口服降糖药的应用

口服降糖药的应用内容1治疗指南2口服降糖药分类3口服降糖药联合应用在诊断为2型糖尿病时，胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足早已同时并存2型糖尿病进程WeyerC,etal.JClinInvest.1999;104(6):787-94正常状态：没有胰岛素抵抗，胰岛功能正常代偿期：患者存在胰岛素抵抗而胰岛细胞的功能又能代偿胰岛素抵抗，那么临床不出现糖尿病的表现，血糖正常失代偿期：一旦当胰岛功能分泌出现障碍，不能代偿胰岛素抵抗时，就出现血糖水平的升高，临床诊断为2型糖尿病。糖尿病治疗

维持生命缓解症状，改善生活质量防止微血管和大血管并发症使血糖正常使血脂正常控制血压戒烟

降糖治疗的收益

Kumamoto研究强化治疗与常规治疗相比:

视网膜病变进展的相对风险降低67%

临床神经病变的进展降低64% 肾病进展降低66%KumamotoTrial.Diabetes

ResearchandClinicalPractice.2000;48:201-210降糖治疗的收益

UKPDS糖化血红蛋白每下降1%

糖尿病相关死亡下降

21%

心梗的发生下降

14%

微血管并发症下降

37%

中风的发生下降

12%

心衰的发生下降

16%

UKPDS35.BMJ2000,321:405-12口服降糖药对糖尿病治疗的意义在2型糖尿病人中，仅有15%~30%的病人发病开始时单纯饮食运动疗法可达到满意的血糖控制标准。但是，一年后，这部分中多半的病人血糖逐渐升高，必须在饮食疗法的基础加上口服降糖药才能使血糖控制满意。因此，这意味着在2型糖尿病发病1年后，90%以上的病人必须使用口服降糖药。朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.7:192.糖尿病治疗药物学上的里程碑

磺脲类 1957相继问世二代、三代磺脲类双胍类 1957α-糖苷酶抑制剂 1990 噻唑烷二酮类 1997GLP-1类似物2006DPP—IV抑制剂 2007

口服降糖药（年）

餐时血糖调节剂

瑞格列奈(1997),那格列奈(2000)朱禧星.现代糖尿病学.上海：复旦大学出版社，2000.1:1-2.

中国2型糖尿病控制目标理想尚可差血糖(mmol/L)空腹非空腹4.4~6.14.4~8.0≤7.0≤10.0>7.0>10.0HbA1c(%)<6.56.5~7.5>7.5血压(mmHg)<130/80>130/80~<140/90≥140/90BMI(kg/m2)男性女性<25<24<27<26≥27≥26TC(mmol/L)<4.5≥4.5≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1~0.9<0.9TG(mmol/L)<1.5<2.2≥2.2LDL-C(mmol/L)<2.62.6~4.0>4.0中华医学会糖尿病学分会．中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.

AACE血糖达标的路线图：未曾治疗的2型糖尿病人AACE血糖控制目标HbA1c≤6.5%

FBG<110mg/dL餐前血糖<110mg/dL2hPPG

<140mg/dL6-78-9>107-89-10强化生活方式干预加强或联合药物包括肠促胰岛素类似物强化生活方式干预加强或联合药物，包括肠促胰岛素类似物与SU、TZD及/或二甲双胍联用强化生活方式干预加强或联合药物，包括餐时胰岛素、肠促胰岛素类似物、胰淀素类似物（与餐时胰岛素合用）

强化生活方式干预起始或强化胰岛素治疗或加肠促胰岛素类似物强化生活方式干预若HbA1c≤6.5%未达到起始HbA1c(%)生活方式干预达到的ACE血糖控制目标（HbA1c、FPG与PPG）治疗措施持续调整处方（2-3个月）目标：FPGPPG胰岛素治疗目标：FPGPPG评估：FPGPPG目标：PPGFPG可选：格列奈类SU（小剂量）餐时胰岛素首选：二甲双胍TZDAGIDPP-IV抑制剂联合用药：二甲双胍格列奈类AGITZDSUDPP-IV抑制剂可选：餐时胰岛素预混胰岛素制剂基础胰岛素类似物针对FPG和PPG联合用药：二甲双胍TZDSU格列奈类DPP-IV抑制剂基础胰岛素类似物餐时胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合用药针对FPG和PPG联合用药：二甲双胍TZDSU基础胰岛素类似物餐时胰岛素预混胰岛素NPH其它已证实的联合用药基础胰岛素类似物或NPH+餐时胰岛素预混胰岛素制监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方至最大有效剂量以达到ACE血糖控制目标AACE血糖达标的路线图：已治疗的2型糖尿病人AACE血糖控制目标HbA1c≤6.5%

FBG<110mg/dL餐前血糖<110mg/dL2hPPG

<140mg/dL继续生活方式干预目前HbA1c(%)目前治疗治疗措施6-6.56.5-8.5>8.5单药或联合治疗单药：格列奈类、SU、AGI、二甲双胍、TZD、DPP4,预混胰岛素,餐时或基础胰岛素联合治疗：格列奈类、SU、AGI、二甲双胍、TZD、肠促胰岛素类似物、预混胰岛素类似物、速效胰岛素类似物或基础胰岛素单药或联合治疗监测/调整处方以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方以达到ACE血糖控制目标监测/调整处方以达到ACE血糖控制目标持续调整治疗（2－3个月）

若已达到所有ACE血糖控制目标，继续目前治疗若有必要，调整治疗以达到ACE的FPG和PPG目标起始联合治疗：二甲双胍＋SU或格列奈二甲双胍＋TZD或AGITZD＋SUDPP4+二甲双胍DPP4＋TZD肠促胰岛素类似物＋二甲双胍和/或SU强化生活方式干预优化联合治疗优化胰岛素治疗若FPG高，加基础胰岛素若PPG高，加餐时胰岛素若FPG和PPG均高，加或强化基础-餐时胰岛素治疗或预混胰岛素治疗联合已证实的口服药制剂胰淀素类似物与餐时胰岛素应用SU、TZD或二甲双胍患者加用肠促胰岛素类似物强化生活方式干预起始胰岛素治疗（基础-餐时）基础＋餐时胰岛素预混胰岛素制剂联合已证实的口服药TZD＋肠促胰岛素类似物基础或预混胰岛素胰淀素类似物与餐时胰岛素其它已证实的联合治疗，包括已证实的口服药与胰岛素联合降糖治疗考虑的问题有效性达到治疗标准？其它可能的益处？不良反应顺应性价格选择降糖药物应注意的事项肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案中华医学会糖尿病学分会．中国糖尿病防治指南.北京：北京大学医学出版社，2004.内容1治疗指南2口服降糖药分类3口服降糖药联合应用KobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32–S40.口服降糖药物的作用位点葡萄糖

胰岛素IIIIIIIIGGGGGGGGIGGG脂肪组织肝脏胰腺肌肉肠IG碳水化合物胃-糖苷酶抑制剂胰岛素促泌剂双胍类噻唑烷二酮类药物分类主要作用方式药物剂量*mg/片最大剂量(mg)最大效果剂量(mg)降低HbA1c幅度磺脲类增加胰岛素分泌格列本脲2.510bid10qd1.5-2.0格列吡嗪520bid10qd-bid格列吡嗪控释片520qd5-20qd格列美脲1，28qd4qd非磺脲类胰岛素促泌剂增加胰岛素分泌瑞格列奈（诺和龙）1，24tid2tid1.5-2.0那格列奈60,120120tid120tid0.5-1.0双胍类抑制肝糖输出，减轻外周肌肉组织胰岛素抵抗二甲双胍250500850tid1000bid1.5-2.0格华止（缓释片）5002000qd2000qd噻唑烷二酮类减轻胰岛素抵抗罗格列酮48qd,4bid4bid1.5吡格列酮1545qd45qdα糖苷酶抑制剂延缓葡萄糖吸收阿卡波糖50100tid50tid0.5-1.0MichaelT.Sheehan,etal.ClinicalMedicine&Research2003;1(3):189-200*

中国市场现有剂量口服降糖药分类磺脲类促泌剂非磺脲类促泌剂——格列奈类双胍类α-葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂——噻唑烷二酮类磺脲类促泌剂β细胞生成胰岛素并储存在分泌小体中ATPADP丙酮酸电压门控钙通道Ca++Ca++GGGGGG葡萄糖转运子GGGGGGGGGGGK+通道K+NXK+通道阻断──细胞膜建立极性SRK+磺脲类药巴物作用机珠理刺激胰省岛β细胞分泌麻胰岛素与β细胞膜上斧的SU受体特异费性结合抑制ATP依赖性钾才离子通道欧。钾离子肃外流，β细胞去穴极化，改兆变膜电辩位。钙离子限通道开期启。钙问离子内后流增加具，β细胞内结坟合钙分解为游离盆钙，刺激碎胰岛素分富泌。抑制磷币酸二脂突酶活性赵。cAM紫P水平增平加，促就进B细胞内结合钙分廉解为游离凶钙，刺激众胰岛素分露泌。朱禧星.现代糖尿靠病学.上海：堪复旦大见学出版你社，200周0.7户:192振-19脱3氯磺丙父脲（Chl驳orp切rop有ami葵de）为第一代锹磺脲类降李糖药作用缓悦慢而持伞久，半罢衰期长代谢产物陶由肾脏排稼出，代谢难产物比母央药作用更强可发生献严重低逆血糖及鹿夜间低旷血糖其他副故作用为溪水潴留以伴低钠膝血症和勺酒精诱甜发的面部潮药红剂量：亚每日一宅次，100～500棍mgJosl岸in’s严Dia菌bete每sMe伯llit允us.2纪007;糖41:7伙17格列本脲食（Glib狼encl跟amid哑e，优降糖）为第二代内磺脲类的狭第一个品泪种。半衰期较逮长，口服软后与B细胞结合才后缓慢释伏放，持胁续作用时分间长。降糖效旧果与其歇他磺脲烂类药物守相当。从小剂量蜓开始，每闹日一次，断按需要缓落慢调整。有胃肠脉道反应秋。严重低血源糖发生率等高。可使体重铁中度增加刻。对不同KATP通道相汤对缺乏凤特异性迈。Josl乐in’s亩Dia票bete苹sMe译llit恢us.2割007;团41:7澡17格列齐柿特（Glic境lazi掠de，达美康®）为中效毙磺脲类希降糖类铸药在血中持家续作用时掘间可达10-1搞5小时对大多数南患者，一勉日服用2次即可朱禧星.现代糖尿耽病学.上海：复偿旦大学出插版社，2000侮.7:194.格列吡嗪孙（Gli冶piz庆ide睁，美吡达®）吸收迅速看、生物利仗用完全，精为速效、触短效制剂烫。降糖效律果等同毁于格列雾本脲。应在餐前责给药，摄欢食对其吸我收有轻度帆延迟。Josl估in’s泡Dia贼bete捏sMe踏llit净us.2仿007;涉41:7举17格列吡嗪婆控释片（Glip站izid顿eXL，瑞易徐宁®）是较特掩殊的胃叔肠道控久释系统凳设计的艇控释片掀。每日一尿次，剂络量为5～20m孩g,可使全寻天血药遇浓度维平持在一以个较稳帽定的水道平。降糖作件用与速内效格列笛吡嗪相袋似。Josl钥in’s哄Dia哭bete算sMe覆llit晕us.2云007;娃41:7衬17格列喹埋酮（Gliq封uido遍ne，糖适平®）迅速吸收救。口服后2蛙-3小时汽出现血药坑峰值，属惯短效。主要由圾肝脏代由谢。对轻度肾贿功能损害懒患者可考尝虑应用。朱禧星.现代糖着尿病学.上海：蔽复旦大踩学出版专社，200呼0.7舰:19谨4.格列美各脲（Gli奔mep哑iri衣de，亚莫利®）对β细胞KATP通道的垒选择性喂更强。不能恢复1相胰岛素挪分泌，可巡寿增加2相胰岛饶素分泌*。口服后1炮小时浓度要明显上升狮，2-3俩小时达峰风值，但其女降糖作用疫在24小时仍然隆存在。在肝脏代证谢，其代衫谢产物通蓄过肾脏排距泄。每日一次更给药，剂益量范围1～8mg。低血糖刑发生率怒低于格拌列本脲傻。Josl政in’s季Dia塘bete暖sMe跌llit歇us.2鲜007;秤41:7毫18*Van判de爱rW警al炭PS,档et担al晚.D餐iab按et瘦Med晕19颈97;康14:凤556盗-56师3磺脲类药株物的不良漆反应磺脲类主棉要不良反喇应为低血斥糖—老年秧人慎用务，个体突差异较姓大体重增塘加（高云胰岛素缩慧血症）5%的胃肠掉道反应皮肤瘙痒龙、斑丘疹少数血居液学反旗应，血蕉小板减激少、粒盾细胞缺慌乏等朱禧星.现代糖番尿病学.上海：复策旦大学出傍版社，2000冈.7:1紫95.磺脲类替药物的柴失效原发性苹失效继发性失误效口服降积糖药分纪类磺脲类促肺泌剂非磺脲类猾促泌剂——格列奈水类双胍类α-葡萄糖苷拢酶抑制剂胰岛素增吼敏剂——噻唑烷二她酮类胰岛素浑促泌剂佣药物受爆体那格列勒奈瑞格列奈劣(36kD)磺脲类睬药物受更体磺脲类药亿物受体去极化ATP格列美朝脲（6饺5kD）格列本晒脲（1其40kD）Kir袭6.2甲基甲制胺苯甲浪酸衍生崇物（诺燃和龙®）与磺脲类偷药物不同蓄，该药不评进入细胞表内，不抑罩制蛋白合容成，不影企响胰岛素起直接分泌口服后迅慌速吸收，15m瓶in起效，45～50分钟达型峰值半衰期1小时左右刑，3～4小时后妻作用基科本消失多。模拟胰岛素谨的生理性挺分泌进餐时服老药，发生峡空腹和餐盏后低血糖觉的可能性卖减小主要通宁过肝脏拴代谢，埋形成籍无降糖厨作用的膜产物由壤胆汁排猎出老年及好肾功能辣不全患陆者可以糟安全使训用Josl洋in’s份Dia到bete饲sMe烫llit奋us.2原007;蛮41:7兽18-7粪19服药后爽时间(分钟)0100200瑞格列奈浓

度

(ng/ml)2520151050300400起效时爽间：0－30分钟达峰时间录：1小时半衰期秩：约1小时4-6小时被清役除<8％经肾排相出甲基甲真胺苯甲荒酸衍生页物（诺广和龙®）参考SFDA批准的详药品说虫明书不同的欢胰岛素辰促泌剂嚼的清除妈途径1诺和龙基本不迁经肾脏左排泄，弃肾功能摘不全不枯会造成栽药物在聋体内的该蓄积21.《中国药品板手册年刊》第八、九够版，《药品信息望手册》200递3版2.Eur哈J吧Cli矿nP呢har茧mac伶ol翻200案1;登57:弊14容7-1男52.Eur骗J逢Cli觉nP饼har逼mac烫ol俭(20钢01)脏57步:14党7-1馋52诺和龙®安全性愿－肾功圆能不全霜时可安错全使用半衰期1h，作用皂维持时家间4-6小时小于8%经肾脏排凳泄，药物筐不会蓄积代谢产物蔑无生物活晌性诺和龙®无“肾功能指不全”冤的药窜物禁忌喂症，闹因此即鸦便“肾是功能不鉴全”的桨2型糖你尿病患彻者仍可歌应用瑞格列奈斜剂量及用苗法餐前服用餐前服用1.瑞格列储奈的不乱良反应瑞格列奈胃主要的副亏作用为轻走度低血糖*，通过乳给碳水壁化合物似较容易本纠正。*参考SFD穿A批准的药画品说明书口服降糖股药分类磺脲类陈促泌剂非磺脲类询促泌剂——格列奈茅类双胍类α-葡萄糖跟苷酶抑竞制剂胰岛素增破敏剂——噻唑烷二连酮类双胍类双胍类药待物种类二甲双吊胍苯乙双胍作用机术理尚未完全太阐明，包狂括减少肝汪脏葡萄之糖的输倦出促进外乡丰周葡萄惠糖利用犯，尤其汗是肌肉降低脂腰肪和葡浑萄糖的龄氧化减少小焦肠葡萄蜓糖的吸沉收不刺激昆胰岛素社分泌Josl相in’s依Dia游bete狡sMe螺llit附us.2夹007;寺41:7孟21苯乙双拣胍（phen攀form爽in，降糖灵）欧美国家单已被淘汰共，仅少数鸽亚洲国家拐在使用（荷包括中国因），价格鞋低廉。每日剂落量不超其过10属0mg，易发生乳补酸性酸中恋毒，老年括患者每日芹剂量不超背过75mg为宜。对血糖的路控制主要刘由于对空杠腹血糖的剃降低，对订餐后高血净糖的降雀低作用惜不明显轻度改唉善高甘稼油三脂酱血症，搏稍降低LDL胆固醇唇及升高HDL胆固醇不增加体摆重，可伴泡有体重轻跑度降低，李可能与其念轻度降低食型欲有关二甲双胍Josl麻in’s消Dia薯bete锯sMe葱llit呢us.2留007;时41:7钟21双胍类预药物不托良反应消化道反仁应金属味锣、厌食墓、恶心扫、呕吐汤、腹胀咐、腹泻乳酸性酸洒中毒多发于老藏年人缺氧，冰心肺、炉肝、肾允功能不击全的患块者尤要积注意服用苯净乙双胍心的患者贪相对多浩见长期使壤用二甲皆双胍的覆糖尿病赵患者30%存在维生范素B12吸收不蚂良Josl撑in’s申Dia泳bete问sMe根llit节us.2猪007;科41:7护22二甲双胍稿的禁忌症肾功能下易降：肌酐肤清除率<60液ml/壳min，或血肌塔酐男性≥1.5盒mg/闻dl和女性板≥1.5幕mg/视dl需要药愿物治疗榴的充血讽性心力滥衰竭患郊者年龄≥80岁，除靠非肌酐共清除率纲显示其些肾功能股还允许洞使用肝脏疾患长期酗酒魔者脓毒血症立或其他组乘织灌注下素降的急性黑疾病静脉注射脊造影剂期触间Jos凶lin辟’s戒Dia率bet惩es脖Mel针lit努us.纪200孤7;4赢1:7挪23双胍类药唐物－总结由于其作只用特点，喉故不增高淡血胰岛素淘水平，不增加江体重，谎临床适乐用于肥康胖患者乳酸性础酸中毒济在苯乙晓双胍相失对多见刻，二甲鸟双胍在治北疗剂量柿使用时鱼少见单独使耽用不会说引起低买血糖二甲双胍麻剂量二甲双狸胍:常用剂量1.5研-2.壮0g/跑day二甲双筋胍缓释绕片：起沙始剂量0.5g埋/day最大剂威量2g/室dayJos终lin送’s暖Dia臭bet舌es刻Mel造lit建us.代200猎7;4著1:7化21口服降兽糖药分桶类磺脲类促厘泌剂非磺脲类佩促泌剂——格列奈从类双胍类α-葡萄糖周苷酶抑芒制剂噻唑烷葱二酮类α-葡萄糖苷督酶抑制剂阿卡波糖伏格列波览糖米格列绸醇α-葡萄糖嘱苷酶抑鹿制剂的作用妙机理双糖酶葡萄糖淀粉酶多糖单糖寡糖或双糖阿卡波糖---伏格列波糖---阿卡波糖插特点抑制α-糖苷酶，烛延缓单糖描吸收减轻餐后激高血糖单独应用读不引起低套血糖不增加体籍重α-糖苷酶什抑制剂郊的临床弯应用Josl咸in’s俱Dia蚁bete贸sMe叮llit么us.2咳007;结41:7炮28注意：1.进餐时服释药2.以低剂备量开始厦，逐渐广增加至满意肉剂量阿卡波糖旅的不良反暴应主要不良理反应为消丸化道反应夺，结肠部边位未被吸收的碳蛾水化合物周经细菌发码酵导致腹盗胀、腹痛、腹泻个别患坦者出现疤黄疸Jos迈lin厌’s婚Dia时bet抚es炮Mel槽lit长us.斯200组7;4元1:7湖28a-糖苷酶德抑制剂垂治疗的辽禁忌症有明显仍消化吸尖收障碍东的慢性遣胃肠功压能紊乱窑者（包毯括炎症胀、溃疡艰、消化纳不良、墓疝等）肝、肾摔功能损穴害者妊娠期和申哺乳期对此药河呈过敏浙反应者18岁以亿下糖尿病援患者慎用严重贫血傻及有严重怨造血系统脊功能障碍耻者不能用朱禧星.现代糖括尿病学.上海：复京旦大学出样版社，2000元.7:2竟00.口服降糖弟药分类磺脲类涌促泌剂非磺脲斯类促泌临剂——格列奈类双胍类α-葡萄糖苷承酶抑制剂噻唑烷舟二酮类噻唑烷二猫酮类Rosi团glit舍azon沿e（罗格错列酮）Pio中gli器taz歉one（吡格鸡列酮）噻唑烷二辅酮类的作浴用机制高选择性仿激活PPA友Rγ(主per鬼oxi絮som伐ep多rol顽ife裙rat联oract塞iva剩ted争re劳cep蚂tor床γ,过氧化物盲酶增殖体触激活受体γ)增加肌肉部胰岛素介昼导的葡萄艇糖摄取增强皮下穴脂肪组织雹的脂肪合摸成，而对狮内脏脂肪魂组织的合侵成不起呼作用增加外周炼组织对胰正岛素的敏袄感性增加肝脏眯的胰岛素奶敏感性Jos薯lin器’s延Dia苹bet卖es惑Mel艘lit临us.卡200拒7;4剃1:7阳24噻唑烷二懒酮类的作透用机制PPA探RγRXRTZD增加胰岛刊素敏感基形因的转录GLU贷T4GLUT魂4FAT乘PFATPGLUaP2ENZFATT皇YAC昏IDTZD的常用剂别量药物播常组用剂量罗格列酮4-8mg吡格列改酮15－4罪5mgJosl环in’s唐Dia朵bete歪sMe瓶llit郊us.2枣007;仔41:7蓝25噻唑烷土二酮类感药物的作用特流点主要经渠过肝脏巨代谢,从肾脏和陈粪胆排出罗格列断酮的血桌浆半衰恢期为3～4小时，鼻吡格列孕酮及其土活性代瞎谢物的行半衰期愉在16~2挺4小时左右欣，每日服就药一次即章可极少引孟起低血作糖Jos残lin族’s炮Dia秋bet团es扯Mel揭lit伶us.俊200货7;4岩1:7桐25噻唑烷籍二酮类购药物的矮不良反捷应与磺脲类透及胰岛素南合用，可安出现低血赛糖部分患者寺的体重增货加可加重吼水钠瀦劣留可增加心检脏负荷－仅心功能不穿全患者禁症忌使用可引起贫祸血和红细建胞减少Jos男lin结’s尊Dia速bet星es两Mel仙lit朋us.如200蛾7;4其1:7衣26当前针咸对罗格醋列酮争伟论热点持：潜在的不屠良缺血性屡心血管事利件Ste慌ven腾E,厘et视al.季NE父ngl异J佳Med玩20辞07;鸦356炭:1-爸15内容1治疗指南2口服降糖药分类3口服降糖药联合应用UKPD僻S:2型糖尿效病单一芝药物疗搁效单用饮进食控制勒、格列匀本脲、教氯磺丙狐脲、二楚甲双胍霉、胰岛招素HbA1c控制在7%以下的拨患者比个率3年25-5摆3%6年12-乳39%9年9-2勉8%结论：单一药验物治疗足，血糖声控制逐使年减退酿。早期叙联合治博疗对强化血咽糖控制怖、延缓摧胰岛细幸胞功能钓衰竭至隐关重要UKP肢DS4港9.J激AMA奏.19祝99,毕281诸:20泡05-溉201凶2口服药狡联合应方用的目龙的和意蓬义单药治壮疗疗效肢有限继发失前效2型糖尿病律不同的发啊病机理作用机制芒不同的药缩慧物联合应幸用疗效相我加口服药池联合应篮用的益垦处改善糖代矿谢，长期上良好的血乒糖控制保护细此胞功能伙，延缓哑其衰竭减轻胰岛讽素抵抗延缓、减陷少并发症约的发生和突死亡减少不碎良反应7698HbA1c(%)10口服药单药治疗饮食口服药联合治疗口服药+基础胰岛素口服药单药治疗逐渐加量糖尿病如病程口服药

+每天多次胰岛素注射保守的治恐疗方式:传统阶鞋梯治疗遭方案Del絮Pr彻ato苹S,跟et寻al双.I撤nt妹JC粘lin叫Pr鸭act军20置05;评59艇:13颜45–矿135唐5.口服药+基础胰岛素口服药+每天多次胰岛素注射饮食口服药单药治疗口服药联合治疗调整口服药剂量糖尿病松病程7698HbA1c(%)10积极的男治疗:早期联合殊治疗策略Del级Pr誓ato膜S,寺et房诚al射.I吃nt蒸JC议lin务Pr阴act床20谋05;拨59误:13膏45–怖135伯5.固定剂量烦的复合新仁剂型美国食品弓和药物管重理局（FDA）批准格列本脲/二甲双匪胍（Gluc玩ovan呼ce）格列吡仓嗪/二甲双胍完（Met恳agl遮ip）罗格列后酮/二甲双胍架（Ava魄nda秒met）瑞格列抚奈/二甲双胍巧用OHA降糖机奖制差异止，合理血互补Sto偿neh第ous纷eA弓H,e冤ta画l.获Exp振ert盗Op莲in驳Pha股rma乘cot致her您.2于006驱Oc营t;7义(15祸):2犁095丈-10堪5.药物类型增加胰岛素分泌减少肝糖输出增加胰岛素敏感性增加葡萄糖摄取延缓葡萄糖吸收磺脲类√√√格列奈类√√√双胍类√√√TZD√√√葡萄糖苷酶抑制剂√Stua世rtR盆.et病al.T蚕heA彼meri逮can长Jour治nal蒸ofM是edic舱ine喘(200搁5)V烘ol1课18(窜5A),北4S–睬13S磺脲类格列奈类双胍类TZD类葡萄糖苷酶抑制剂磺脲类XXXX??体重增加√√格列奈类？XXXX√√?增加低血糖双胍类√√XXXX√?增加胃肠道不良反应TZD类?体重增加√√XXXX葡萄糖苷酶抑制剂√?增加低血糖?增加胃肠道不良反应XXXXXXX镰X：同类拔药不建摄议联合昨；√:已有研究牵证实联用师方案优于宵单用或安秩慰剂?：需要趴进一步便研究可能的OHA联合方图案何时开始筝联合治疗粗方案？如果3毯个月后HbA1Ｃ>6.划5%*魂饮食锻炼+OHA联合治疗如果诊雅断时HbA1Ｃ≥9%饮食锻黑炼+OHA联合其/妈胰岛素0123456如果诊断膀时HbA1Ｃ<9%饮食锻包炼+单一OHA诊断后最的月数6个月内达悄到HbA1Ｃ<6啊.5%的标准**空腹/餐裙前血浆葡铺萄糖<1筹10箩mg/快dL内(6.化0

m币mol踢/L)（如果没漏有条件兔检测HbA1c）†联合治躬疗应选植用作用般机制互袖补的药沙物Del罚Prat芝oS,绸et梳al.旋Int圾JCl传inP造ract锤200伴5;5迹9:13斑45–1薯355.新诊断T2D跌M患者血蔑糖管理弃方案理想的OHA联合治疗封方案举例诺和龙+二甲双胍诺和龙+TZ跟DOHA单药疗卖效是联伸合治疗笋的基础药物降糖优势降低HbA1c幅度格列本脲等长效磺脲类空腹血糖1.5-2.0诺和龙餐后血糖二甲双胍空腹血糖TZD空腹血糖1.5阿卡波糖餐后血糖0.5-1.0那格列奈餐后血糖Mic刻hae误lT度.et牲al延.绕Cli逆nic烛al睁Med淘ici箩ne垂&R际ese助arc僚h2报003诊;1(拼3):白18劲9-2歼00诺和龙单启药疗效参蜘考（荟萃分寒析的结果脂）诺和龙+二甲双娱胍诺和龙与督二甲双胍纤对肥胖患者做的疗效Robe滥rtM咳oses敲et会al.d吨iabe救tes键care趴199旁9;22座.119捎-124诺和龙与振二甲双胍搂单药疗效谁相当联用具有叫良好的协荣同作用该研究平悼均BMI>治31糖化血红反蛋白变化(%)二甲双胍0-0.遮2-0.4-0.职6-0.妨8-1-1.2-1.蠢4-1.6诺和龙®二甲双茂胍诺和龙®0.330.3顾81.4咏1肥胖T2DM患者应用替“诺和龙+二甲双丸胍”疗效及广不良反宵应单用诺和腰龙与二甲略双胍疗效臭相当联用具有庄良好的协赠同作用联用降枪低胃肠导道不良怀反应发扮生率胃肠道不火良反应发同生率(%)29.618.刘5