阻塞性睡眠呼吸暂停与难治性高血压王玮

阻塞性睡眠呼吸暂停与难治性高血压王玮第1页/共33页我国高血压的现状诊断高血压不难，治疗也有药可医

我国成年人群高血压患病率为18.8%，且患病率以平均每年350万人的速度增加对其知晓率仅为30.2%高血压治疗率(12%)和控制率(3%)仍非常低中国高血压防治指南修订委员会.高血压杂志,2005,13(增):5.第2页/共33页难治性高血压的定义应用改善生活方式和包括利尿剂在内的合理搭配足量的至少3种抗高血压药物治疗仍不能使收缩压和舒张压控制到目标水平Pimenta认为：不能耐受利尿剂，而使用3种其他类型抗高血压药物，以及使用≥４种抗高血压药物仍不能控制BP者第3页/共33页病例146岁男性主诉：头晕、胸闷1个月既往史：健康，无烟酒嗜好家族史：父亲有高血压病查体：BP165/100mmHg，BMI31.2kg/m2，心律齐ECG：III导T波低平心彩超：左心室壁增厚第4页/共33页

症状查体家族史心脏超声头晕、胸闷BP升高父亲-高血压病左心室壁增厚肥胖

诊断分析

原发性高血压？继发性高血压？第5页/共33页治疗卡托普利25mg3次/日口服，干咳呋塞米20mg3次/日口服氨氯地平

10mg1次/日口服

BP波动于140-150/90-95mmHg缬沙坦80mg3次/日口服

BP波动于130-140/80-95mmHg？难治性高血压第6页/共33页治疗无效的对策坚持调整用药

中止重新确定诊断第7页/共33页继发性高血压的病因阻塞性睡眠呼吸暂停：打鼾、肥胖原发性醛固酮增多症：低钾、肾上腺改变甲状腺功能减低肾动脉狭窄慢性肾功不全嗜铬细胞瘤其他：红细胞增多症……第8页/共33页重新评定诊断追问病史：

4年来有睡眠时打鼾、晨起口干、白日嗜睡多导睡眠监测：睡眠呼吸暂停低通气指数：36次/h

以阻塞性呼吸暂停为主夜间最低血氧饱和度为72%最终诊断：阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）第9页/共33页上气道反复阻塞高血压、冠心病、肺动脉高压、心力衰竭、中风

5年病死率高达11%-13%!

阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）间断低氧、反复觉醒第10页/共33页OSA与高血压

高血压患者中30%患有OSAOSA患者中有45%-48%有高血压

AHI增加1次/h，高血压的发生概率增加1%OSA是高血压发生的独立危险因子OSA是继发性高血压的首位病因!第11页/共33页Fagard,R.H.etal.Hypertension2008;51:55第12页/共33页OSA与难治性高血压

高血压患者中至少有10%为难治性高血压发生心血管事件的危险性增加难治性高血压中OSA发病率达71%～83%OSA是难治性高血压的重要原因(JNC7)

!第13页/共33页GoncalvesSC,etal.Chest2007.132:1858-1862.第14页/共33页正常人：血压呈昼夜波动，睡眠期间收缩压及舒张压均可下降20%左右（又称杓形变化）OSA：24小时血压变化失去了正常节律，夜间血压下降<10%，呈非杓形改变日间血压持续升高，以舒张压升高为主OSA所致难治性高血压的特点第15页/共33页血压的昼夜变化BP(mmHg)CPAP治疗治疗前正常人杓形变化第16页/共33页OSA合并高血压患者：血压多以舒张压升高为主，发病年龄相对较轻，多为难治性高血压难治性高血压患者中重度OSA的发生率较高，以白日和夜间难治性高收缩压及白日难治性高舒张压发生为多OSA所致难治性高血压的特点

Martinez-GarciaM,etal.ArchBronconeumol2006,42:14-20.宋秀萍,等.临床和实验医学杂志2008,7:72-73第17页/共33页OSA致高血压的机制1.交感神经兴奋性增强间断低氧血症高碳酸血症微觉醒睡眠片断化第18页/共33页SajkovD,etal.

AmJRespirCritCareMed2002,165:152–158.Figure.Daytimepulmonarypressureduringroomairbreathingin20patientswithOSAover4monthofCPAPtreatment.Thebiggestdropinpulmonarypressurewasobserved≥20mmHg.

2.内皮功能异常OSA致高血压的机制第19页/共33页OSA致高血压的机制3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统低氧血症Goodfriend,etal.Hypertension2004;43;518-524第20页/共33页OSA致高血压的机制4.肥胖：WolkR,etal.Hypertension2003,42:1067-1074.第21页/共33页OSA致难治性高血压的治疗持续气道正压通气(CPAP)目前治疗OSA最有效的方法降低白日和夜间血压

>2mmHg第22页/共33页血压的昼夜变化BP(mmHg)CPAP治疗治疗前第23页/共33页OSA致难治性高血压的治疗WolkR,etal.Hypertension2003,42:1067-1074.第24页/共33页对44例OSA合并高血压患者CPAP联合药物治疗的疗效观察表明:CPAP联合药物治疗对OSA合并难治性高血压患者疗效好于单纯药物治疗CPAP可以作为单独或辅助降压治疗措施减少降压药品种，部分患者可停用降压药OSA合并难治性高血压的治疗第25页/共33页病例253岁男性（外籍）高血压病史15年：单药治疗，控制良好近1年体重增长了10磅，白日嗜睡，有高脂血症，无呼吸困难、心悸、气短查体：BP172/106mmHg，BMI34.4kg/m2，P58次/分心彩超：左室轻度向心性肥厚第26页/共33页既往治疗方案5种药物联合降压：氨氯地平10mg乙酰唑胺25mg贝那普利20mg依贝沙坦300mg阿替洛尔100mgSBP:160-180mmHgDBP:100-110mmHg第27页/共33页血浆醛固酮/肾素为17原发性醛固酮增多症？加用螺内酯25mg每日口服，6周后血压降至144/86mmHg将螺内酯增至50mg每日口服，8周后血压波动于136/82mmHg进一步分析第28页/共33页进行多导睡眠监测确诊为OSA给予CPAP治疗6个月后血压为128/80mmHg进一步分析第29页/共33页OSA致难治性高血压的治疗去除诱因（如减轻体重、适当运动）给予正规的CPAP治疗根据患者血流动力学及内分泌状况选择药物儿茶酚胺增高：可乐定、α1-受体阻滞剂肾素活性增高：β-受体阻滞剂、ACEI、ARB

醛固酮增加：螺内酯第