周五小讲课腹水原因待查

腹水原因待查张某某63/F入院日期2015.1.16主诉：腹胀伴尿量减少2月余。外院检查结果查血、尿常规未见异常；生化：Alb31.7g/L，TBil35.1μmol/L，DBil14.5μmol/L，ALT48U/L，Cr82.7μmol/L（＜97），AMY正常；凝血：PT18.7s，APTT47.5s；RF(+)、ASO(-)，ANA、抗ds-DNA、抗Sm、抗SSA/SSB、AMA、抗SMA、抗CCP、抗胃壁细胞抗体等均阴性，IgG822↓，C367.0mg/dl↓，C4正常；肿标：CA125192.9U/mL↑。腹部超声示：腹、盆腔积液。超声心动示：左室舒张功能减低，二尖瓣钙化，EF66%。增强CT：肝右叶囊肿；胆囊密度增高；左肾囊肿；子宫缺如；腹盆腔积液；胃窦壁弥漫性增厚。胃镜示：胃乏蠕动，幽门口肿胀欠圆，轮缩欠佳。结肠镜：(进镜达肝曲)直、乙状结肠炎。腹水常规：黄色浑浊，细胞总数350*10^6/L，白细胞总数170*10^6/L，单个核白细胞60%，李凡他试验(+)；腹水生化：TP17.7g/L，ADA4.6U/L，LDH78U/L，GLU11.31mmol/L；腹水未见瘤细胞。既往：子宫肌瘤行子宫切除术，右眼白内障手术。入院查体：生命体征平稳，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉充盈。心、肺（-），腹膨隆，无压痛、反跳痛及肌紧张。剑突下可触及质韧包块，Murphy征（-），移动性浊音（±），双下肢可凹性水肿。腹水诊断思路SAAG门脉高压性肝前性（门静脉瘤栓/血栓、区域性门脉高压）肝性（肝硬化、肝癌、酒精性肝炎、肝小静脉闭塞）肝后性（布-加综合征、右心衰、缩窄性心包炎）非门脉高压性炎症或肿瘤（结核、肠穿孔/梗阻/缺血、腹膜肿瘤、妇科/肠道肿瘤）淋巴管破裂（乳糜腹水）化学物质刺激（胰液、胆汁）其他如低白蛋白血症血常规：PLT109*10^9/L，WBC4.97*10^9/L，HGB145g/L。

尿常规：PRONEGg/L，BLDNEGCells/μl。粪便常规+潜血：OB阴性(-)，WBC0/HPF，RBC0/HPF。生化：Alb35g/L，TBil47.5μmol/L，DBil25.9μmol/L，GGT193U/L，ALP184U/L，PA106mg/L。ESR14mm/h，hsCRP1.84mg/L。辅助检查感染血：TORCH-IgM、乙肝5项、TB-spot：阴性。腹水：TB-spot：阴性；细菌、真菌、抗酸染色均阴性肿瘤血清蛋白电泳、血尿免疫固定电泳、尿轻链均阴性。肿瘤标志物：CA125303.1U/ml。腹水找瘤细胞：阴性*2次。免疫自免肝相关抗体：ANA(+)胞浆型1：80，余阴性。PBC相关抗体（-）。C3、C4未见异常。Ig：IgA轻度升高，余未见异常。腹水常规：桔红色混浊，细胞总数6876*10^6/L，白细胞总数165*10^6/L，单核98.8％，黎氏试验阳性(+)，比重1.019。腹水生化：TP24g/L，ADA4.6U/L，Alb14g/L（血Alb35g/L）

，LD76U/L。腹水常规：血性混浊，细胞总数734922*10^6/L，白细胞总数896*10^6/L，单核91%，黎氏试验阳性(+)，比重1.020。腹水生化：TP28g/L，ADA5.0U/L，Alb18g/L（血Alb31g/L）

，LD77U/L。胃镜:反流性食管炎（LA-A），慢性浅表性胃炎伴糜烂。超声内镜:胃窦部胃壁无明显增厚，五层结构可辨认。肝周可见积液。胰体尾胰腺实质未见明显异常。胃周及大血管周围未见明确肿大淋巴结。结肠镜:肠道准备差，进镜至回肠末段10cm，所见末段回肠、结肠、直肠未见异常。子宫双附件超声（经腹）：子宫切除术后，双侧附件区未见明确囊实性包块。盆腔大量积液。门静脉系统彩超:肠系膜上静脉、脾静脉及门静脉未见明显异常。下腔静脉、肝静脉彩超：肝静脉及下腔静脉未见明显异常。腹盆增强CT+三维重建:腹盆腔积液；肝脏密度减低、强化不均；门静脉右支分支较细，肝静脉显示欠清晰；左侧腹膜后迂曲增粗静脉影，与脾静脉、左侧髂总静脉相通；胰尾部点状低密度影，部分胰管稍增宽；副脾结节。追问病史患者曾长期口服中成药（三七等）行CT引导下肝穿刺活检。我院病理SOS/VOD肝血窦闭塞综合征（hepaticsinusoidalobstructionsyndrome,SOS）肝小静脉闭塞病（veno-occlusivediseaseoftheliver,VOD）某些原因导致肝小叶中央静脉和小叶下静脉等小静脉内膜炎及其纤维化，从而导致管腔狭窄、广泛闭塞，甚至肝细胞坏死、肝纤维化的肝血管疾病。常见病因：误食含有毒生物碱的植物（狗舌草、猪屎豆、天芥菜、土三七）、大量化疗药物（长春新碱、阿糖胞苷、硫唑嘌呤、达卡巴嗪）治疗：缺乏特异性治疗方法，有明确病因者去除