

SakataYetal.JCardiol;59:14-21出院时使用尼可地尔(5mgtid),N=535出院时未使用尼可地尔N=1,311死亡生存率长久使用尼可地尔显著增加急性心梗患者PCI术后生存率狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第23页PCI治疗现实状况与迷惑冠脉狭窄程度与预后关注心肌缺血与结局FFR及无创技术指导PCI狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第24页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第25页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第26页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第27页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第28页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第29页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第30页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第31页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第32页预防和治疗心肌缺血从而保护心肌组织是最主要任务最常见心肌缺血患者是伴有症状，不过无症状性心肌缺血一样有预后意义。无症状性心肌缺血在日常活动中或者运动试验中均可见到70S在CAD-AECG无症状性ST段压低较有症状性ST段压低更为常见普通定义为患者存在心肌缺血客观证据而无对应缺血症状狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第33页图1冠脉闭塞后事件发生次序-心脏舒张功效异常-心脏收缩功效异常-心室充盈压增高-心电图改变-心绞痛狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第34页SAP中无症状性心肌缺血较有症状者更为常见AECG监测约二分之一患者存在一过性ST段压低在仅仅存在冠心病危险原因患者中也统计到如约15%在轻至中度高血压不伴有冠心病症状和体征约12%无CAD症状非胰岛素依赖型DM者运动心电图异常狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第35页

图2运动诱发有症状和无症状性心肌缺血患者预后

图示伴随时间推移，无MI和猝死心脏事件可能性大小。对照组是无CAD病史人群，组2是指冠心病药品治疗，运动试验ST段压低且伴有心绞痛症状患者，组1是指与组2其它情况相同，而无心绞痛症状患者（引自WeinerDA,etal.AmJCardiol,1988,62:1155.）狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第36页短暂性缺血发作预后主要性：对治疗有反应——比索洛尔总体缺血负荷研究（TIBBS）-4目标：TIBBS随访心脏事件与短暂性缺血发作及其治疗关系背景：不明确HOLTER显示短暂性缺血发作对SAP预后意义，药品治疗转归方法：8周随机、对照比索洛尔和硝苯地平对SAP短暂性缺血发作影响。545例中，520例（95.4%）随访。心/非血管死亡、非致死性MI、因UAP住院和需CABG或PCI。结果：20例（23.1%）145次事件。6次以上32.5%，2～6次为25.0%，少于2次为13.2%（P<0.001）。≥2次更轻易发生硬终点事件。对短暂性缺血发作有100%反应一年事件17.5%，非100%反应者32.3%（P=0.008）。比索洛尔低于硝苯地平（22.1%vs.33.1%，P=0.033）。结论：频繁短暂性缺血发作是SAP事件发生率增加预测因子狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第37页对那些药品治疗严重SAP，无症状性缺血者却较有症状缺血者预后差。监护室药品治疗不稳定型心绞痛患者，连续48hECG统计发觉，无症状性心肌缺血预示1个月和2年临床预后差。狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第38页PCI治疗现实状况与迷惑冠脉狭窄程度与预后关注心肌缺血与结局FFR及无创技术指导PCI狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第39页MVD患者(ART-I试验)CR：CABG/PCI84%/70%1yMACE：CABG者相同;PCI患者IR者显著低于CRSTEMI伴MVD策略仅罪犯血管PCI与MV-PCI和阶段PCI相比，对仅处理罪犯血管有利。MV-PCI与阶段PCI相比，非完全血运重建患者有显著获益仅罪犯血管PCI与阶段PCI相比，后者存活率显著增高尽力识别哪些冠状动脉狭窄应被PCI狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第40页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第41页

[EuroPCR]COURAGE试验事后分析

无症状心肌缺血患者行PCI疗效ACIP和SWISSI试验，血运重建对临床预后改进比OMT好。COURAGE试验SI事后分析，SI发生率12%；SI较少接收随即血运重建，且不论接收何种治疗，与基线时有心绞痛者比，SI患者较少发生ACSSI患者PCI和OMT在主要终点和复合终点中未见显著差异接收PCI治疗患者死亡率趋于降低(5%vs.11%)狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第42页ACIP、SWISSI和COURAGE试验汇总分析显示，与OMT相比，PCI使死亡或MI发生率降低53%，死亡率降低66%。Fassa评论COURAGE试验显示，SI患者接收PCI或OMT治疗硬终点之间无显著差异。然而，结果依然显示，接收PCI患者在死亡率上可能会获益。尽管已经有汇总分析支持这一结果，但依然极难下必定结论，因为此分析规模不够大，只能作为假设产生结果。而且，只有30%患者存在广泛缺血（在灌注显像中有>10%心肌显示缺血），这是PCI可能获益限制。狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第43页以缺血为导向血运重建改进多支血管病变结局

JACC发表牙山多支血管注册研究中接收PCI或CABG治疗5340例42%心肌灌注成像，17%缺血行血运重建。接收缺血导向血运重建患者占PCI组12%和CABG组22%结论：以缺血为导向血运重建有更加好长久结局，“治疗决议应行无创或有创行功效检测仔细评定有没有客观存在缺血”狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第44页缺血和非缺血导向相比手术成功率相近（98.2%vs.98.5%）；PCI和CABG亚组成功率也相当缺血导向组主要不良心脏或脑血管事件5年风险显著较低（16.2%vs.20.7%）；且接收缺血导向PCI，其风险亦低于非缺血导向PCI（17.4%vs.22.8%；）。CABG亚组中不存在上述差异。缺血导向策略还较低了全队列及PCI组再次血运重建风险WilliamS.博士述评，“依据缺血表现来选择进行血运重建是合理。但哪些患者接收血运重建后可降低其死亡率和非致死性事件，还有待解答。”进行中ISCHIMIA试验将有可能回答上述问题狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第45页

[OCC]有创及无创功效性检验对冠脉介入治疗策略影响COURAGE试验事后分析即已表明，心脏残余缺血程度是影响冠心病患者预后主要原因，不论患者是接收了PCI还是药品治疗，在残余缺血从0%到10%区间改变中，随访死亡和mMI发生率从0%增高至39.3%。无创检验包含运动ECG、同位素心肌灌注（MPI）、运动或药品负荷超声、药品负荷磁共振（MRI）等。MPI显示三支供血区域都有灌注缺损百分比仅为10%。在造影显示LM，MPI显示有大面积灌注缺损百分比也只有49%。狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第46页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第47页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第48页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第49页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第50页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第51页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第52页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第53页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第54页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第55页狭窄程度心绞痛还是心肌缺血夏豪第56页血流贮备分数（FFR）判断心肌缺血有更高准确,冠脉功效评价金标准