供应室提高腔镜器械清洗质量PDCA案例

提高腔镜器械清洗质量（PDCA）背景腔镜手术由于创伤小、疼痛轻、住院周期短、术后康复快等诸多优点，近年来在外科手术领域已得到迅速发展和广泛的应用。由于腔镜器械种类繁多、结构复杂且材质特殊，其用后的处理难度较大。如使用后的腔镜器械处理不当，将会导致术后感染并直接影响手术效果和患者的医疗安全。抚州某医院曾发生多起腹腔镜手术导致的术后感染事件，因此提高腔镜器械的清洗质量尤为重要。F阶段——质控现状（一）我们对腔镜器械清洗质量情况进行了调查总结。调查时间为2015年1月～2015年6月。具体情况见下表：注：清洗质量不合格率=清洗质量不合格件数/器械接收总数×100﹪

月份腔镜器械接收总件数清洗质量不合格件数清洗不合格率（％）1月1139423.692月861384.413月1407453.194月1701673.945月1617583.596月1281463.59F阶段——质控现状（二）

存在的问题1月2月3月4月5月6月总数所占比例（﹪）清洗操作不规范139182422129833.1预处理不及时9813191877425清洗工具不配套889141396120.6部分器械不能拆卸43911734515.2酶液浸泡前未冲洗223632186.1合计296F阶段——质控现状（三）1.存在的主要问题是：清洗操作不规范、预处理不及时、清洗工具不配套、部分器械不能拆卸、酶液浸泡前未冲洗等。（见下图）

F阶段——质控现状（四）数据收集于2015年1月～6月消毒供应中心处理的8006件腔镜器械清洗质量检查，据统计分析，发生器械清洗质量不合格总计296件，其中清洗操作不规范98件;预处理不及时74;清洗工具不配套61件;部分器械不能拆卸45件;酶液浸泡前未冲洗18件。腔镜器械清洗质量不合格率3.7%。

“O”

阶段——成立改进小组注：以投票法进行选举产生，共25人参与选举过程。

职务姓名资历学历组长副主任护师本科副组长组员主管护师大专主管护师本科主管护师本科护师本科护师本科“C”阶段--画出流程图，找出关键质量特性清点分类冲洗多酶浸泡漂洗消毒润滑干燥终末漂洗洗涤（毛刷刷洗）影响腔镜清洗质量“U”阶段---原因分析Why人测法环料机腔镜器械清洗不合格原因分析人员未拆至最小化预处理不及时责任心不强省事图快干扰多、工作环境嘈杂清洗流程掌握不够器械器械结构复杂操作不规范未选择相匹配毛刷操作流程不熟悉手术器械不熟悉操作其他清洗工具不配套部分器械不能拆卸清洗剂清洗介质的影响腔镜器械清洗不合格原因有些无法购买的工具

工作强度大环境因素去污区潮湿闷热器械精密多为管腔特殊器械零部件多器械损伤未及时回收污染物干涸、腐蚀监管不到位组长监督不到位处罚不严厉水质水温不重视培训不到位护士长监督不到位“U”阶段---要因分析要因分析

编号原因小原因腔镜小组成员打分表

谢莎龙燕红王静文王芬尧桦曾小燕许丽凤花晴雯郑秀娣总分排名选定1清洗操作不规范操作流程不熟悉535355555411★2对手术器械不熟悉1131311311519

3预处理不及时353555535392★4清洗工具不配套未选择相匹配毛刷535355335373★5有些无法购买的工具3131313152111

6责任心不强未拆至最小化313135313237

7省事图快133135315254

8不重视1131111151519

9环境因素工作强度大3133313111916

10干扰多、工作环境嘈杂1331313131916

11去污区潮湿闷热1111151111321

12器械结构复杂特殊器械零部件多313135333254

13器械精密1111113111122

14多为管腔133331333237

15部分器械不能拆卸313133333237

16清洗介质的影响清洗剂1131351152111

17水质5131333112111

18水温133131335237

19监管不到位处罚不严厉513331513254

20组长监督不到位1131353111916

21护士长监督不到位1331353112111

说明：重要5分，一般3分，不重要的1分；根据80/20原则，选定排名前3的为要因根据80/20法则，设定目标值：目标值=现状值-（现状值*改善重点*小组能力）

=296-（296*78.12%*90%）

=88P(Plan)--计划方案实施安排表项目对策实施时间执行人评估时间评估人审核人清洗操作不规范完善腔镜器械清洗流程，加强培训，未按流程操作者加大惩处力度7月1日起每日清洗器械时预处理不及时加强与手术室的沟通，手术做完及时通知下收，过夜器械做好预处理工作7月1日起每日清点器械时每日清洗器械时清洗工具不配套配置合适的清洗工具，选择相匹配的毛刷反复刷洗7月1日起“S”阶段--选择实施对策1重新完善清洗流程，清洗消毒时严格按照流程执行。对责任心不强，没有按照规章制度及流程执行的人员，加大奖惩力度。2加强与手术室工作人员的沟通，强调预处理的重要性，如在规定时间内不能送至消毒供应中心的器械做到及时预处理。“S”阶段--选择实施对策4加强员工培训，定期开展相关理论知识的学习，现场提问或考试等多种形式结合进行，强化工作人员的理论知识储备。3腔镜属于贵重精密的仪器，设立腔镜专岗人员清洗，做到责任到人。“S”阶段--选择实施对策TEXTTEXTTEXTTEXT6器械应拆至最小化，对于部分不能拆卸的器械应重点加强清洗，反复用高压气枪和水枪进行冲洗，避免盲端部分有污渍残留。5购置相匹配的清洗工具，确保腔镜管腔类器械充分刷洗到位。“S”阶段--选择实施对策7质控小组成员进行不定期的检查，加强督导，严把质量关。小组成员所在区域生活区去污区全院检查包装区负责项目员工培训及考核督导腔镜班沟通临床质量检查成立腔镜小组D(Do)--对策实施

WhatWhyHowWhoWhenWhere主题中原因小原因对策拟定负责人实施日期实施地点提高腔镜器械的清洗质量清洗操作不规范未按流程操作完善腔镜器械清洗流程，加强培训，未按流程操作者加大惩处力度7月1日起CSSD责任心不强未拆至最小化预处理不及时回收不及时加强与手术室的沟通，手术做完及时通知下收，过夜器械做好预处理工作7月1日起CSSD使用科室未进行预处理下收后清洗不及时清洗工具不配套未选择相匹配的毛刷配置合适的清洗工具，选择相匹配的毛刷反复刷洗7月1日起CSSD部分购买不到的工具部分器械不能拆卸不能拆至最小化重点部位反复清洗，不留死角7月1日起CSSD酶液浸泡前未冲洗清洗流程掌握不够严格按流程操作，加强培训，告知冲洗重要性护士长加强监督7月1日起CSSD不重视省事图快C(check)--检查（一）通过2015年1～6月的整改，护士责任心和制度流程执行力明显增加，腔镜的清洗质量得到了较大的改善。（1）2015年7～12月消毒供应中心处理8766件腔镜器械进行清洗质量检查并统计分析，器械清洗质量不合格总计66件，其中操作流程不熟悉16件，预处理不及时14件，未选择相匹配的毛刷12件、部分器械不能拆卸10件、省事图快8件。（统计情况见下表）

C(check)--检查（二）我们对腔镜器械清洗质量情况进行了调查总结。调查时间为2015年7月～2015年12月。具体情况见下表：注：清洗质量不合格率=清洗质量不合格件数/器械接收总数×100﹪

月份腔镜器械接收总件数清洗质量不合格件数清洗不合格率（％）7月1249161.38月1121141.259月1489120.810月1699100.611月178280.4512月142660.42C(check)--检查（三）

存在的问题7月8月9月10月11月12月操作流程不熟悉433431预处理不及时233311未选择相匹配毛刷342122部分器械不能拆卸523221省事图快2210012015年7~12月每月存在的问题情况C(check)--检查（四）2015年1~6月与7~12月进行比较，平均每月清洗质量不合格器械的数量明显下降（详见下表及下图）：

时间例数2015年（1~6月）2015年（7~12月）问题总例数29666每月平均例数4911C(check)--检查（五）

总结经验、标准化（Action）类别：流程改善

提升质量√

临床途径名称：腔镜器械的清洗流程主办部门：CSSD1.定期对工作人员进行专业知识培训及考核，严格按流程操作。2.所有手术器械应及时回收清洗，若30分钟内不能送至消毒供应中心的器械应及时做好预处理。3.分类清点：器械清洗之前充分打开关节，可拆卸的器械必须拆卸到最小化，拆卸下来的零件放于精密器械盒内，防止遗失。器械放于多酶清洗液中浸泡5分钟；对于部分不能拆卸的器械应重点加强清洗，反复用高压气枪和水枪进行冲洗，避免盲端部分有污渍残留。4.冲洗：用流动水反复冲洗器械表面血迹、污迹等残留物。5.超声清洗：采用1：270多酶溶液超声5分钟；注：管腔内采用注射器注满多酶溶液。

6.洗涤：选择相匹配的毛刷在流动水反复刷洗管腔，关节部用软毛刷刷洗，外壁用纱布或海绵球擦洗，对于无法拆卸的部件一定要加强清洗管道关节和齿纹；高压水枪冲洗；清洗镜头时保护好镜面，有锈迹的器械应使用除锈剂除锈。7.漂洗：要用高压水枪将管道内彻底冲洗干净，漂洗时使用（38—42℃）的温水效果更好。8.润滑：将器械完全浸入润滑剂中3—5分钟（润滑剂稀释比例1：10）。9.干燥：器械吹干管腔和干燥柜进行干燥。10.设立腔镜专岗、专职人员清洗，做到责任到人。11.质控小组成员进行不定期的检查，加强督导，加大惩处力度，严把清洗质量关。12.加强风险教育，重视环节控制管理。修订次数：第二次核定：周波审查：曾小燕起草人：饶桦修订时间：2015年12月30日制定日期：2014年12月10日腔镜类器械清洗流程去污区分类清点核对（拆到最小化）冲洗多酶浸泡超声相匹配工具刷