医疗质量管理制度

医疗质量管理制度1．医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必需把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、连续改进的过程，要纳入医院的所有工作。2．医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，职责明确，配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。2.1医院设置的质量管理与改进组织(例如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)要与医院功能任务相适应，人员组建合理，职责与权限范围清晰，能定时召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。2.2院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他医院领导干部应当切实参加制定、监控质量管理与改进过程。2.3医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。2.4临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。2.5各级责任人应当明确自己的职权和岗位职责，并应当具备相应的质量管理与分析技能。3．院、科两级质量管理组织要依据上级关于要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。3.1医疗质量管理与连续改进方案是全面、系统的书面方案，能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。3.2质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、方案、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。4．健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗平安的核心制度：4.1核心制度包括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例争论  制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前争论  制度、死亡病例争论  制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、患者知情同意告知制度等。4.2对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理。5．加强全员质量和平安教育，坚固树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必需人人达标。6．质量管理工作应当有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定时、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，连续改进医疗质量，将质量与平安的评价结果纳入对医院、科室、职工或员工的绩效评价评估。7．建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度，形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。8．加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。9．逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统连续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发觉的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。10．建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。四十四、查对制度1．临床科室1.1开具医嘱、处方或进行治疗时，应当查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；赐予多种药物时，要注意配伍禁忌。l.5输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观看，保证平安。2．手术室：2.1择期手术，在手术前的所有筹备工作、患者的知情同意与手术切口标志皆已履行后方可手术。2.2每例手术患者配戴“腕带”，其上具备有患者查对用的患者身份信息。2.3建立病房与手术室之间的交接程序，麻醉科医师、手术室护士与病房医师、护士应当严格依照查对制度的要求进行逐项交接，核对无误后各方签字确认。2.4手术平安核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉手术前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核对的工作，由麻醉医师主持并填写表格，无麻醉医师参加的手术由手术医师主持并填写表格。2.5实施手术平安核查前，参加手术的手术医师、麻醉医师、巡回与手术台上护士等全体人员必需全部到齐。2.6实施手术平安核查内容及流程。2.6.1麻醉实施前：由麻醉医师按《手术平安核查表》中内容依次提问患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉平安检查、患者过敏史、术前备血等内容，手术医师逐一回答，同时巡回护士对比病历逐项核对并回答。2.6.2手术开始前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式，再次核对患者身份、手术部位，并确认风险预警等内容。2.6.3患者离开手术室前：由手术医师、麻醉医师和巡回护士按上述方式共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、患者去向等内容。2.6.4三方核对人确认后签字。当核对人为非本院医师时，应当由上级医师复核后签字确认。2.7手术平安核对必需依照步骤进行，核对无误后方可进行下一步操作。2.8确保手术前预防性抗生素规范地使用，在术前，由病房医师下达医嘱；在手术室，麻醉医师负责下达医嘱，手术室护士负责核对实施。2.9临床科室、麻醉科与手术室负责人是本科实施手术平安核查制度与连续改进活动管理的第一责任人。2.10医务处、护理部、质量平安管理部门应当依据各自的职责，认真履行对手术平安与核查制度实施状况的监管与督查，并有提出与落实连续改进的措施的记录。2.11《手术平安核查表》履行后须归入病案中保存。附表：手术平安核查表手术平安核查表(试行)日期：科别：住院号：实施麻醉名称：实施手术名称：术者：1、麻醉手术前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与年龄准确是口否口手术方式准确是口否口手术部位与标示准确是口否口手术知情同意是口否口麻醉知情同意是口否口麻醉方式准确是口否口麻醉平安检查履行是口否口术野皮肤筹备准确是口否口静脉通道建立履行是口否口是否有过敏史有口无口术前是否已备血有口无口关节假体口/体内植入物口／影像学支持口其他：有口无口2、手术开始之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者姓名与年龄准确是口否口手术方式准确是口否口手术部位与标示准确是口否口手术、麻醉风险预警：手术医师陈述：失血量口手术难度口其他口麻醉医师陈述：心肺功能异常等口其他口手术护士陈述：物品灭菌合格口仪器设备口预防性抗菌药核对与使用口其他口需要相关影像资料文件资料有口无口其他：有口无口3、患者离开手术室之前：手术医师、麻醉医师及护士共同确认实际手术名称确认是口否口手术用物清点准确是口否口手术标本确认：是口否口患者姓名口病案号口无口皮肤是否完整：是口否口各种管路：中心静脉通路口动脉通路口气管插管口伤口引流口胃管口尿管口其他管路口患者去向：恢复室口病房口ICU病房口急诊口其他：有口无口手术医生签名：麻醉师签名：手术护士签名

3．药房：3.1调剂处方时，查对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。3.2发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。4．输血科：4.1血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。4.2发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉协作试验结果。4.3血袋包装核查：血站的名称及其许可证号，献血者的姓名(或条形码)、血型，血液品种，采血Il期及时期，有效期及时间，血袋编号(或条形码)，储存条件。5．检验科：5.1实行标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。5.2收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。5.3检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。5.4检验后，查对目的、结果。5.5发报告时，查对科别、病房。6．病理科：6.1收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。6.2制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。6.3诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。6.4发报告时，查对单位。7．医学影像科：7.1检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位目的。7.2治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间角度、剂量。7.3使用造影剂时应当查对患者是否对造影剂过敏。7.4发报告时，查对科别、病房。8．理疗科及针灸室：8.1各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、设置、时间、皮肤。8.2低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。8.3高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。8.4针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9．供应室：9.1筹备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。9.2发器械包时，查对名称、消毒日期。9.3收器械包时，查对数量、质量、清洁处理状况。9.4高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标。l0．特殊检查室(心电图、脑电图、超声波等)：10.1检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。l0.2诊断时，查对姓名、编号、临