讲课高血压防治与合理用药

讲课高血压防治与合理用药第1页/共45页高血压的合理用药第2页/共45页定义流行病学危险分层降压治疗认识误区

目录第3页/共45页

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的

进行性心血管损害的疾病诊断标准：未服抗高血压药情况下，非同日

3次血压测量，血压均为收缩压≥140mmHg和

/或舒张压≥90mmHg高血压的定义第4页/共45页高血压新定义高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合征，可导致心脏和血管功能和结构的改变新定义把高血压从单纯的血压读数扩大到了包括总的心血管危险因素

ASH，2005.5.16第5页/共45页

流行病学我国流行病调查资料（2002年）表明：

35-74岁的成年人高血压患病率为27.2%，即目前全国约有2亿以上高血压患者高血压患病率十年上升25%

而高血压的知晓率（30.2%），治疗率（24.7%），和控制率

（6.1%），都非常低

第6页/共45页我国2亿高血压患者就诊区域分布；90%分布在城镇社区乡村

基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场

基层医生是防治高血压的主力军

2000万人6000万人1.2亿人第7页/共45页高血压与哪些因素有关第8页/共45页高血压患者危险分层其他危险因素和疾病正常血压正常血压高值1级高血压2级高血压3级高血压0危险因素±±＋＋＋＋＋＋1－2危险因素＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋3危险因素或糖尿病或靶器官损害＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋关联临床状况＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋±：平均危险；＋：低度危险增加；＋＋：中度危险增加；＋＋＋：高度危险增加；＋＋＋＋：极高度危险增加第9页/共45页10高血压为什么造成危害血压高，动脉壁承受的负担大其一，动脉逐渐失去弹性而变硬变脆，最终造成血管破裂，引起出血其二，动脉管壁增厚，动脉粥样硬化，管腔狭窄，造成供血不足，严重者动脉阻塞，造成心肌梗死、脑梗死等并发症动脉硬化使血压进一步升高，血压升高又加剧动脉硬化，从而陷入恶性循环。同时，高脂血症、糖尿病，动脉硬化的进展速度加快第10页/共45页11高血压的危害第11页/共45页降压治疗四大目标

控制（长期、有效、平稳）血压水平

预防(逆转)心、脑、肾等靶器官损害

减少心、脑血管疾病的发病和死亡

改善生活质量第12页/共45页目标血压：普通高血压患者血压降至<140/90mmHg以下老年（＞65岁）患者的收缩压降至<150/90mmHg以下,如能耐受,可进一步降低<140/90mmHg一般糖尿病或慢性肾病患者血压目标可以再适度降低<130/80mmHg降压目标血压值第13页/共45页14高血压的治疗健康的生活方式是高血压防治的基石合理使用降压药是血压达标的关键健康生活方式服用降压药物+二者缺一不可第14页/共45页15健康生活方式的意义干预手段SBP下降的大概范围减重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限盐2–8mmHg增加体力活动4–9mmHg限酒2–4mmHg第15页/共45页高血压药物治疗的原则小剂量开始（每类药均可首选）尽早治疗、合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压，尽量用长效药（T/P＞50%）个体化治疗第16页/共45页17理想的降压药的标准

好的降压疗效，平稳达标、尽早达标、长期达标除了有效降压，有心血管保护作用长效制剂，平稳降压，一日一次，服用方便副作用小，安全性、耐受性好，易于长期坚持服药

降低患者血压水平比选择降压药的种类更重要第17页/共45页常用的降压药物

钙拮抗剂利尿药血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)β-受体阻滞剂单片复方制剂《中国高血压防治指南2010》第18页/共45页19二氢吡啶类钙拮抗剂（CCB)

适应证老年高血压周围血管病脑卒中单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化妊娠妇女优势无绝对禁忌症CCB具有较好抗动脉硬化效果是联合空间最广的药物强效降压高钠摄入不影响疗效非甾体抗炎药不干扰降压作用第19页/共45页

CCB:中国人使用最多的降压药imschpa2007q2mat香港大陆台湾第20页/共45页21噻嗪类利尿剂

适应证

心力衰竭老年高血压单纯收缩期高血压

不良反应长期大剂量使用时会增加胰岛素抵抗存在低血钾的风险增加高尿酸的风险

糖、脂代谢影响第21页/共45页氢氯噻嗪作用机制主要抑制远端小管前段和近端小管（作用较轻）对氯化钠的重吸收，从而增加远端小管和集合管的Na+-K+交换“低上限”利尿作用：较低剂量就能达到最大效应，12.5mgqd，达到全效的降压作用最多6周时间1-2h起效，维持16-24小时GFR<30ml/min时失效第22页/共45页吲哒帕胺（钠催离/寿比山）

利尿、钙离子拮抗作用半衰期14-16小时，持续24小时降压作用对血糖、血脂、尿酸、血钾的影响较轻磺胺药过敏者禁用第23页/共45页ACEI适应证心力衰竭冠心病左心室肥厚左心室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿代谢综合征ARB适应证糖尿病肾病蛋白尿/微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左心室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征RAAS抑制剂：ACEI和ARBACEI/ARB具有较好的改善胰岛素抵抗和肾脏保护作用第24页/共45页25死亡肾小球滤过率↓蛋白尿醛固酮分泌肾小球硬化血管紧张素Ⅱ动脉粥样硬化血管收缩血管过度增生内皮功能障碍左室肥厚纤维化重构细胞凋亡中风高血压MI心力衰竭肾功能衰竭肾素-血管紧张素-醛固酮(RAAS)系统：

血管紧张素Ⅱ和靶器官损害血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)第25页/共45页26

β受体阻滞剂适应证劳力型心绞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭注意事项哮喘或高度房室传导阻滞患者禁用慢性阻塞性肺疾病、心率＜60次/min者慎用第26页/共45页β受体阻滞剂使用几点注意事项

小剂量开始，根据心率、血压逐渐加量常见的副作用是乏力，偶有性功能下降非选择性β受体阻滞剂对糖、脂代谢有影响可引起支气管痉挛不能突然停药60岁以上患者，如无快速心律失常、冠心病等，不

推荐β受体阻滞剂作为初始治疗的用药选择第27页/共45页28固定复方制剂（SPC）传统SPC：北京降压0号、复方降压片、罗布麻

珍菊降压片新型的SPC：缬沙坦/氨氯地平氯沙坦/氢氯噻嗪厄贝沙坦/氢氯噻嗪缬沙坦/氢氯噻嗪培哚普利/吲达帕胺等多效SPC：氨氯地平/阿托伐他汀、依那普利/叶酸第28页/共45页

采取各药的按需剂量配比处方，其优点

是可以根据临床需要调整品种和剂量采用固定配比处方，其优点是方便，有

利于提高病人的依从性

不主张同类药物联用（如ACEI和ARB）合并用药的两种方式第29页/共45页30联合用药方案两种药物联合：钙拮抗剂和ACEI/ARB

钙拮抗和β受体阻滞剂钙拮抗剂和小剂量利尿剂ACEI/ARB和小剂量利尿剂三种药物联合：(一般含利尿剂)钙拮抗剂、ACEI/ARB和利尿剂钙拮抗剂、ACEI/ARB和β受体阻滞剂ESC/ESH2007第30页/共45页31C+AA+DC+DC+BFC+D+AC+A+BA+D+α

C+A+DC+A+BA+D+αC+AA+DC+BC+DFCADB降压治疗方案确诊高血压血压<160/100mmHg低危，中危患者血压≥160/100mmHg

高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：β阻滞剂C：钙拮抗剂D：利尿剂F:复方制剂ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；α：α阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一种药第31页/共45页

对同时患HTN和DM的患者而言，有效控制血糖

很重要,FBG≤6mmol/l,HBA1C<6.5对所有DM患者均提倡非药物治疗，尤其应注

意减重和减少盐的摄入目标血压应<130/80mmHg,而血压处于正常高

值时即应开始应用降压药物进行治疗ARB为首选糖尿病人的降压治疗第32页/共45页肾功能不全与心血管事件发生风险极高有关防止肾功能不全进展的两项基本要求严格控制血压（＜130/80mmHg）降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常

为了达到目标血压，通常需要联用多种降压药物（包括袢利尿剂）肾功能不全病人的降压治疗第33页/共45页

对有卒中或TIA发作患者,降压治疗可显著降低卒

中的复发率

临床试验证实，获益在很大程度上取决于血压下

降本身，因此可以使用各种药物和合理的联合治

疗方案降压

急性期不主张降压脑血管疾病的降压治疗第34页/共45页老年高血压的特点老年前期就患有高血压,演进而来由于大动脉弹性减退，顺应性下降，而成为单

纯收缩期高血压，脉压增大常有不同程度的心、脑、肾等靶器官损害血压波动，易发生体位性低血压（直立时血压下

降10mmHg)剂量调整应缓慢第35页/共45页

老年人降压药物的选择老年高血压5大类降压药均安全有效，多数指南推荐CCB和利尿剂、ACEI或ARB不推荐β受体阻滞剂作为初始治疗的用药血压波动较大，需备一点短效药物如开博通备用

第36页/共45页定义血压显著升高伴（或不伴）急性靶器官功能不全（如高血压脑病、心肌梗死、不稳定性心绞痛、肺水肿、子痫、脑卒中、头部创伤、致命性动脉出血或夹层动脉瘤）需静脉用药、在30-60分钟内使血压降低到安全水平

高血压急症、亚急症处理原则

及时性降压：静脉用药控制性降压：平均动脉压较治疗前降低20-30%（1h内）2-6小时达安全水平，约160/100mmHg24h-48h逐步降至正常

合理选择药物：起效快高血压急症、亚急症的处理第37页/共45页常用药物硝普钠：适用于大多数高血压急症，尤其合并高血压脑病。肾功能不全慎用硝酸甘油：多数高血压急症，尤其合并ACS

酚妥拉明：嗜铬细胞瘤拉贝洛尔：大多数高血压急症尼卡地平：脑血管病乌拉地尔：高血压急症的处理第38页/共45页顽固性高血压定义：在生活方式改善的基础上，规律服用3种作用机制不同

的降压药（包括利尿剂），血压仍不达标原因：排除“假性顽固性高血压”，如测血压方法不当药物相关原因：顺从性差，药物选择不当(剂量偏

低、联合用药不够合理)，以及同时在用升压的药物未改变不良生活方式或未控制其它危险因素容量负荷过重(利尿剂不充分、高盐摄入、肾功能不全慢性疼痛和长期焦虑等、大量吸烟排除上述原因后血压仍未达标者，建议转高血压专科

第39页/共45页40高血压教育和患者自我管理目前还缺乏针对高血压病因进行根本性治疗的方法，大多数高血压患者需长期、甚至终生服用降压药患者要遵医嘱，提高治疗的依从性药物不会使不服用它们的患者获益

——C.EverettKoop,M.D.

患者需要有长期治疗的理念，要学会血压的自我管理，定期自测血压，在长期治疗中尽可能使血压达到或接近目标血压第40