医疗规章制度-核心制度

医疗规章制度❶核心制度一、首诊负责制度

1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

2、首诊医师必需具体询问病史，进行体格检查、必要的协助检查和处理，并仔细记录病历。对诊断明确的患者应主动治疗或提出处理看法；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应刚好请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需留意的事项交待清晰，并仔细做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应实行主动措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪伴或支配医务人员陪伴护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系支配后再予转院。

5、首诊医师在处理患者，特殊是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、确定患者收住科室等医疗行为的确定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级查房制度1、对住院患者要有固定医师负责，建立三级医师治疗体系，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必需参与。主任（副主任）医师查房每日1次（其中每周1-2次重点查房），主治医师查房每日1-2次，住院医师对所管患者每日至少查房2次（上、下午），晚间值班医师查房1次，病情改变患者刚好查看与处理。2、查房前医护人员要做好打算工作。如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自下而上逐级严格要求，仔细负责。经治住院医师要报告简要病历、当前病情并提出须要解决的问题，主任或主治医师依据状况做必要的检查和病情分析，并下达指示。3、对疑难、危重特殊患者，住院医师应随时视察病情改变并刚好处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师查看患者，帮助处理。4、对新入院患者，住院医师应在入院2小时内查看患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出处理看法，主任医师（副主任医师）应在24小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导看法。5、查房内容：

5.1住院医师查房，要求重点巡察急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡察一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗看法；核查当天医嘱执行状况；赐予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食状况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的看法。

5.2主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与探讨；听取住院医师和护士的看法；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情改变并征求对医疗、护理、饮食等的看法；核查医嘱执行状况及治疗效果。

5.3主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗支配；确定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的看法；进行必要的教学工作；确定患者出院、转院等。6、护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，探讨解决疑难问题。附：主任医师(副主任医师)重点查房实施细则

1．查房纪律和留意事项

(1)三级医师查房应坚持“四严”要求，即组织严密性、规章制度肃穆性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。

(2)主任医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。

(3)按规定时间查房，不得迟到、早退,把握时间，一般在30-60分。

(4)参与人员衣装整齐，仪表端庄，手机要处于振动状态，非医疗事务不接打电话。

(5)参与人员禁止随地吐痰、吸烟和窃窃私语或高声喧哗。

(6)查房过程中要遵守消毒隔离制度和爱护性医疗制度(如对特殊病人不宜在病人床边提及的问题要支配在医生办公室进行等)。

2.查房程序

依据“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到以下标准要求。

(1)背：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要背诵式陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊看法(印象)和“诊疗支配”，以及医嘱执行状况、病人感受看法和体征视察状况。背诵陈述的标准:①病历陈述符合病历书写的规范要求;②病情视察周密，体征推断较精确;③临床思路清晰，有拟诊看法和诊疗支配，符合医疗规范;④主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点;⑤上级医师补充看法。

（2）查：主任医师进行五项检查:①询问病人症状、检查体征，并查看检验、检诊报告;②检查病历质量③检查诊疗方案及医嘱执行状况;④检查医护人员“三基”水平，包括影像资料及心电图等阅读;⑤查询病人对疗效的感受和看法。

（3）问：结合所查病例由主任和下级医师进行双向式提问、回答或解答。按“三问”，“三答”标准要求，即：①针对具体病例诊疗的关键技术问题由主任提问，住院医师回答;②针对病历质量问题和医疗处置存在的质量问题进行提问、答辩；③主任对下级医师提出的疑难问题和请示，进行解答。

（4）讲：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解或质量讲评，达到“三讲”要求：①结合病例进行分析(即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析;②结合所查病例讲解国内外医学进展，包括相关循证资料;③结合所查病例的病历书写质量、对病例的疗效视察、服务质量以及可能存在的风险及担心全因素，进行质量讲评。

（5）解：①主任医师要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策或会诊确定;②解决欠妥的诊疗支配问题，订正不当的医疗措施。

3.对重点查房依据上述要求与内容必要时做出检测与评价。三、疑难、危重病例会诊探讨制度1、凡遇疑难病例、病情严峻病例均由专业组或主管医师提出，科室组织会诊探讨。

2、会诊探讨由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参与，仔细进行探讨，尽早明确诊断，提出治疗方案。

3、主管医师须事先做好打算，将有关材料整理完善，必要时检索文献，写出病历摘要，做好发言打算。

4、主管医师应作好书面记录，并将探讨结果记录于疑难病例探讨记录本。记录内容包括：探讨日期、主持人及参与人员的专业技术职务、病情报告及探讨目的、参与人员发言、探讨看法等，确定性或结论性看法记录于病程记录中。5对疑难患者5.1各病区收治的疑难病例应在各专业组或科主任的指示下尽快完善各项检查。5.2全科每周进行1次疑难病例探讨，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。探讨须由科主任或副主任主持，相关医师参与，术者必需参与，病历中及记录本中应具体记录。5.3对科内探讨不能明确诊治方案的患者，应报告医务部门，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。5.4节假日或急诊疑难患者应由值班副主任医师主持进行疑难病例探讨，做好具体记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避开延误病情。6、对危重患者6.1各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应刚好探讨、确定治疗方案，并亲密监护患者，仔细视察病情改变，刚好记录病程。6.2在每日全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情，进行进一步探讨，刚好发觉诊治过程中的问题、调整治疗方案。6.3交班后主管医师及值班医师应马上落实科内探讨看法，并于病历上记载。6.4对于特殊危重患者除以上探讨外，应刚好组织全科探讨及相应科室的全院探讨。四、手术前探讨制度1、凡对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，都需仔细探讨和周密打算，由科主任或主任医师主持，医务主管部门、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参与，必要时经分管院长批准，探讨状况记入病历。2、对一般手术专业组也要进行探讨。3、术前探讨前填写“术前探讨单”，由术者签字。4、术前探讨时，主管医师应做到对术前探讨患者打算必要、足够的材料，包括化验、造影、CT等。有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。5、探讨内容：诊断及其依据；手术适应证；手术方案、要点及检查术前打算事项；术中可能发生的危急、意外、并发症及其预防措施；麻醉方式的选择，手术室的协作要求；术后视察事项，护理措施，患者思想状况与要求等。探讨状况记入病历。6、各级医师充分发言，提出自己的看法和见解。7、科主任最终指导、完善制定出的治疗方案。8、各级医师必需遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将探讨结果记录于记录本及病历中。9、术前谈话和签字，应有术者或本院高年资医师参与，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等照实告知患者，刚好解答患者的询问，避开对患者产生不利的后果。10、手术前1天由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室，统一支配手术。五、死亡病例探讨制度对于死亡病例探讨应在患者死亡后在科内进行，全体医护人员参与。探讨应涉及：回顾患者发病整个过程及诊疗经过，探讨死亡缘由，总结诊治过程中的阅历及应吸取的教训。死亡病例探讨内容用专用的记录本记载。附：死亡病例探讨制度实施细则

一、探讨时限

1．一般状况下，患者死亡1周内进行；

2．特殊状况（医疗纠纷、猝死病例）应刚好探讨，形成初步看法，同时动员家属做尸检，凡同意尸检的家属必需在尸检志愿书签字，然后保留于病历中。

3．凡死亡病例，医师均应询问死亡患者的家属是否同意尸检，如不同意尸检，死者亲属应在病历首页“是否同意尸检”栏内进行签字。

二、参与人员

1.一般死亡病例，由本组带组主任医师或副主任医师主持，本组全体医师参与，也可邀请其他组医师自愿参与；

2.疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持，科室全部医师和有关的医技、护理人员参与，特殊状况请医务科派人参与。

三、探讨内容

探讨死亡缘由、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的阅历教训。

四、探讨程序

1．经治医师汇报病例，包括：入院状况、诊断及治疗方案、病情的演化、抢救经过等。

2．管床主治医师、医疗组长补充入院后的诊治状况，对死亡缘由进行分析。

3．其它医师发表对死亡病例的分析看法。

4.主持人对探讨看法进行总结。

五、探讨内容简要记载于《死亡病例探讨登记本》中，具体内容经整理后，以‘死亡病例探讨记录’的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任刚好批阅签章，出科归档。六、会诊制度1、医务人员要以高度的负责精神对疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、手术、病情严峻等组织会诊，使病人得到刚好、正确的诊断和治疗。2、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。3、会诊前，申请会诊医生做好打算，具体介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。4、科内会诊：科内会诊由专业组或主管医师提出，科主任或主任（付）医师主持，全科人员参与。由主管医师报告病历、诊治状况以及要求会诊的目的。通过广泛探讨，明确诊断治疗看法，提高科室人员的业务水平。5、科间会诊：病情超出本科专业范围，须要其他专科帮助诊疗者，需行科间会诊由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪伴，介绍病情，听取会诊看法。会诊后要填写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到有关专科检查。6、院内会诊：疑难病例或病情须要多科会诊时，由科主任提出，经医务部门同意，并确定会诊时间，通知有关人员参与，一般由业务院长或申请科主任主持，医务部门要有人参与。7、院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务主管部门同意；并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪伴病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。8、急诊会诊，被邀请的医师，必需随请随到。9、会诊中，应具体检查，发扬技术民主，充分探讨，明确提出会诊看法。主持人要进行小结，仔细组织实施。附：会诊制度实施细则

一、门诊、急诊会诊实施细则

（一）门诊会诊细则

1．首诊医师应在以下情形请其他科医师对病人进行会诊

（1）首诊为经治医师，综合病史、查体、协助检查，考虑解除本科疾病，或合并患有他科疾病，先请本科出诊的主治医师以上医师会诊，考虑非本专科疾病，请其他科会诊；

（2）首诊为主治医师以上医师，经问诊、查体或协助检查后，考虑病人非本专科疾病，或合并他科疾病，可干脆请他科医师会诊。

2．会诊前，首诊医师应做好以下工作

（1）规范书写门诊病历，标明会诊的科室及会诊目的；

（2）必要的协助检查；

（3）向患者或家属说明清晰，告知到他科会诊的程序，取得理解与协作；

（4）患者为慢诊，一般状态较好，可自行前往他科会诊；

（5）患者为慢诊，一般状态差，可由导诊员护送到他科会诊；

（6）患者为急诊，且可以转送，应陪送到急诊科，与接诊医师交待清晰再返回；

（7）患者为急危重病人，不宜马上转运，应请相关专科医师到场会诊，并实施救治，待病情稳定后交由相关专科医师。

3．会诊医师应做好以下工作：

（1）具体询问病史，仔细查体，做必要的检查，综合分析，明确诊断，予以治疗；

（2）接诊医师为经治医师，患者病情较困难，应请本专科出诊的主治医师以上医师会诊；

（3）接到他科医师前往会诊恳求时，会诊医师应为主治医师以上医师，应先向本科其他出诊医师交待工作，然后前往；

（4）到他科诊室会诊，患者病情均较困难，以本科疾病为主的，应收入院治疗，若病情危重，则先实施救治，待适于转运时，护送到病房。

4．门诊多科会诊

（1）首诊科室报告门诊部，门诊部主任到场，或委派专人到场，组织会诊；

（2）门诊部主任或主任托付人向患者家属做好说明工作，取得理解与协作；

（3）对重危患者先实施救治，待病情稳定按主病收入相关科室住院治疗。

（二）急诊科会诊细则

1．急诊病人出现以下情形须要急诊室首诊医师请他科医师会诊：

（1）经过问病史、查体初步解除本专科疾病；

（2）依据病史、协助检查基本解除本专科疾病；

（3）病人合并其它专科状况，须要综合治疗；

（4）病人病因难以明确，如发热、昏迷、腹痛等病症；

（5）危重病人抢救需多学科医师共同完成的情形。

2．首诊医师请他科医师会诊的同时要做好以下工作：

（1）依据患者或家属的主诉书写急诊病历，精确记录生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压、意识等；

（2）为明确诊断，做必要急诊化验、影像检查（CT、MRI、超声等），为诊断供应参考依据；

（3）视病情做必要的紧急处置：外伤止血包扎，骨折简洁固定，建立输血输液通路，心肺复苏等。

（4）视当时病人的综合状况，可将病人送到被请会诊的医师处，也可将被请医师请来会诊。

（5）向病人或家属做好说明说明工作，取得理解与协作。

3．会诊医师接到会诊恳求后应做好以下工作：

（1）到达时限：会诊医师在急诊室值班的，应马上到场；会诊医师在病房值班的，应在5-10分钟内到场；

（2）综合首诊医师的病情介绍、病人或家属的陈述、专科查体、各种检查结果，做出初步诊断，赐予正确处置：

1）病情较轻的可留急诊用药视察；

2）病情较重或诊断不准确的，建议入院进一步检查治疗；

3）病情危重，现场实施抢救，如气管切开、气管插管、心肺复苏等；

（3）出现以下情形，会诊医师要刚好请上级医师到场解决问题

1）不能确定诊断；

2）会诊后经过用药及处置，患者病情未见好转

二、病房会诊细则

（一）科内会诊（疑难病例探讨）细则

1．科内会诊，即全科会诊或全科查房，每周1次，固定时间进行。有急危重病例可随时进行全科会诊，由科主任或主任托付的主任医或副主任医主持，做好记录。

2．会诊病例的提出：

（1）带组主治医师或主治医师以上医师提出；

（2）组内疑难病例，经三级医师查房，诊断和治疗仍不明确；

（3）组内急、危、重病例，诊治不明确或治疗效果不好；

（4）外科系统的术前会诊也属科内会诊的一种形式，另行制定“术前会诊制度实施细则”。

3．会诊前打算：

（1）经治医师打算病例资料，熟知患者病情，包括入院状况、诊治经过、目前存在的问题、各种检查结果异样状况，刚好完成病程记录，各种化验检查单附于病历中；

（2）主持会诊的医师提前查阅被会诊患者的病历，结合会诊目的查阅相关文献资料；

（3）其他医师也应了解即将会诊的患者的病情。

4．会诊中

（1）管床经治医师汇报病历，内容包括：患者的病史、症状、主要阳性体征、协助检查、临床诊断、治疗方案、疗效、目前存在的问题；

（2）管床主治医师、主治医师以上医师补充诊治状况；

（3）主持会诊者听取汇报，翻阅病历，带领参与会诊的各级医师进病房，与病人或家属沟通，进一步收集信息，具体查体，查体过程中留意爱护患者的隐私；

（4）会诊探讨由查房者主持，常采纳先民主后集中形式，首先是管床各级医师发表自己的看法，然后其他组医师发表看法，最终，主持人总结分析，补充或更正诊断，提出进一步检查项目和治疗处置方案；

（5）全科会诊也兼有教学查房的功能，是实习医师、进修医师等各级医师学习和沟通的机会，应大胆发言探讨，提出问题，解决问题。

5．会诊后

（1）经治医师仔细书写会诊记录，真实完整地表达全科探讨状况；

（2）本组的主治医师或主治医师以上医师向患者或家属告知会诊结论，特殊检查及治疗征得知情同意，签字后方可实施；

（3）刚好执行会诊确定的诊疗方案；

（4）会诊主持者在24小时内检查经治医师记录状况和医嘱执行状况；

（5）科室建立全科会诊记录本，指定专人将每次全科会诊内容记录下来。

（二）科间会诊（疑难病例探讨）细则

1．会诊的提出：

（1）涉及其他学科的诊治问题，在本学科无法解决的病例，可提出科间会诊；

（2）主治医师或主治医师以上医师同意，经治医师填写会诊单，内容应真实，便于会诊医师充分驾驭患者的信息，进行正确的分析；

（3）一般状况下提一般会诊，一般会诊的含义是：

1）其他科状况为次要冲突，可择期诊疗；

2）患者病情较轻，生命体征平稳。

（4）急会诊的条件：

1）患者病情突然改变，疑似合并其他学科疾病；

2）患者已知合并他科疾病，现有加剧趋势，需紧急治疗；

3）危重症患者抢救，须要他科帮助。

2．会诊前打算

（1）经治医师刚好记录病程，详实反映患者病情改变，各种检查结果附于病历中；

（2）与病人或家属沟通，取得理解与协作。

3．会诊到达时限

（1）一般会诊：当天完成，最晚不超过24小时；

（2）急会诊：医院为每个科室配备1部会诊移动电话，由当班会诊医师持有，自接到急会诊单或电话恳求，会诊医师必需于10分钟内到达现场。

4．对会诊医师的要求

（1）必需为本院的主治医师或主治医师以上医师；

（2）如会诊医师对患者的诊治不明确，应请上级医师前来会诊，解决问题。

（3）会诊医师白天只负责全院其他科室的会诊，不负责本科内值班。本科值白班医师由专人负责（周六、周日除外）。

5．会诊进行

（1）会诊医师到病房询问病史、查体，回到办公室翻阅病历，汇总信息，提出诊疗看法，在会诊单中具体记录；

（2）主治医师或以上医师应陪伴会诊医师，并做必要的病史补充。如主治医师或以上医师有特殊医疗工作不能陪伴，需经治医师陪伴会诊医师工作。

6．会诊后

经治医师刚好记录会诊状况，向患者或家属告知会诊看法，管床医师执行会诊看法，特殊检查或治疗应征得知情同意后方可进行。

（三）全院会诊（疑难病例探讨）细则

1．会诊提出：

（1）患者病情困难，需三个或三个以上学科共同参与诊治；

（2）除急、危重症患者以外，至少提前1天，科室填写会诊申请单，送交医务部门；会诊申请单内容包括：

1）患者病情介绍，在诊治上需解决的问题；

2）拟会诊时间；

3）拟请会诊人员；

4）科室主任签字或盖章。

（3）医务部门负责通知相关会诊医师。

2．会诊前打算

（1）向患者及家属告知，取得理解与协作；

（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全；

3．会诊进行

（1）医务部门负责人或托付人到达科室协调会诊，确认拟请的会诊医师均到场，刚好联系未到场的医师，若有拟请会诊医师因故不能前来会诊，需马上落实，更改会诊医师；

（2）提请会诊的科室主任主持会诊，管床经治医师具体报告病历，提出拟解决的问题，主治医师和主治医师以上医师做补充。

（3）会诊医师到病房进一步询问病史，查体；

（4）各位会诊医师回会诊室，提出各专科诊治看法；

（5）科室主任总结发言。

4．会诊后

（1）经治医师将会诊看法具体记录于病历中，并请上级医师批阅盖章；

（2）执行会诊看法，进一步提协助检查，或更改治疗方案；

（3）主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结论，并签署知情同意书后方可进行特殊的检查及治疗。

（四）院际会诊细则

1．会诊提出

（1）疑难困难病例经科内会诊、院内会诊后，诊断仍不明确，或治疗上仍存在困难的病例；

（2）患者存在本院未开设的学科范围的疾病；

（3）医疗组填写院际会诊申请单，经科主任同意，报医务主管部门；

（4）医务主管部门与拟邀请会诊医师所在医院的医务科电话联系，恳求落实，并告知时间与地点，简介患者病史等资料，陈述会诊目的。

2．会诊前打算

（1）向患者及家属告知会诊的目的，征得同意并签字；

（2）经治医师完成各种记录，各项检查结果附于病历中，影像片收集齐全。

3．会诊进行

（1）医务主管部门人或托付人协调并落实会诊人员；

（2）提请会诊的科室主任主持，管床主治医师具体报告病历，提出拟解决的问题，医疗组长做病情补充；

（3）会诊医师到病房查病人，进一步询问病史，查体；

（4）各位会诊医师回到会诊室探讨，提出各自的诊治看法；

（5）科室主任依据各位会诊医师的看法做总结发言；

（6）管床医师做好会诊记录；

4．会诊后

（1）经治医师将会诊看法具体记录于病历中，并请上级医师批阅盖章；

（2）执行会诊看法，进一步提协助检查，或更改治疗方案；

（3）管床主治医师或以上医师向病人或家属告知会诊结果，得到知情，并签署同意书后方可进行特殊的检查及治疗。七、危重患者抢救制度1、重危患者的抢救工作，一般同科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必需刚好通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应刚好报请医务部门、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必需全力以赴，分秒必争，并做到肃穆、仔细、细致、精确，各种记录刚好全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。3、参与危重病人抢救的医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件听从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式干脆执行。4、参与抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密视察病情改变，随时将医嘱执行状况和病情改变报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度、查对制度、日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要具体交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应刚好清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6、支配有权威的特地人员刚好向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的协作。7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务部门或业务副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参与跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。8、不参与抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。9、抢救工作期间，药房、检验，放射或其他特检科室，应满意临床抢救工作的须要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室保证水、电、气等供应。10、抢救记录应在抢救完后6小时内照实补记并注明，字迹要清晰，不得涂、刮、粘贴，记录内容要扼要、完整、精确。八、医师值班、交接班制度1、各科在非办公时间及假日，须设值班医师，可依据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。每一专业科室均须体现二级负责制，即一线值班，二线听班。2、值班医师实行24小时值班制，值班期间应接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡察病室，了解危重病员状况，并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班薄。4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时状况的处理；对急诊入院病员刚好检查填写病历，赐予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必需在值班室留宿，对病情有改变的病员应刚好诊治。如有事离开病房时，必需向值班护士说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应依据状况赐予适当补休。8、每日晨，值班医师将病员状况重点向主治医师或主任医师报告，并将危重病员的状况向经治医师交代。九、手术分级制度1、依据国务院《医疗机构管理条例》和《医院分级管理方法》要求，依据医院功能制订分级管理制度。2、各科室要仔细组织全科人员进行探讨，依据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。3、科室依据科内人员晋升及个人技术提高状况，定期调整其手术范围。4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5、若遇特殊状况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相符的手术，但应刚好报请上级医师，赐予指导或帮助诊治。（一）手术分类一类手术：一般常见的小型手术。二类手术：各种常见中型手术。三类手术：疑难重症大型手术。四类手术：科研项目及新开展的重大手术，或经科学试验及鉴定的自行设计的大型手术。对高龄体弱、有严峻伴随病症、病情危重及属抢救性质的一、二、三类手术，应依据病人具体状况，提高一或两个类别对待。（二）各级医师参与手术类别的规定1、住院医师：年资在3年以下者可在上级医师指导下担当一类手术术者和二类手术术者的助手；年资在3年以上者可在上级医师指导下担当一、二类手术术者和三、四类手术术者的助手。2、主治医师：任职在3年以下者可担当二类手术术者或在上级医师指导下担当部分三类手术术者。任职3年以上者可担当部分三类手术术者和上级医师指导下担当部分四类手术术者。3、副主任医师：亲自参与指导主治医师完成三、四类手术，示范操作一、二类手术；监督、检查下级医师的手术操作，保证手术质量。（三）手术审批权限手术审批是指在征得家属或单位领导同意手术并签字后，由审批者对术前诊断、手术指征、术前打算、术中术后可能发生的状况及对策进行全面复查、审核，最终确定手术时间、术式、参与手术人员及其分工，并在手术通知单上签字。1、一类手术由经治医师审批，二类手术由主治医师审批，三、四类手术由正、副主任医师审批。2、疑难重症及新开展大手术，应由科主任或正、副主任医师主持召开有院长、医务主管负责人、有关科室的主任和护士长等人员参与的术前探讨会，并报医务主管部门备案。3、可致伤残性手术（如截肢等）及重要脏器切除、新开展一般手术由正、副主任医师审批后报医务主管部门备案。必要时，应报请院长审批。4、一、二类急症手术可由总住院医师或值班组长审批；三类急诊手术由副主任医师审批或主治医师审批；难以确定者应刚好报请上级医师复查审批。5、病情紧急需紧急手术，而家属或单位领导不在时，应马上向医务主管部门汇报，并报请院长或值班院领导复核审批。附：各专业手术分类专业一类手术二类手术三类手术四类手术普通外科(1)一次阑尾手术;

(2)一次疝修补术；

(3)体表肿瘤、异物摘除术;

(4)痔核、痔瘘手术;

(5)体表脓肿切开引流术。(1)肝脓肿切开引流术;

(2)肠切除术;

(3)腹部损伤剖腹探查术;

(4)胃肠穿孔修补术;

(5)胃肠造口术、吻合术;(6)大隐静脉结扎转流术及剔除术;

(7)胆囊单纯造口术;

(8)乳腺单纯切除术。(1)甲类手术以外的肝、胆、胰、脾的各种手术;

(2)胃部及十二指肠手术、胃肠吻合术;

(3)肝脾损伤的处理;

(4)直肠切除术、回盲部切除术;

(5)结肠造口术、各段结肠癌根治术;

(6)甲类手术以外甲状腺、甲状旁腺各种手术;

(7)乳癌根治术;

(8)门静脉高压的各类分流术及断流术;

(9)各段肠癌根治术;

(10)腹部损伤剖腹探查术。(1)全胃切除术、胃癌扩大根治术;

(2)左右半肝切除术、肝左外侧叶切除及楔形切除;

(3)胰腺癌根治术、扩大胰买十二指肠切除术;

(4)胆道再次手术;

(5)腹主动脉瘤切除、移植术;

(6)带血管胎儿胰腺移植术;

(7)经胸颈无名及锁骨下动脉瘤切除术、血管移植术;

(8)扩大全胰腺切除术;

(9)甲状腺癌颈淋巴结廓清术、甲状旁腺切除术;

(10)右心耳下腔静脉旁路移植术;

(11)腹腔内肿瘤联合3种以上脏器切除;

(12)新开展的各种手术;

(13)诊断不明确的探查术。心胸外科(1)纵隔气肿切开减压术;

(2)胸壁伤口清创缝合术。(1)胸壁软组织良性瘤切除术;

(2)胸腔闭式引流术;

(3)脓胸开放引流术;

(4)胸壁结核病灶清除术。(1)心包部分切除术;

(2)房缺室缺修补术;

(3)心脏单瓣置换术、扩张分别术及成形术;

(4)动脉导管未闭手术;

(5)心脏大血管造影诊断;

(6)全肺及肺叶切除术;

(7)胸膜切除术;

(8)除甲类以外的纵隔手术;

(9)气管支气管成形术;

(10)人工心脏起搏器置人术;

(11)人造血管移植术;

(12)颈及胸上段食管癌切除术;

(13)颈部血管瘤切除术;(14)结肠代食管术;

(15)除甲类以外的胸腔探查术。(l)“法四”、“法三”矫治术;

(2)伴肺动脉高压的房室缺修补术;

(3)主动脉缩窄、腹主动脉瘤血管再造术;

(4)心脏多瓣膜置换及成形术;

(5)冠状动脉架桥术;

(6)困难的心内畸形矫治术及短路术;

(7)主动脉瘤切除术;

(8)纵隔瘤切除术;

(9)新开展的各种手术;

(10)诊断不明确的探查术。神经外科各种轻度头皮外伤缝合术。(1)各种困难头皮外伤清创缝合术;

(2)各种头皮肿瘤切除术;

(3)各种外生骨疣切除术;

(4)经动脉穿刺化疗术。(1)除甲类以外各种颅内手术;

(2)椎管内外各种手术;

(3)各种神经吻合术;

(4)开放性颅脑损伤清除术;

(5)各类颅骨手术;

(6)各类经颅骨钻孔减压、引流、抽吸手术;

(7)经股动脉插管全脑血管造影术;

(8)经颅动脉穿刺脑血管造影术。(1)经幕上、下入路各种肿瘤切除术;

(2)经幕上、下入路各类动脉瘤夹闭术;

(3)经幕上、下入路畸形血管切除术;

(4)自体(异体)肾上腺髓质或黑质脑内移植术;

(5)新开展的各种手术。泌尿外科(1)单纯包皮环切及外伤缝合;

(2)单纯前列腺手术。(1)单纯尿道手术;

(2)除乙类手术外的前列腺其它手术。(1)除甲类以外的肾脏手术;

(2)输尿管手术;

(3)膀脱手术;

(4)泌尿系(尿道以上)造口、修补、成形手术;

(5)前列腺摘除术;

(6)阴囊、*手术。(1)肾血管手术;

(2)肾移植术;

(3)经皮肾镜取石;

(4)肾上腺手术;

(5)新开展的各种手术;

(6)诊断不明确的探查术。烧伤整形科(1)血管植人皮瓣预构手术;

(2)切(削)痂、植皮术;

(3)皮瓣移植术;

(4)皮管成形术;

(5)游离肌皮瓣移植术。(1)异体皮开窗、自体皮嵌入术;

(2)血管移植、皮瓣覆盖术;

(3)吻合血管、游离皮瓣移植术、异体大网膜移植术;

(4)静脉网状皮岛;

(5)微移自体皮、大张异体皮混合移植术;

(6)新开展的各种手术;

(7)诊断不明确的探查术。骨科(1)小关节脱位手法复位;

(2)小关节腔切开引流术。(1)肌健移位术、跟健延长术;

(2)手部健鞘囊肿切除术;

(3)拇指外翻矫形术;

(4)闭合性骨折复位固定术;

(5)低毒性骨脓肿病灶清除术;

(6)骨牵引术。(1)脊柱侧弯矫形术;

(2)严峻创伤全身合并综合征的处理;

(3)关节融合术;

(4)先天性髓脱位手术;

(5)截肢(指、趾)术、半月板切除术;

(6)骨肿瘤切除术;

(7)骨疣切除术;

(8)三翼钉固定拔钉术;

(9)四肢骨内固定及植骨、钢板取出术;

(10)各类关节手术;

(11)开放性骨折扩创复位术;

(12)皮管成形术修整。(1)全关节人工关节置换术;

(2)血管蒂指(趾)再造术;

(3)断肢(指、趾)再植术。妇产科(1)宫颈活检;

(2)上环、取环、人工流产术;

(3)胎头吸引术;

(4)人工取胎盘;

(5)臀牵引术;

(6)巴氏腺囊肿切开术;

(7)处女膜切开术;

(8)Ⅱ度以下会阴裂伤缝合术;

(9)会阴侧切术;

(10)各种电凝术。(1)除甲类以外的附件手术;

(2)除甲类以外的外阴手术;

(3)古典式剖宫产手术、子宫下段剖宫产术;

(4)宫外孕手术;

(5)Ⅱ度会阴裂伤缝合术。(1)除甲类以外的子宫、宫颈手术;

(2)除甲类以外附件的移位、整型、切除术;

(3)外阴广泛切除术;

(4)简洁*、尿道修补术，单纯性外阴切除术;

(5)碎胎术、穿颅术;

(6)腹膜外剖宫产术;

(7)阔韧带手术;

(8)T度会阴裂伤缝合术。(1)子宫癌根治术;

(2)卵巢癌根治术;

(3)困难尿漏修补术;

(4)外阴癌根治术;

(5)各种疑难阴式手术;

(6)各种人工*成形术;

(7)各种难产的困难手术;

(8)新开展的各种手术;

(9)诊断不明的探查术。眼科(1)除乙类以外的眼硷手术;

(2)除乙类以外的结膜、角膜手术;

(3)简洁眼外伤(缝合及异物取出)。(1)眼硷再造术;

(2)白内障囊外摘除术;

(3)放射状板层角膜切开术;

(4)眼肌手术;

(5)青光眼、白内障手术;

(6)眼眶成形术;

(7)眼险成形术;

(8)玻璃体手术;

(9)除甲类以外的晶体手术;

(10)除甲类以外的眶内手术;

(11)除甲类以外的网膜手术;

(12)除甲类以外的眼球手术;

(13)泪囊、鼻腔吻合术。光学角膜移植术;(2)眼眶深部异物取出术;(3)玻璃体切割术;

(4)人工晶体植人术;

(5)眶内肿瘤摘除术;(6)眶内容刺除术;

(7)困难网膜脱离术;

(8)新开展的各种手术。耳鼻咽喉科(1)咽鼓管通气术;

(2)上颌窦穿刺术;

(3)鼓膜穿刺与切开术;

(4)扁桃体脓肿的处理。(1)扁桃体摘除(挤切)术;

(2)腺样体刮除术;

(3)中下鼻甲部分切除术;

(4)鼻甲封闭与电凝。(1)上颌骨切除术;

(2)气管、食管异物取出;

(3)除甲类以外喉部手术;

(4)鼓膜修补术;

(5)面神经减压术;

(6)外耳道狭窄闭锁整复术;

(7)耳郭成形术;

(8)蝶窦、筛窦手术;

(9)鼻中隔手术;

(10)除甲类以外乳突手术;

(11)上颌窦根治术。(1)喉癌根治术;

(2)半喉切除术及发音重建术;

(3)喉成形术;

(4)鼻成形术;

(5)内耳手术;

(6)乳突根治术;

(7)经开颅途径巨大额筛窦肿瘤切除术;

(8)鼻咽癌手术。口腔颌面外科(1)牙外伤结扎颌间固定术;

(2)舌部外伤缝合术;

(3)牙槽突整形术;

(4)口外脓肿切开术;

(5)颌面部一般性软组织外伤处理;

(6)上下颌骨简洁骨折的固定;

(7)牙齿拔除术;

(8)残根断根拔除术。(1)口腔软组织肿物切除术;

(2)舌下腺摘除术;

(3)颌下腺囊肿摘除术;

(4)颏下、颌下囊肿摘除术;

(5)舌系带手术;

(6)面部小瘢痕整复术;

(7)面部黑痣手术;

(8)上颌窦瘘管孔修补术;

(9)腭裂修补术;

(10)口腔颌面部炎症;

(11)牙槽外科手术。(1)腭裂囊肿切除术;

(2)上下颌骨各种手术;

(3)腭裂修复术;

(4)颌下腺摘除术;

(5)腮腺肿瘤及腮腺切除术;

(6)颌面部肿物切除术;

(7)鼻唇畸形矫治术;

(8)甲状舌骨囊肿切除术;

(9)除甲类以外的颌面部整形手术;

(10)颧弓骨折复位术;

(11)疑难的阻生齿拔除术;

(12)牙齿再植术、移植术。(1)颌面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术;

(2)唇裂修复术及正中裂修复术;

(3)巨大面部、颌面部神经纤维瘤切除术;

(4)面神经手术;

(5)涎腺瘘修补导管吻合术;

(6)颞颌关节成形术;

(7)颏胸瘢痕松解术；

(8)腭肿物扩大切除术;"

(9)颏成形术；

(10)颈淋巴结清除术;

(11)上下颌前窦矫正术;

(12)三叉神经四周撕脱术。十、病历书写基本规范1、病历记录一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清晰、整齐、不得删改、倒填、挖补剪贴。2、

医生应签署全名，并按规定依次排列整齐。3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，疾病和手术分类名称必需运用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合征，要写全名。4、术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必需由本院医师担当。6、病历具有法律效力，如有重要的修改处肯定要签名或盖章，以示负责。7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导以示应负责审查修改并签名。危重、急症患者要刚好书写首次病程记录，一般患者要求在8小时内完成。8、病程日志应具体记载患者全部诊治过程，危重或病情突然改变的病例应随时记录，病情平稳72小时允许2～3天记录1次病程日志，慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院4周末完成；以后每月写一次阶段小结。10、转科患者要求转出科室写“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。11、出院（包括转院）病历应在患者出院后48小时内完成，在逐项仔细填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好全部资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡探讨记录和死亡记录。凡做尸解者，应有具体的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。13、每一项记录必需有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字依次书写表示，如2011-10-19，9：20。14、各种病历记录应按卫生部（2001年版）及省主管部门制定并下发的《病历书写》规范要求仔细书写。15、病历归档时间，每周周六上午各科将本周时限48小时出转院病历交病案室，节假日顺延相应天数。16、对不按时上交病历，遗失病历，或病历依次混乱，均赐予肯定的经济惩罚。17、病历管理严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》的有关规定。十一、临床用血审核制度1、受血者输血前必需完成以下必检项目的检验：ALT（在肝功能检测范围内）、①HBSAg、②丙肝抗体、③梅毒抗体确诊、④HIV抗体。2、各科室仔细履行输血告之义务，仔细签署《输血治疗同意书》；仔细填写《临床输血申请单》。3、严格执行用血报批制度，临床用血量超过2000毫升时，需经输血科医师会诊，由用血科室主任签名后报医务主管部门批准（急诊用血除外）。急诊用血后按要求补办手续。4、仔细完成规范的输血记录，输血科须仔细填写《输血记录单》。用血科室须仔细填写《患者输血反应回报单》，送输血科保存（每月统计上报医务处），并将血袋送回输血科至少保存一天。5、严格遵守《临床输血技术规范》，严格驾驭输血适应症和成份输血，避开近亲输血，确保输血平安有效。6、出现严峻输血反应，必需刚好报告医院有关部门通知血站派人员参与对患者的处理和血液的封存。十二、准入制度（一）执业准入医疗、医技、护理人员及医院内相关技术性岗位工作人员必需取得资格证书，并在当地卫生行政主管部门注册，取得执业证书，方可从事相应的执业活动，并需严格依据执业证书所规定的地点和执业范围开展工作。医疗机构不得聘用不具备技术资格证书或执业证书的人员从事执业活动；不得开展超出医疗机构执业许可证范围不具备技术资格证书及执业证书的人员不得从事执业活动，不得超执业地点和范围从事执业活动。否则由此造成的一切后果应由相关当事人和责任人担当相应的行政责任、经济责任和法律责任，并依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理方法》及其他相应管理方法，赐予相应惩罚。（二）技术准入1、新技术、新业务的概念，

凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在本院尚未开展过的项目和尚未运用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。2、新技术、新业务的分级，

对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、好用性、平安性分为国家级、省级、院级。①国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未运用的医疗、护理新业务。②省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未运用的医疗、护理新业务。③院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未运用的医疗、护理新业务。3、新技术、新业务准入的必备条件①拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。②拟开展的新项目应具有科学性、有效性、平安性、创新性和效益性。③拟开展的新技术、新业务所运用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并供应加盖本企业印章的复印件备查；运用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。④拟开展的新项目所运用的药品有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并供应加盖本企业印章的复印件备查；运用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。4、新技术、新业务的准入程序①申报：申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须仔细填写《新技术、新业务申请书》，经本科探讨审核，科主任签署看法后报送医务处。②审核：医务处对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院学术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。③审批：拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务部负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保部门上报上级医保部门审批。5、可行性论证的主要内容，

包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。6、监察措施，

新技术、新业务经审批后必需按支配实施，凡增加或撤消项目需经学术委员会审核同意，报请院领导批准后方可进行。医务处每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务处书面报告新项目的实施状况。对不能按期完成的新项目，项目申请人须向学术委员会具体说明缘由，学术委员会有权依据具体状况，对项目申请人提出质疑指责或惩罚看法。新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥当保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务处存档备案。十三、分级护理制度伤病员入院后，由医师依据病情确定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特级护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应依据病情改变，刚好更改护理等级。（一）特级护理1、病情依据（1）病情危重、有生命危急、随时须要进行抢救的患者。（2）各种困难或新开展的大手术后的患者。（3）严峻外伤和大面积烧伤的患者。2、护理要求（1）24h有专人护理。（2）严密视察病情改变，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道通畅及各种管道的通畅，精确记录24小时出入量。（3）制定护理支配，严格执行护理支配，有完整的特护记录，具体记录患者的病情改变。（4）护理人员完成病人的生活护理。（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。（二）一级护理1、病情依据

须要亲密视察病情改变的重症病人。2、