多发伤的救治

多发伤的救治多发伤的救治第1页教学目标掌握多发伤、复合伤、多处伤及联合伤概念掌握多发伤临床特点掌握多发伤抢救标准及护理关键点了解创伤现实状况熟悉创伤分类熟悉常见几个评分方法熟悉多发伤诊疗标准

多发伤的救治第2页

一、概述多发伤的救治第3页

美国40岁以下人群中创伤死亡占第一位伤后马上死亡占50％早期死亡占30％（早期处理不妥或不及时）后期者占20％（误诊、漏诊、治疗不及时等）,其中死于感染和多脏器衰（MOF）占80％多发伤的救治第4页太平洋世界卫生组织统计世界每50秒有1人死于车轮下我国每年有近万人死于车轮下

20万人致残近百万人致伤多发伤的救治第5页多发伤的救治第6页多发伤的救治第7页多发伤的救治第8页多发伤的救治第9页

创伤概念广义指机体受到外界一些物理性、化学性或生物性致伤原因作用后引发组织结构破坏。狭义指机械致伤因子造成机体结构完整性破坏。多发伤的救治第10页

创伤分类1、危重伤创伤严重，伤员有生命危险，需行紧抢救命手术或治疗。2、重伤伤员生命体征稳定，需手术治疗，但能够在一定时间内做好术前准备及适当检验，可力争在伤后12小时内抢救处理者。3、轻伤伤员意识清楚，无生命危险，现场无须特殊处理，手术可延至伤后12小时处理。多发伤的救治第11页创伤评分院前评分1.创伤指数（traumaindex,TI）2.创伤记分（traumascore,TS）3.院前指数（pre-hospitalindex,PHI）4.CRAMS评分院内评分5.损伤严重度评分（InjurySeverityScoreISS)ICU评分6.急性生理学及既往健康评分（APACHEⅡ）

多发伤的救治第12页创伤评分是一个量化指标指导救治预测结局评定救治质量多发伤的救治第13页

（一）创伤指数

（traumaindex,TI）

是采取损伤部位、损伤类型、循环、呼吸和意识状态5个方面对病人进行评分，每项指标分4级记分（1、3、5、6分）。总分愈高伤情越重。

多发伤的救治第14页创伤指数(TI)分值1356损伤部位四肢背部胸部头颈腹损伤类型撕裂伤挫伤刺伤钝器伤子弹伤循环外出血有血压（mmHg）60-70<60测不到脉搏（次/分）100-140>140

<50呼吸胸痛呼吸困难发绀无呼吸意识嗜睡恍惚浅昏迷深昏迷多发伤的救治第15页创伤指数(TI)分值≤9分为轻度和中度伤10-16分为重度伤≥17分为严重创伤，约有50%死亡率21分以上死亡率剧增29分以上80%于1周内死亡多发伤的救治第16页（二）创伤记分

（traumascore,TS）

是一个经过观察人体呼吸功效（呼吸频率、呼吸幅度）、循环功效（收缩压、毛细血管再充盈时间）和中枢神经系统（意识水平）对创伤生理和病理反应来评价损伤严重程度。总分愈低伤情越重。

多发伤的救治第17页

TS

级别分值级别分值A.呼吸

10-244

D.毛细血管充盈<2秒

2

（次/min）

25-353>2秒1>352无0<101E.GCS总分

0014-155

B.呼吸状态正常1

11-134

浅快或困难08-103C.收缩压

>9045-72（mmHg）

70-9033-4150-692

<50100多发伤的救治第18页TS分值TS＝A＋B＋C＋D＋E14∽16分存活率高（96％）

1∽3分死亡率高（＞96％）

4∽13分救治效果显著

＜12分为重伤标准多发伤的救治第19页（三）院前指数

（pre-hospitalindex,PHI）

用收缩期血压、脉率、呼吸状态、神志4项生理指标作为评分参数。

总分愈高伤情越重。

多发伤的救治第20页

PHI参数级别分值呼吸

正常0

费劲或浅快3<10次/min或需气管插管5神志

正常0

混乱或好动3

不能了解言语

5收缩压

>100mmHg086-100mmHg175-85mmHg2<75mmHg5

脉率

51-119次/min0≥120次/min3

<50次/min5多发伤的救治第21页

PHI分值

0∽3分轻伤，手术率为2％

4∽20分重伤，手术率为49.1％

对胸或腹部有穿通伤者在其PHI分值上加4分为其最终分值。

多发伤的救治第22页

（四）CRAMS评分法C(circulation)循环R(respiration)呼吸A(abdomen)腹部M(motor)运动S(speech)语言多发伤的救治第23页

CRAMS参数等级分值C.循环毛细血管充盈正常和收缩压>100mmHg2

毛细血管充盈延迟或收缩压85-100mmHg1

毛细血管充盈消失或收缩压<85mmHg0R.呼吸正常2

异常（＞35次／分）1

无0A.胸腹部腹或胸无压痛2

腹或胸有压痛1

腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤0M.运动正常或服从命令2

仅对疼痛有反应1

无反应0S.语言正常自动讲话2

胡言乱语或不恰当语言1

无或不可了解0多发伤的救治第24页

CRAMS分值

9-10分为轻伤

8-7分为重伤≤6分为极重伤总分愈低伤情越重多发伤的救治第25页（五）损伤严重度评分

（InjurySeverityScoreISS)

ISS法是在创伤简明定级标准（abbreviatedinjuryscaleAIS）基础上设计制订，将人体分成6个区域体表、头颈、面部、胸部、腹部及四肢进行评分，多发伤时取损伤评分值平方总和。多发伤的救治第26页损伤严重度评分(ISS)0分：无损伤1分：轻度损伤体表全身疼痛：小裂伤、小挫伤Ⅰ度或小面积 Ⅱ度、Ⅲ度烧伤头颈头痛、头晕，无意识丧失面部眼部擦伤、挫伤，牙折断或脱位胸部肌肉痛或胸壁运动受限腹部肌肉痛，擦伤四肢轻度扭伤和指、趾骨骨折或脱位多发伤的救治第27页损伤严重度评分(ISS)2分：中度损伤体表广泛挫伤、擦伤、大裂伤；10%-20%Ⅱ度 或Ⅲ度烧伤头颈昏迷不到15分钟；伤后无记忆丧失面部无移位面骨骨折或开放性鼻骨折胸部单纯肋骨或胸骨骨折、胸壁重度挫伤腹部腰部重度挫伤四肢和骨盆指、趾骨开放性骨折多发伤的救治第28页损伤严重度评分(ISS)3分：重度损伤（不危及生命）体表两处以上肢体大裂伤或宽度超出7.5cm； 20%-30%Ⅱ度或Ⅲ度烧伤头颈昏迷超出15分钟；无严重神经系统体征面部失去一眼或视神经撕脱伤胸部多发性肋骨骨折，但无呼吸困难；血气胸；肺挫 伤；膈肌破裂腹部腹腔脏器挫伤；腹膜后出血；输尿管撕脱伤四肢和骨盆有移位长骨骨折，或多发性手、足骨折等多发伤的救治第29页损伤严重度评分(ISS)4分：重度损伤（危及生命，但可能存活）体表

严重裂伤或撕脱伤；伴有危险出血； 30%-50%Ⅱ度或Ⅲ度烧伤头颈昏迷超出15分钟，有必定神经系 统体征；伤后记忆丧失达3-12小时胸部开放性创伤；连枷胸；心肌挫伤腹部腹腔器小裂伤，包含肾破裂和胰尾小损伤等,膀胱破裂，外生殖器撕脱伤，腰椎截瘫四肢多发性长骨闭合性骨折；外伤性截肢多发伤的救治第30页损伤严重度评分(ISS)5分：危重损伤（不能必定存活）体表超出50%面积Ⅱ度或Ⅲ度烧伤头颈昏迷超出24小时；伤后记忆丧失超出12小时；颅内出血；颅内高压等胸部胸部外伤，伴有重度呼吸困难；主动脉破裂；心肌挫伤或破裂腹部腹腔脏器或血管破裂、撕脱或严重裂伤四肢多发性开放四肢骨折多发伤的救治第31页

ISS分值＜16分轻伤≥16分重伤≥25分严重伤

>50分死亡率显著增加多发伤的救治第32页（六）急性生理学及既往健康 评分（APACHEⅡ）

用于ICU病人分类评分系统

A

12个常规生理生化指标

B年纪

C慢性健康状态APACHEⅡ评分＝A＋B＋C多发伤的救治第33页

1.12项指标（7）血钠（8）血钾（9）血肌酐值（10）血细胞压积（11）血白细胞计数（12）GCS昏迷评分（1）直肠温度（2）平均动脉压（3）心率（4）呼吸频率（5）A-aDO2（6）PaO2每项指标评分为0-4分,分值愈高伤情愈重多发伤的救治第34页2、年纪分数：依据年纪组分别记分≤44岁（0分）45－54岁（2分）55－64岁（3分）65－74岁（5分）≥75岁（6分）3、既往健康评分：有严重器官功效不全或免疫抑制史，且为：非手术或急诊术后（5分）择期术后（2分）多发伤的救治第35页APACHEⅡ分值20分为重症点>20院内预测死亡率50%多发伤的救治第36页

二、多发伤多发伤的救治第37页概念

1．多发伤是指在同一机械原因作用下，人体同时或相继遭受两种以上解剖部位或脏器较严重损伤。

◎多见于：交通事故、当代战争高处坠落多发伤的救治第38页

概念2.复合伤是指两种或两种以上致伤原因同时或相继作用于人体所造成损伤。

●矿井瓦斯爆炸→冲击伤伴挤压伤

●车祸后汽油爆炸→撞伤伴烧伤多发伤的救治第39页

概念3.多处伤是指同种致伤原因作用于一个解剖部位或某个脏器引发多处损伤。

※子弹伤→腹腔→小肠多处穿孔称为：小肠多处伤

4.联合伤创伤造成膈肌破裂,现有胸部伤,又有腹部伤.称胸腹联合伤.多发伤的救治第40页多发伤临床特点

1.创伤部位多，伤情复杂

2.轻易漏诊和误诊

3.生理紊乱严重、休克发生率高

4.并发症多和感染率高

5.严重低氧血症

6.死亡率高多发伤的救治第41页多发伤评定（一）快速判断有没有威胁生命征象窒息出血休克意识状态多发伤的救治第42页多发伤评定（二）全身伤情评定

切记

“CRASHPLAN”C=cardiac（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spinal（脊髓、脊柱）H=head（头颅）P=pelvis（骨盆）L=limb（四肢）A=arteries（动脉）N=nerves（神经）多发伤的救治第43页多发伤评定（二）全身伤情评定1、病史采集2、体格检验：普通情况、头部、眼睛、口腔、颈部、胸部、腹部、泌尿系统、脊柱、四肢3、辅助检验

多发伤的救治第44页

受伤部位损伤组织和器官颅脑损伤颅内血肿、脑挫裂伤、颅底骨折颈部损伤颈椎损伤（不论有否神经损伤）面部损伤开放性骨折、伴有大量出血胸部损伤气胸、血胸、气管和支气管破裂、 连枷胸、横膈疝、心脏大血管损 伤和纵隔气肿（不论有否肋骨骨折）多发伤评定(三)确立多发伤诊疗注：表中2项或2项以上合并存在，即为多发性损伤.多发伤的救治第45页多发伤评定受伤部位损伤组织和器官腹部损伤腹腔内脏损伤骨盆骨折伴有后腹膜血肿而致休克上肢肩胛骨或长骨骨折下肢长骨骨折软组织损伤伴有广泛性挫伤和出血注：表中2项或2项以上合并存在，即为多发性损伤;

但仅有上肢和下肢损伤者，不能作为多发性损伤。(三)确立多发伤诊疗多发伤的救治第46页（四）多发伤再评定1.深部隐藏损伤初查时体征不显著2.继发性损伤发生3.应激反应