医疗保险培训

第四章医疗保险本章教学目标及基本要求了解医疗保险制度本章各节教学内容及学时

基本医疗保险的范围、缴费、医疗待遇、支付以及医疗期的相关规定。企业补充医疗保险国家公务员医疗补助的规定本章教学重难点

本章教学手段授课、情景模拟、案例分析本章思考题及习题思考题及习题见课件

4.1医疗保险的含义医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度。具有强制性、互济性、社会性等基本特征。医疗保险由基本医疗保险和企业补充医疗保险组成。

我国五十年代初建立的公费医疗和劳保医疗统称为职工医疗保险。它是国家社会保障制度的重要组成部分，也是社会保险的重要项目之一。

4.2基本医疗保险制度4.2.1建立城镇职工基本医疗保险制度的原则基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应。城镇所有用人单位及其职工都要参加医疗保险，实行属地管理。基本医疗保险费由用人单位和职工双方承担。基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。4.2.2医疗保险的覆盖范围城镇所有用人单位，包括企业（国有、集体、外商投资、私营等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加医疗保险，有、由各省、自治区、直辖市人民政府决定。

4.2.3医疗保险缴费办法

用人单位缴费率控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。随着经济的不断发展，缴费率可作相应调整。4.2.4基本医疗保险基金的构成基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费一部分建立统筹基金，一部分划入个人帐户。统筹帐户和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。统筹基金要规定起付标准和最高支付限额。

为什么要制定统筹基金的起付标准和最高支付限额？

制定统筹基金的起付标准和最高支付限额，目的就是限定统筹基金的支付范围，明确统筹基金的支付责任。统筹基金的支付范围明确以后，个人帐户的支付范围也就相应明确。

统筹基金起付标准，就是准予进入统筹基金支付的“门槛”。假如这个“门槛”定为100，那么，一个人发生100以内的费用，不在统筹帐户内支付。

统筹基金最高支付限额,也就是“封顶额”，也有称“封顶线”，实质不是一个统筹基金最高支付的范围，而是一个绝对额。这个“封顶额”类似商业保险的“最高赔付额”。假如这个“封顶”10000，那么一个人发生医疗费用20000时，社会保险经办机构首先要区分这部分医疗费用是否属于统筹基金支付范围，如果属于统筹基金支付范围（假定是住院医疗费用），还需要扣除起付标准以下医疗费用（假定是100），则统筹基金将对19900按规定比例（假定为90％）支付17910，但由于10000封顶，因此只能给付10000，实际统筹基金支付并不是17910。

国家为何要把起付标准和最高支付限额分别控制在当地职工年平均工资的10％左右和4倍左右？

统筹基金起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，是结合我国国情和各地经验提出的。从近几年各地实行大病医疗费用社会统筹的执行情况看，起付标准大多确定在当地职工年平均工资的5～15％左右，起付标准以下的医疗费用个人一般都能承受，社会统筹部分的医疗基金也基本能够保证支付。从全国情况看，以1997年全国职工年平均工资的6470元计算，5～15％的起付标准就是320～970元。考虑全国各地经济发展和医疗消费水平差异，确定起付标准为当地职工年平均工资的10％，相当650元左右，是比较适宜的，也给予了各地一定的调整幅度。统筹基金最高支付限额控制在当地职工平均工资的4倍左右，是根据大额医疗费用人群分布情况测算确定的。1997年全国职工平均工资的4倍大致为2.6万元。根据全国40多个城市的抽样调查，绝大多数患病职工的年医疗费用都在3万元以内，超过3万元的，只占就医人群的不到0.4％。所以，以职工年平均工资的4倍确定统筹基金最高支付限额，可以解决绝大多数职工的大额医疗费用。4.2.5关于医疗服务管理

基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准内的医疗费用；对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店实行定点管理；社会保险经办机构与基本医疗保险服务机构（定点医疗机构和定点药店）要按协议规定的结算办法进行费用结算。4.2.6有关人员医疗待遇的特殊规定4.2.7基本医疗保险支付的相关规定4.2.8关于医疗期的规定4.3企业补充医疗保险4.3.1按规定参加各项社会保险并按时足额缴纳社会保险的企业，可自行决定是否建立补充医疗保险。4.3.2企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级财政部门核准后列入成本。4.3.3企业补充医疗保险办法应与当地医疗保险制度相衔接。4.3.4财政部门和社会保障部门要加强对企业补充医疗保险基金的管理，防止挪用基金等违规行为。4.4国家公务员医疗补助4.4.1医疗补助原则4.4.2医疗补助范围4.4.3医疗补助的经费来源4.4.4医疗补助经费的使用总结基本思路:

“基本保障、广泛覆盖、双方负担、统账结合。”

案例：职工医疗期满可以解除劳动合同吗？

案情介绍：黄某，女，25岁，系穗兴服装公司的车缝工，1994年5月9日入该单位，原从事个体经营而未入过单位工作，其与单位签定劳动合同三年。1995年4月20日梁某左眼患了黄斑变性，经治疗病情虽然稳定，但视力只有0.5，不能矫正。黄某9岁时右眼受过伤，现矫正视力只有0.1.由于她视力差，不能从事原车缝工作，单位另安排她当门卫，但她认为不适合而不上岗，故单位在其医疗期届满后的第10天（即同年7月30日）解除其劳动合同。黄某认为单位没有预先通知她就解除劳动合同的做法违反《中华人民共和国劳动法》，遂与单位发生争议。评析按《劳动法》第二十六条规定：“有下列情形之一的，用人单位可以解除劳动合同，但是应当提前三十日以书面形式通知劳动者本人：（一）劳动者患病或者非因工负伤，医疗期满后，不能从事原工作也不能从事由用人单位另行安排的工作的”。又根据劳动部劳部发［1994］479号《企业职工患病或非因工负伤医疗期规定》中“实际工作年限十年以下的，在本单位工作年限五年以下的为三个月”的规定，单位给黄某三个月的停工医疗期是正确的。按黄某的身体及单位的实际情况，单位是可以在黄某医疗期满后解除其劳动合同的，但单位应提前30日以书面形式通知黄某，方可解除其劳动合同。

案例：炕对半日蜻工作半碧日病假该的职工耳如何计粮算医疗典期案情介板绍：凌某是匀一家国浙有企业振的职工启，自1恐981考年开始岁就在该条企业工碍作，并垃且与企蜜业签订坑了无固定期扔限劳动合钻同。199既8年1月猫，凌某不挺幸患了慢胆性病，按西照大夫的晴嘱咐，每贵天只能工籍作半天，茧另外半天拖请病假治奥疗。在前刚6个月内秤，企业照贴常发给凌欺某工资，怒但从第7申个月起，拥企业改发迎凌某半天泡工资，另脱外半天按斩基本工资侍标准的6骗0%发给荡。199园9年7月其，企业通盟知凌某，租将于30乌天后解除别与他的劳巷动合同，挪并按照国暂家规定向蹄其支付经济补偿金和医布疗补助浩费。凌爱某不同伟意企业如的做法禽，但是窝企业领练导表示救，企业追的一切界行为都气是合法旅的。第一，英根据《谦劳动保偷险条例吹》规定崇，企业伐对请病已假的职撞工，在孩前6个载月内发东放病假拖工资，钻从第7泛个月开且始改发巷疾病救汉济费。擦在凌某扔半天工渗作、半组天请病幅假的前城6个月贵，企业蚁不仅支掏付其半岁天工资桌，而且勉另外半贯天也按坟照基本攀工资1浇00%负的标准线向其支速付了病驴假工资散；从第戏7个月捕开始，源企业不练仅向其成支付半料天工资定，而且嫁另外半咳天也按季照基本辜工资6柜0%的昂标准向笼其支付却了疾病刊救济费采。第二桂，根据宝国家有模关医疗智期的规两定，凌堵某的医茂疗期为景18个霉月。到允199唐9年7饥月，凌秩某的法谎定医疗谨期已满乡丰，经劳奖动鉴定剧委员会快鉴定，诱仍然不蒙能正常滨从事企勺业安排画的工作尊，所以肝企业依呈法可以边解除劳迈动合同消。凌某辞无法反准驳企业答领导的撞解释，知在焦急驰无助的猜情况下罗，向有灿关机构隆咨询，诸希望了惜解企业销的做法隔是否合研法。凌某所法在企业冈的做法秋是错误芒的。首文先，企暖业从第虏7个月早起就停盲发凌某奥的病假欺工资，钓改发疾妈病救济奸费的做分法错误落。根据劲原劳动努部、全衣国总工恐会《关旬于企业正职工半梳日工作肉半日休辰养工资违待遇如邮何处理半问题的添补充通跳知》（屿〔19吩64〕拨中劳薪婚字60贷号、〔斜196未4〕会拌通字5灾号）规顽定，职匠工既可套以全日打请病假剥休养，韵也可以裤半日工誓作、半患日请病效假休养苦，在计滔算其连此续请病凤假休养宅时间时步，应将蛮其连续禁全日休姐养的时艰间和连滤续半日脊工作、光半日休煎养期间识的休养占时间合漠并起来扮计算。横但是职龄工在半沃日工作判、半日框休养期吴间的休塌养时间灿应该按峰照两个疑半天算汉作一天四计算。按此计算寨的连续请翻病假休养地时间在6确个月以内遇的，应该冲发给半日烛工资、半疗日病假工母资；超过幕6个月以膀后，应该待发给半日发工资、半内日疾病救零济费。本国案例中，丧凌某从1透998年嚼1月起一玩直是半日池工作、半欠日休养，浪所以其连疗续请病假役休养时间石应该按照蚀两个半天坟算作一天碧。到19腔98年7拾月，凌某砌累计病假翅时间只有梳3个月，革所以企业碑仍然应该该向其支付让半天工资栽、半天病宜假工资，捏而不能将高病假工资堤改为疾病唉救济费。嘴企业必须话到199绝9年1月坑才能停发丽凌某的半以天病假工攻资，改为宜支付半天副疾病救济役费。其次，加企业要个求于1吹999虾年7月冤与凌某旱解决劳作动合同哀的做法能也是错炎误的。犹根据以色上规定衔，对于磨半天工沫作、半夏天休养吧的职工钢，其医陕疗期计初算应该抹按两个惩半天算天作一天爹计算。好到19炸99年大7月，超凌某的驰医疗期请只有9揪个月，皮而不是亿18个障月。凌身某实际煎工作年创限为1仅0年以昨上，在梨本企业肌工作年湾限在1违5年以慢上、2峡0年以妄下，依矿法应该碑享有1棚8个月吵的医疗扇期。所腾以，企逢业不能退在此时朵要求与傅其解除菊劳动合驾同。案例：员嗓工患乙肝华停工治疗摄期间，用护人单位可秧以不支付爹员工工资躺吗?案情简介呀：深圳市应龙岗区某孩公司员工爆张某等六响人，在一歉次公司组国织的体检伸中，被检邻查出患了赢乙肝大三叙阳。公司之给张某等辈三个月的着时间停工匆回乡治疗执，三个月大后凭医院株的治愈证尸明，回公孤司上班，趟没有治愈横的继续停涝工治疗。含三个月期逮满，上述声六人中有婆三人（包秀括张某）蛾治愈返公排司上班。蔬当张某等均人要求公絮司支付停厦工治病期霞间的工资尤时，公司恋经理说，锣治病期间局你们又不芽工作，怎厌能要工资著？公司能铁让你们继援续上班已须经很不错旺了。张某等人胃不服公司你的做法，适向深圳市里龙岗区劳动争梳议仲裁委矛员会申裁请仲裁钱，要求没公司支买付他们欲停工治隐病期间戒的工资挠。劳动争宽议仲裁委员漫会受案后遭，根据《信深圳经济凯特区企业纽奉工资管理刊暂行规定曲》和《关做于贯彻执准行〈中华群人民共和永国劳动法〉若干问储题的意见兄》（劳部谦发〔19叉95〕3部09号）须的规定，丧裁决公司恢支付张某至等人治病扣期间的工热资。评析这是一起冈关于员工心病假期间李，用人单米位是否应抬当支付员越工病假工驼资的案件刺。劳动争议仲裁委语员会的忌裁决是呆正确的底。《深疮圳经济评特区企绘业工资蚀管理暂红行规定糟》第五新十条规虎定，职北工因疾糊病或非钩因工负占伤停止痕工作医票疗，在植一年内淹累计不演超过六如个月的够，企业闹按下列矮标准支岸付病伤园假期工煎资：工驾龄不满美五年者扬，为本级工人工亿资60摄%；工际龄满五袜年不满喷十年者钞，为本上人工资鬼70%伐；工龄传满十年尤及十年御以上者门，为本茎人工资孕80%带。劳动部《淋关于贯彻块执行〈中绝华人民共上和国劳动法〉若干框问题的弃意见》扒（劳部远发〔1月995差〕30否9号）肿第59谨条规定旬，职工联患病或啊非因工露负伤治馋疗期间宪，在规狡定的医疲疗期限划内由企气业按有谋关规定首支付其舌病假工弹资或疾格病救济项费，病展假工资瓣或疾病辣救济费妈可以低踪蝶于当地粗最低工证资标准盲，但不篮能低于访最低工关资标准安的80厚%.《企业咽职工患涛病或非罩因工负霉伤医疗映期规定付》（劳络部发〔绿199餐4〕4副79号罗）第三略条第（呆一）规滩定，企科业职工词实际工帝作年限韵在10繁年以下穿，且本牵单位工相作年限词在5年滋以下的效，医疗疯期为3逮个月；肠五年以缠上的为劳六个月获。根据笨上述规灭定，张膝某等人敲至少享肆有三个碧月的有拐薪医疗们期。公榆司经理胁关于治值病期间碎不工作遗不应享奔有工资屠的说法根是错误碍的。案例：医故疗期期间旋终止然劳动合同挎无效王某与袍某客运缺公司签碍订了1乞998王年9月渔至20伸02年筝9月的饼5年期渣劳动合恨同，劳控动合同宫履行至广200派2年8棕月时王变某被确拢诊为患狱有肾结虫石，需乏手术治染疗。王牙某在9苏月份医阻院住院公期间收龄到公司惰向其下序发的终掩止劳动沾合同通丙知书。钥王某将屋客运公驳司诉上杆法庭，叼要求撤绒销公司踪蝶终止劳椅动合同倡通知书扭。评析：依据《企铺业职工患童病或非因朝工负伤医懒疗期规定赞》之规定准，企业职文工患病或欺非因工负淘伤，需要社停止工作馆医疗时，恒根据本人护实际参加犬工作年限锄和本单位饶工作年限杯，给予3即个月至2房诚4个月的伞医疗期。谋依据该规孔定及王某胃的工作年验限，王某削应享受的尾医疗期为寨3个月。在从本案事需实来看，鹿王某的医舱疗期尚未麦届满而其盲劳动合同调期限已届瞒满，依据绘《北京市查劳动合同叨规定》第不四十四条六，劳动者泄在规定的冬医疗期内走或者女职姓工在孕期盆、产期、俯哺乳期内房诚，劳动合凡同期限届盏满时，用英人单位应厚将劳动合别同的期限严延续至医副疗期满为扶止。故此席，客运公平司于王某假医疗期内食所作出的译终止劳动舟合同决定惨无效，法渴院依法予秘以撤销。案例：职工被筐除名，债旧伤复破发应由详原单位故支付医霞疗费申诉人椅：曲某殊，男，蚁43岁序，某市投建筑第般六公司备工人。牙被诉人渴：某市骄建筑第浩六公司贡。案情：1980例年7月，障申诉人在快维修卷扬袭机时被卷杯筒将左手松中指和无例名指砸伤赏，现在伤劝口复发，暴要求治疗珠，但被诉墙人拒绝支娱付医疗费陕。故申诉累到仲裁委毫，请求：拼支付医疗达费400挑0元；治脊疗期间工肥资照发。调查核实仁情况：本案被诉认人答辩：痕申诉人原疤为我单位伟职工，1抹980年矮8月因工辟作负轻伤问，199置4年10赶月因违反暗劳动纪律刷被企业除尤名，本公途司对申诉增人不应再药负任何责教任。母经渴查明：申证诉人于1钞980年咬8月在工傍作中因维狭修卷扬机晴时将手中使指、无名壳指绞伤，伍中指缝合传，无名指什一节割去场。现申诉胸人提出左丢手无名指省末端神经织瘤需治疗诵，但被诉角人对此有素异议，故胶仲裁委员颤会委托法逗院法医室练进行了法摩医鉴定，显结论为：庄“被鉴定废人曲某系置外伤性截摧指，残端凡神经瘤，忽需手术治阿疗，费用挠为100拍0元人民悬币。”1朗994年维10月申串诉人被除午名。分析意耕见：本案焦横点是申世诉人已港被被诉奴人除名仓，对其奶旧伤复锈发被诉粘人是否富该承担杏责任。脆“劳动衫部办公筋厅关于鬼处理劳动争扣议案件若干漠政策性问则题的复函嘱”[劳办眠发（94证）322扯号]第七宫条规定：周“因工致淡残、患职盐业病的职面工，因违岭纪被企业终开除、除绿名、辞退箩后，旧病昏复发的，值其医疗待巩遇应按劳殊人险函（映82）1开4号文件练的规定处馆理，即由尤原单位给攀予治疗，壶治疗期间遣本人生活悟有困难的口，可酌情争予以补助内。”根据卧这一规定父，被诉方迫应对申诉疾人负有治肃疗责任。仲裁结果零：仲裁委员励会经调解叨不成，裁息决如下：傍1.热被诉人支忍付申诉人或工伤旧病贡复发医疗炎费100浅0元；帽2.治致疗期间应挖酌情给予乏生活补助阿；孝3钩.案件受坛理费20班元，处理眠费394羊元由被诉膊人承担。法官提示梢：劳动合同滚的终止，菊是指劳动纺合同所确俊立的劳动笑关系由于率劳动合同仪约定的期梨限届满或蚊其他法定垄条件的出邮现而终结敏，劳动者柱与用人单狗位之间原上有的权利骆和义务因抖此不复存暂在。终止萄劳动合同涨的，用人赶单位无须认向劳动者妥支付解除留劳动合同斥的经济补吨偿金（国家册另有规定基的，从其纵规定）。原在此，笔能者要特别称提示的是善，劳动合盏同的终止柄与劳动合雾同的解除酿是两个完蚁全不同的括法律概念圈，一些企抖业混淆使羽用两概念袜，以达到迟不向劳动铁者支付经济补偿金的目喘的，劳泥动者对中此要有止清醒的抹认识。同时，爬依据《面北京市评劳动合朋同规定峡》，用仙人单位刮应当提棒前30报日将终罢止劳动卧合同意界向以书抛面形式张通知劳掌动者，这否则其瘦要以劳赴动者上纤月日平潜均工资漂为标准舒，每延描迟1日蝇即支付配劳动者洋1日工石资作为差未提前牲通知的隔赔偿金帮。对此暗上述案冬例中出发现的情注况，企矩业更是醉无权行均使终止筑权。案例：绸患职业益病应由弹致病企段业负责申诉人傍：杜某焰，女，宫53岁忽，某钟爱厂工人另。被诉人：态某钟厂。第三人：谢某市化学判纤维厂。粥案情谋：

申诉划人于19旧60年6终月在某市翠化学纤维穷厂工作。稍1964贱年12月渔突然病倒宫，被送疗陕养院治疗喷，196六6年再次常发病。1蓄969年归，某市化确纤厂把申闷诉人调入暑某市钟厂冤，档案中性没有患职扇业病的记音载。19沈77年，犬申诉人丧依失劳动能尤力，医院相确认为“涨三硫化碳指中毒后遗伪症”。197能7年3葬月，申艳诉人在更某化纤糊厂补办符了职业咱病有关顶手续。裙现在某粥钟厂虽乔然承认芽申诉人荷有职业牢病，但讯晋升工卸资时将添申诉人万列入病汗假之列卷不给晋嘱升工资皱。19渴92年快至19棵96年炼三次住瘦院不给乞报销医盘疗费，鲜199歌4年停新发了申凑诉人的酿保健费员。故申条诉到仲毙裁委员状会，请珍求：1傅、享受丝式职业病川有关待膊遇；2翅、补发剩198衫4年至序今的工杜资差额略240逐0元；鉴补报1吐992屑年至今建的医疗奏费35迎00元傍；3、膀补发从刻199绢5年至馒今的保飘健费5胀32元湾；4、扩报销就声医路费劲300教元；5绑、给付宅住院伙坚食补助省费60泻0元；嫁6、将膝某市化师学纤维将厂列入猴本案第呼三人，导将申诉第人调回度化纤厂脸。调查核实种情况申诉人于泛1960煎年6月在烈某化学纤拐维厂参加卡工作。1恳963年侍11月至路1967醉年3月在注化纤厂纺离练车间纺涨丝工序工暗作，此期绘间有被有笔害气体熏航过的记载滋，并于1苍964年党11月至军12月和映1966新年6月至医1967血年2月两脾次到疗养情院疗养共夫11个月汗。申诉人较于196员9年1月著经组织调线动，由化晃纤厂调往针钟厂工作帐，调动时升档案里没欺有工伤和裤职业病等满证明材料吧。现在申强诉人档案炉里有第三界人出具的旧伤亡事故胀登记表和怪已定工伤社等证明材禾料。19值97年1兄月24日御，省职工玻病防治防德院对申诉厚人的诊断盘结论为：句“神经衰刷弱综合症副（与以往只从事的工撇作有关)分析意认见：申诉人在藏化学纤维股厂工作时要接触过有哗害气体。帆1997闪年1月，执省职业病联防治院对轰申诉人的歇诊断结论护为：“神孩经衰弱综慕合症”。患那么申诉柿人的职业顿病应确定融为形成于望化学纤维证厂。化