隐患排查与风险管理

隐患排查与风险管理第1页/共122页2023/5/32讲座提纲2煤矿重大事故频发的原因剖析3隐患及风险管理的有关概念4隐患排查治理的规章与制度6煤矿安全管理对策分析1现象与认识

5煤矿风险管理与预警控制技术研究第2页/共122页2023/5/331现象与认识第3页/共122页1.1我国2009年总体安全状况

2009年是我国有效应对国际金融危机并取得重大成就的一年，也是安全生产工作不断加强、持续改进的一年。通过努力，全国生产安全事故总量、重特大事故和伤亡人数同比较大幅度下降，“三个压下来”目标得以实现，安全生产总体水平有所提高。

2009年安全生产工作虽然取得了阶段性进展，但事故总量仍居高位，重特大事故时有发生，安全生产形势仍然十分严峻。——骆琳：《坚定信心强化措施加大力度继续深入开展“安全生产年”活动》，2010年1月19日。第4页/共122页1）2008-2009年全国事故数据比较①事故总量和伤亡人数进一步下降2008年全国全年共发生各类事故413752起,死亡91172人，比2007年减少92456起、10308人，分别下降18.3%和10.2%。年度事故死亡人数1995年以来首次降到10万人以下。②事故总量和伤亡人数进一步下降2009年全国全年事故死亡83196人。年度事故死亡人数比2008年又有明显降低。第5页/共122页2）2009年全国安全生产情况的严重性国家安监总局新闻发言人黄毅表示，2009年全国共发生38万起事故，平均每天1000起，事故造成的死亡人数达到83196人，大体一天要死亡220人。中国现阶段安全生产基础仍比较薄弱，安全生产形势仍严峻。自2009年全国出现了几起重特大安全生产事故，如央视大火、鹤岗矿难等。重特大事故没有得到有效遏制，而且有些时段重特大事故接连发生造成了很严重的社会影响。第6页/共122页1.2我国煤矿目前的安全现状

近年来死亡人数在6995人-3786人（2002-2007）百万吨死亡率4.94-1.49，与先进国家差距大。2008年死亡3215人，百万吨死亡率为1.18。2009年死亡2631人，百万吨死亡率为0.892。第7页/共122页1.2.1全国2009年煤矿事故分析2009年煤矿安全生产工作成效明显。煤矿事故总量、重大事故和煤炭百万吨死亡率明显下降。全国煤炭生产百万吨死亡率历史性地降到了1以下。

第8页/共122页>><<总体稳定、趋于好转第9页/共122页>><<总体稳定、趋于好转3人以上煤矿事故10人以上煤矿事故第10页/共122页>><<总体稳定、趋于好转特大(30人以上)煤矿事故第11页/共122页●2009年2月22日，山西焦煤集团西山煤电公司屯兰煤矿（500万t/a)发生特大瓦斯爆炸事故，造成78人死亡，114人受伤，其中重伤5人，直接经济损失2386.94万元。●5月30日，重庆市松藻煤电有限公司同华煤矿（30万吨/年）发生特大煤与瓦斯突出事故，造成30人死亡，79人受伤，直接经济损失1121万元。●9月8日，平顶山市新华区新华四矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成76人死亡。●11月21日,黑龙江龙煤集团鹤岗分公司新兴煤矿（145万吨/年）发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成108人死亡，65人受伤。4起特大事故第12页/共122页●1月8日，河北省冀中能源峰峰集团公司九龙矿（150万t/a)发生陷落柱突水，矿井被淹。●2月24日，陕西煤业化工集团彬长公司大佛寺煤矿（600万t/a)在拆卸采煤机部件时违章使用氧焊，引燃瓦斯造成工作面着火，实施井口封闭时发生爆炸。●3月25日，中煤平朔煤业有限责任公司三号井（600万t/a)，南翼皮带大巷老窑水透水事故，矿井局部被淹。●4月18日，国投新集能源股份公司板集煤矿（300万t/a)（基建）井筒发生突水涌砂事故，矿井被淹；下井622人，安全升井621人、1人死亡。4起重大侥幸事故第13页/共122页1.事故多发生在国有重点煤矿

4起特别重大事故和4起重大侥幸事故全部发生在国有煤矿。除平顶山市新华区新华四矿属乡镇煤矿之外，其他7对矿井均为国有重点煤矿。第14页/共122页2.事故多发生在现代化大型煤矿

上述8起煤矿事故中，年产百万吨以上矿井有6对。其中，山西屯兰煤矿年生产能力达到500万吨，彬长公司大佛寺煤矿、中煤平朔煤业有限责任公司三号井年生产能力都为600万吨。第15页/共122页3.事故多发生在基础好、安全生产周期较长的矿井

山西屯兰煤矿在发生“2.22”瓦斯爆炸事故前，已连续安全生产5周年；黑龙江鹤岗新兴煤矿安全生产和信息化建设基础良好，曾被选定为中韩合作“煤矿防灾三维信息系统”项目示范企业。第16页/共122页4.事故多发生在典型矿井、样板矿井

黑龙江鹤岗新兴煤矿在事故发生前刚刚开完现场会，受到上级表彰。山西屯兰煤矿以现代化和安全性、可靠性高著称，有报道称“如果说山西煤矿是中国煤炭工业的一个窗口，那么屯兰煤矿就是这个窗口上最亮的玻璃”。就是这样一个工艺先进、设备一流、装备精良的煤矿，却发生了去年第一起特别重大事故。第17页/共122页5.事故影响恶劣，损失惨重

上述每一起重特大事故和重大侥幸事故都造成了严重的经济损失，并在国内外和社会各界造成了恶劣影响。因事故引发的“问责”风暴，使数名政府高官辞职，多名企业负责人受到法律制裁，其“问责”的速度之快、处理之重、级别之高、范围之广、影响之大，是多年来没有过的。第18页/共122页安全形势一时好转不等于永远稳定

近年来全国煤矿安全形势趋于稳定好转，特别是2007-2008年全国煤矿杜绝了百人以上事故，但2009年发生了1起。这表明，煤炭作为高危行业，安全生产工作容易出现反复。任何时候不能高枕无忧，一定时期的稳定不等于安全已有十分把握，更不等于安全已没有隐患。隐患始终伴随煤矿生产的全过程，如果稍有疏忽和放松，就可能引发事故。第19页/共122页

国有大矿不等于高保险去年4起特大事故和4起重大侥幸事故煤矿，除1对乡镇煤矿外，其他7对矿井均为国有重点煤矿，有6对是百万吨以上现代化矿井。这说明，如果管理不到位，不论是地方小矿还是国有大矿，都会出问题。第20页/共122页样板工程不等于安全工程山西屯兰煤矿曾被誉为“煤炭工业的样板工程”，但“样板”不是一成不变、一劳永逸，过去先进不等于现在先进、现在先进不等于以后先进，如果不能与时俱进、持之以恒，矿井“样板”也会变为安全“短板”。第21页/共122页山东煤矿的安全状况可以概括为两句话：既领先于全国，又危险重重。1.2.2山东省2009年煤矿事故分析第22页/共122页全省煤矿百万吨死亡率变化曲线全国领先

（一）

第23页/共122页（二）危险性突出山东煤矿开采的是不安全储量。我之所以断言存在发生大事故的危险性，是因为，既有大量客观危险因素，又有大量历史事故佐证。第24页/共122页☆从历史事故上看：

大事故多发，侥幸事故频发1）大事故多发

建国以来，全省煤矿发生百人以上特大事故2起。分别是：1968年新汶矿务局华丰煤矿煤尘爆炸，死亡108人；1969年新汶矿务局潘西煤矿二号井煤尘爆炸，死亡115人。

1984～2009年，全省煤矿共发生3人以上较大事故53起，死亡390人。其中，10人以上重大事故10起，死亡208人。第25页/共122页山东煤炭历史上重特大事故多发第26页/共122页☆从历史事故上看：

大事故多发，侥幸事故频发2）侥幸事故频发第27页/共122页△2月28日，临矿集团古城煤矿在2103皮带顺槽发生一起冲击地压事故，涉险15人，造成1人死亡，5人受伤。△4月17日，枣庄市大甘霖二号煤矿在越界区域发生一起透水事故，仅仅15分钟造成甘霖实业公司三水平泵房被淹，13人遇险，所幸没有人员伤亡。△7月21日，肥矿集团梁宝寺煤矿掘进面工作发生一起冒顶事故，9人被砸伤，其中2人经抢救无效死亡。2009年―3起重大侥幸事故第28页/共122页事故经过1.3木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故分析2000年9月27日，木冲沟煤矿四采区发生一起特别重大瓦斯煤尘爆炸事故，造成162人死亡，37人受伤（其中重伤14人），直接经济损失达1227.22万元。第29页/共122页木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故1.3.1矿井概况木冲沟煤矿于20世纪60年代中期建设，井田走向长8Km，倾斜宽0.9—1.9Km，面积约12.65Km2，矿井可采储量9946万t，设计年生产能力90万t，服务年限为79年。井田采用平峒开拓，单水平上、下山开采。水平标高为+1800m，沿走向划分为8个采区。木冲沟煤矿1974年投产。事故发生当年1—8月份实际产量52.2万吨。全矿有职工2000人，井下分3班生产。该矿为高瓦斯矿井，据省煤炭工业局文件规定，按突出煤层管理。矿井绝对瓦斯涌出量为29.93m3/min，相对瓦斯涌出量为16.63m3/t。煤尘爆炸指数为27%—36%，具有煤尘爆炸危险。煤层自然发火期8—12月。第30页/共122页木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故1.3.1矿井概况矿井通风方式为抽出式，安装两台TZK58No28型轴流式风机。总风量为5078m3/min，负压1930Pa。木冲沟煤矿四采区走向长3Km，倾斜宽1.4Km，开采11号煤层，厚2—3.2m，平均倾角9º。采区内沿11号煤层布置皮带、行人和轨道三条下山。皮带下山和行人下山进风，轨道下山回风。采区内有41112综采和41114高档普采2个工作面生产，1个工作面准备（41114综采工作面正在安装）；41116工作面回风巷、运输巷、开切眼，41118工作面运输巷，采区进风行人下山和皮带运输下山6个掘进工作面在施工。第31页/共122页局部风机停风积存大量瓦斯巷道，正排放瓦斯

循环风新鲜风不够四台局部风机用，产生循环风,高浓度瓦斯回流，遇拆卸矿灯的火源引起爆炸。木冲沟矿因循环风引起瓦斯爆炸示意图第32页/共122页木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故1.3.2事故经过41116回风巷掘进工作面因更换局部通风机停电造成瓦斯超限，20：00开始排放瓦斯。20：38，矿调度室接到电话汇报，1740水平车场有股浓烟出来。事故调查组认为，这是一起因矿井生产布局不合理，通风、瓦斯、机电等管理混乱，违章排放瓦斯，现场人员违章拆开矿灯，产生火花引起瓦斯爆炸、煤尘参与爆炸的重大责任事故。第33页/共122页1.3木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故分析1.3.3事故直接原因这起瓦斯煤尘爆炸事故的直接原因是：41116回风巷探巷因停电停风造成瓦斯积聚，在排放瓦斯过程中，由于安设在41114运输巷的4台局部通风机同时运转，且41116回风巷因积水回风不畅，41114局部通风机以里部分巷道内风流不稳定发生循环风，致使41114运输巷第四联络巷附近巷道内的瓦斯浓度达到爆炸极限。现场人员违章拆卸矿灯引起火花，造成瓦斯爆炸，进而导致煤尘参与爆炸。第34页/共122页木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故1.3.4事故间接原因（1）采区生产布局不合理。发生事故的四采区一翼11号煤层中就布置了两个采煤工作面、一个综采准备工作面和六个掘进工作面，采掘作业过于集中。将41114工作面分成两段回采，即在41114综采工作面前又布置了一个41114高档普采工作面造成通风系统不合理。（2）企业轻视安全工作。木冲沟煤矿较长时间以来没有按规定召开“一通三防”安全例会，研究解决矿井“一通三防”方面存在的问题。违反《煤矿安全规程》，超通风能力组织生产。第35页/共122页木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故1.3.4事故间接原因（3）作业现场违反《煤矿安全规程》第146条等规定，违章排放瓦斯。在排放瓦斯过程中，未在排放瓦斯影响的区域设置警戒，也未采取停电、撤人等措施。矿山救护队员作业时未佩戴呼吸器。第36页/共122页木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故1.3.4事故间接原因（4）木冲沟煤矿“一通三防”管理混乱。现开采的11号煤层具有煤与瓦斯突出危险，在未开采保护层，也未进行瓦斯预抽的情况下，进行采掘作业，违反《煤矿安全规程》第176条和《预防煤与瓦斯突出细则》第二条的规定；未按规定配备自救器和便携式瓦斯检测仪；在用矿灯数量不足，经常出现过放电使用的情况；局部通风机调换后不及时更换机电设备管理的牌板，造成误开、停局部通风机；采掘工作面瓦斯超限和局部通风机无计划停电停风频繁，事故当月27天，有据可查的瓦斯超限达23次，无计划停风达17次，采掘工作面安装的瓦斯断电仪发生故障15次；对防尘工作不重视，掘进工作面遇到断层时，便将防尘水管改成压风管使用。第37页/共122页木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故1.3.4事故间接原因（5）规章制度不健全，不落实。矿领导值班不认真履行职责，没有定期召开安全办公会；重要的技术措施编写和审批制度不健全，把关不严，针对性不强，如通风行人下山延伸掘进工作面在未编制作业规程的情况下就安排开工掘进。（6）企业对职工缺乏必要的培训和教育，职工安全意识淡薄，素质低。木冲沟煤矿一线职工70%是农民协议工。由于缺乏安全培训，都不具备起码的安全常识，甩掉煤电钻综合保护装置作业、用新鲜风流吹瓦斯监测探头和在井下拆卸矿灯等严重违章现象屡见不鲜。第38页/共122页木冲沟煤矿特大瓦斯煤尘爆炸事故1.3.4事故间接原因（7）矿务局安全管理松弛，监督不力。水城矿务局对木冲沟煤矿布置41114高档普采工作面、不合理过度集中生产等问题，没有及时采取措施予以制止。对矿井风量不足、瓦斯经常超限等重大事故隐患没有引起足够重视、认真对待。有关业务部门监督、检查不力。第39页/共122页1.4陈家山煤矿瓦斯爆炸事故陕西省铜川矿务局的陈家山煤矿1993年至1998年经鉴定为瓦斯突出矿井。2004年矿井瓦斯鉴定结果绝对瓦斯涌出量41m3/min，相对涌出量为19.3m3/t，矿井瓦斯等级定为高突矿井。煤层有自燃发火危险，发火温度为33.6℃，发火期为3～6个月，最短24天，煤尘爆炸指数为35.42％，有爆炸危险。该矿系煤、油、气共生，水、火、瓦斯并存的矿井，1993年被认定为瓦斯突出矿井，同时具有煤炭易自燃、多煤尘的特点。是当地机械化程度较高的矿井第40页/共122页

2004年11月28日07时10分井下四泵房安检员韩朝云汇报听到爆炸声、巷道烟雾大，随之安子沟抽放泵站电话汇报，安子沟风井防爆门被摧毁，有黑烟冒出。四采区发生爆炸事故，波及四采区下山至回风井所有区域，涉及415回采工作面系统、416掘进工作面系统、417掘进工作面、采区下山系统、安子沟回风系统等，死亡166人，受伤45人。

2004年12月2日3:25、6:15、7:45、10:53又发生4次爆炸，没有再造成人员伤亡。

1.4.1陈家山矿瓦斯爆炸事故发生经过第41页/共122页1.4.1陈家山矿瓦斯爆炸事故发生经过2004年11月23日10:20～10:30

415上隅角起爆松动顶煤，上隅角采空区发生瓦斯爆燃，83#～89#架后溜槽处发现明火，并有大量青烟。

2004年11月24日79#～80#支架间有少量烟；决定只割煤不放顶煤，加快推进速度。2004年11月28日07时10分井下四泵房安检员韩朝云汇报听到爆炸声、巷道烟雾大，安子沟抽放泵站电话汇报，安子沟风井防爆门被摧毁，有黑烟冒出；事故死亡166人，受伤45人（见图，遇难人员分布图和爆炸传播图）。2004年12月2日3:25、6:15、7:45、10:53相继发生4次爆炸，没有造成人员伤亡。

第42页/共122页415面爆源点415运顺415回风巷415高位巷1号联络巷四总回四皮下四轨下415灌浆巷415工作面注水、注浆、注凝胶

24日16时起加快工作面的推进度,事故发生前推进27m。24日12时10

分,上隅角再次爆燃。

23日10时40分,上隅角放炮引起爆燃23日10时50分,85架附近发现明火。

24日12时14分53号尾梁着火,经洒水火灭。

工作面推进第43页/共122页爆炸前通风系统示意图第44页/共122页860m3/min328m3/min800m3/min920m3/min320m3/min520m3/min2065m3/min2408m3/min1120m3/min1350m3/min1500m3/min640m3/min600m3/min360m3/min490m3/min8491m3/min80m3/min爆炸前通风系统风量分配图第45页/共122页爆炸时井下人员分布图综采队

42人死41人

综掘一队

18人死18人

综掘二队

18人死18人

综掘三队

19人死18人

掘一队

14人死14人

掘二队

9人死0人

维修一队

11人死1人

维修二队

10人死0人

维修三队

13人死4人

救护队

8人死6人

灭火队22人死17人

第46页/共122页爆炸传播演示第47页/共122页1.4.2事故性质及原因

(一)事故直接原因

位于415工作面顶部的1号联络巷与高位巷连接处，2004年11月24日8点班封闭后，造成1号联络巷为盲巷，并形成瓦斯积聚，积聚的瓦斯通过1号联络巷与运输顺槽连接的交叉口及周围裂隙不断涌入工作面下隅角液压支架尾梁后侧区域，由于1号支架处冒顶增大了该处顶部裂隙，进一步增加了瓦斯涌出量，使该区域瓦斯积聚并达到爆炸界限；在下隅角靠采空区侧进行强制放顶时，违章放炮产生明火引燃瓦斯。

第48页/共122页1.采区和工作面巷道布置不合理，安全管理不到位。陈家山煤矿为高瓦斯矿井，开采的煤层为易自燃煤层，综放工作面布置高位巷作为专用排瓦斯巷，违反《煤矿安全规程》第137条第七款的规定：四采区二水平大巷存在同一条巷道一段为进风，一段为回风的严重安全隐患；火工品管理混乱，并违反作业规程的规定在下隅角靠采空区侧进行强制放顶放炮；瓦斯治理“十二字方针(即先抽后采、以风定产、监测监控)”不落实，特别是在2004年11月23日发生火灾后，没有加强瓦斯抽放的措施，抽放浓度一直维持在15％～20％，高位巷里段瓦斯浓度一直处于爆炸范围内。(二)事故间接原因第49页/共122页2．矿井安全技术措施不到位。2004年11月23日、24日415工作面相继发生瓦斯爆燃，虽然采取了一系列灭火措施，但在实施中管理不严密，特别是当工作面推进到接近于1号联络巷附近时，采取的措施不当。11月24日封闭1号联络巷后，没有采取相应的安全措施解决1号联络巷内瓦斯积聚，以及工作面推进过程中随着顶板的垮落1号联络巷内积聚的瓦斯通过交叉点巷道和裂隙涌入下隅角的问题。没有吸取11月23日上隅角放炮强制放顶引起瓦斯爆燃事故的教训，没有采取措施解决上、下隅角空顶大易积聚瓦斯的隐患。(二)事故间接原因第50页/共122页3．陈家山矿超能力生产，造成采掘接替严重失调。采掘生产集中在四采区，采区内布置有1个回采工作面、3个综掘工作面、1个炮掘工作面、1个回撤工作面和一个打钻点，还有维修巷道、注浆等工程，415工作面发生瓦斯爆燃后，在没有彻底消除隐患前，既没有减少415工作面区域作业人员，也未停止其他区域的作业，并在11月24日研究决定恢复生产作业，造成事故扩大。4.铜川矿务局对“安全第一、预防为主”的方针没有认真贯彻落实。陈家山煤矿设计能力为150万吨／年，2004年铜川矿务局给陈家山煤矿下达了165万吨的生产计划，随后又下达了增产计划，要求达到220万吨的年生产能力；11月23日、24日陈家山煤矿415工作面发生瓦斯爆然后，不向陕西煤业集团有限责任公司报告，矿务局派出驻矿工作组指导防灭火工作，但组织领导不力，在没有彻底消除隐患前、未能确保安全的情况下，与矿领导共同组织研究决定恢复生产作业，冒险组织生产，造成事故扩大；明知陈家山煤矿使用高位巷作为专用排瓦斯巷违反《煤矿安全规程》，却对此进行了审批。(二)事故间接原因第51页/共122页5．陕西煤业集团有限责任公司没有严格落实“安全第一，预防为主”的方针，对铜川矿务局业务指导不力；对铜川矿务局重效益、轻安全和超能力生产及2004年11月23日、24日陈家山煤矿415工作面发生爆燃后不向集团公司报告等问题负有管理责任。6．陕西省煤炭工业局未能正确处理安全与生产的关系，未能认真研究解决本省国有煤矿存在的超能力生产问题，对国有煤矿安全生产的指导、督促，协调不力。7．陕西煤矿安全监察局铜川监察分局履行职责不到位。陕西省铜川矿务局陈家山煤矿“11.28”特别重大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。(二)事故间接原因第52页/共122页

上述事故都是由于隐患未及时处理造成的。综合论事故模式综合论的事故模式是目前世界上最为流行并被广泛接受的事故理论。我国以及美国、日本等国都主张按这种模式分析和处理事故。综合论认为，事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态综合作用的结果，是由于社会因素、管理因素和生产中的危险因素被偶然事件触发而形成的，即

生产中的危险因素+触发因素＝事故即，事故的发生是由于“生产中的危险因素”，再通过偶然事件的触发而造成的。

——消除“生产中的危险因素”是避免事故的保障；

——“触发因素”则具有偶然、运气的特点。1.5认识与分析第53页/共122页事故与隐患的关系

隐患是事故的基本组成因子，是事故发生的必要条件。从隐患到发生事故要经过一段时期，这一时期长短不定，但决不是在一瞬间。一切系统的变化只能在一定的时间范围内进行，保障了事故预防在时间上的要求。在存在隐患到形成事故这一段时期内，有效地辨别隐患是消除和抑制事故发生的根本。第54页/共122页

墨菲定律

美国莱特飞机实验室工程师艾迪·墨菲在处理完数万个试验数据以后发现，某一系统的故障是由最易忽略的不安全因素引起的，并在总结故障经验教训时指出——墨菲定律:

做任何一件事情，如果客观上存在着一种错误的做法，或者存在着发生某种事故的可能性，不管发生的可能性有多小，当重复去做这件事时，事故总会在某一时刻发生。

它告诉人们，即使概率很小的隐患，也会导致事故的发生。第55页/共122页安全、隐患与事故的关系事故、安全、隐患的辩证关系为：

（1）系统在安全状态时并不能保证不发生事故，事故不发生也不能否认系统不处于危险状态；（2）隐患是评价系统危险状态的基本因子；事故只表示危险与安全状态的一个侧面；（3）隐患是事故的基本组合因子，要消除事故就必须消除隐患。

发现和处理隐患的科学方法职业安全健康管理体系煤矿安全信息管理矿井安全管理全息动态监控第56页/共122页2023/5/3572煤矿重大事故频发的原因剖析第57页/共122页

为什么当前现代化国有重点矿会发生这样大的灾害？1.集约化生产＋开采强度增大与未实现高可靠性安全保障的矛盾

1）传统意义上的安全防范（正常状态的重大隐患）

——往往在长期“安全”的情况下被忽视。

2）异常状况对“安全状态”的改变

——忽视了异常条件下“安全”区域会变为“危险”区域的动态变化，而且因为人们往往麻痹，忽视如何及时发现和采取应对措施，其致灾可能性更大。煤矿重大事故频发的原因剖析第58页/共122页特别关注矿井突发事件诱发重大灾害事故

近年煤矿特别重大事故，显示一个共同规律：

(1)大部分事故并非发生在传统意义上的高瓦斯区域，而往往发生在正常状况下是“安全的”，但是由于突发事件的出现，如瓦斯异常涌出，使得原来的“安全”区域转变为存在重大隐患的危险区域，然而这种动态变化未能为职工所发现，基于侥幸心理，违章作业，导致特别重大事故的发生。

(2)矿井水害事故等其他重大煤矿事故的发生也具有同样的规律。第59页/共122页煤矿重大事故频发的原因剖析2.瓦斯突发事件致灾的防治是当前煤矿安全生产技术管理的薄弱环节往往是瓦斯突发事件（如突出或瓦斯突然涌出，违章处理盲巷集聚瓦斯，大小矿连通集聚瓦斯涌入大矿，放顶煤采煤法顶煤塌落瓦斯大量涌出、突然停电停风或风门打开瓦斯集聚等）使得原来的低瓦斯区域转变为存在重大隐患的高瓦斯区域所致。第60页/共122页3.灾害信息辨识不清＋应急决策错误的制约

1）监测监控系统不可靠，突发性灾害信息不能及时发现、正确分析

2）应急救援能力弱，未能斩断原发性灾害向继发性灾害转化的致灾链

——以2起原发性瓦斯突出灾害诱发继发性爆炸为例煤矿重大事故频发的原因剖析第61页/共122页郑煤集团大平煤矿“10.20”瓦斯爆炸事故

郑煤集团大平煤矿2004年10月20日22时9分，发生特大型煤与瓦斯突出，并发生了瓦斯逆流，逆流到西大巷新鲜风流中的瓦斯，由架线电机车取电弓与架线产生的电火花，22时40分引发了特别重大的瓦斯爆炸事故。

——瓦斯突出与瓦斯爆炸间隔31min！第62页/共122页四、煤矿重特大事故应急救援的关键点◆黑龙江龙煤集团分公司鹤岗新兴煤矿：11月21日1时37分，新兴煤矿三水平二石门后组15层探煤道发生煤与瓦斯突出，引起风流逆向，在2时30分左右发生爆炸，波及井下作业采掘工作面28个黑龙江鹤岗新兴矿难看应急救援瓦斯突出-发生爆炸，间隔60分钟救援-混乱、无序，应急救援预案没有发挥作用第63页/共122页▲应急预案不完善、预警机制不健全；▲应急处置缺乏协调性、系统性；▲地面与井下通讯失灵；▲避灾人员路线不熟悉。新兴矿难应急救援暴露出问题第64页/共122页煤矿重大事故频发的原因剖析4.矿井抗灾能力低＋从业人员素质低的制约（1）通风系统、防治水系统的抗灾能力低大平煤矿等的通风系统，遇瓦斯突出造成瓦斯逆流；华源公司的防水系统，遇洪水溃入井下。（2）从业人员的素质低大平煤矿从瓦斯突出到瓦斯爆炸时间为31min，现场人员、矿领导反应不当；木冲沟煤矿工人违章拆卸矿灯导致瓦斯爆炸。

第65页/共122页2023/5/3663隐患及风险管理有关概念第66页/共122页3.1风险与风险管理3.1.1风险与风险率风险是可能导致事故发生的潜在条件，包括事故发生的可能性与其后果的组合。风险是客观存在，任何一个企业生产系统（如化工厂）或社会服务系统（如汽车客运服务），都存在着或大或小的风险。风险一旦失控，就会导致事故，造成人的生命、财产损失。

第67页/共122页用风险率来表示风险的大小。也就是说，风险率是用来表示危险性大小的指标。

由以上分析，给出风险率的定义如下：

(1)式中

——风险率；——事故的发生概率，即事故发生的可能性，可以用事故的频率来代替；——严重度，即事故后果的严重程度，可以是人的身体伤害——死亡、损失工作日，也可以是财产损失——损失金额。

风险率第68页/共122页3.1.2风险的特性分析

由于事故的发生概率不可能为零，由式（1）可知，风险率不可能为零，所以，世界上不存在无风险的项目或系统，只是风险的大小有别而已。这是风险的最显著特点。同时，风险是人、物、环境和管理等因素的函数，而这些因素都可以通过实施有效的管理而加以改善，所以，可以减少系统现存的风险。即，通过主动的工作，人们可以对风险进行管理和控制，将其降低到最小程度。这是风险的另一显著特点。正是因为有上述第二个特点，风险管理(RiskManagement)就显得尤为必要[53]

，并随着社会、经济的发展而逐步繁荣起来。第69页/共122页风险管理的概念：

是指对某事物所面临风险的随机性及严重性等信息进行调查、预测、收集、分析，采取包括风险识别、风险评价、风险控制及妥善处理风险所致损失等在内的系统管理方法，使该事物的风险满足安全要求。3.1.3风险管理及相关问题

风险管理是对风险的事前分析、预测和控制，是一种减小风险损失的管理工作。第70页/共122页危机管理的概念：

通过危机苗头辨识、危机发展控制、危机事态应急处理等管理活动，最大限度地减少危机对社会和组织的伤害，帮助组织控制危机的局面，尽最大能力保护组织的声誉。第71页/共122页安全管理风险管理视角、领域不同目的和结果相同关系辨析危机管理——综合性重大风险管理第72页/共122页3.2.1危险源（Hazard）

危险源（hazard）即危险的根源，原指能产生和释放能量的物质。3.2隐患与危险源

2001年4月1日实施的国家标准（GB18218-2000）《重大危险源辨识》给出的定义是：长期或临时地生产、加工、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。本书给出的危险源定义为：

危险源是可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的基本条件，包括可能发生意外释放而伤害人员和破坏财物的能量、能量载体或有毒、有害、危险物质，以及导致这些能量或物质失控的物质因素或环境因素。

第73页/共122页

2001年4月1日实施的国家标准（GB18218-2000）《重大危险源辨识》[59]给出的定义是：长期或临时地生产、加工、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。本书给出的危险源定义为：危险源（hazard）是可能导致伤害或疾病、财产损失、工作环境破坏或这些情况组合的基本条件，包括可能发生意外释放而伤害人员和破坏财物的能量、能量载体或有毒、有害、危险物质，以及导致这些能量或物质失控的物质因素或环境因素。

第74页/共122页3.2.2隐患(AccidentPotential)

一般而言，隐患指潜藏的祸患。隐患的定义为：

人类在生产过程中，由于人们受到科学知识和技术力量的限制，或者由于认识上的局限，或者认识到而未能有效控制的、有可能引起事故的人的行为、机的状态、环境条件或任意二者或三者的结合。需要说明，隐患和危险源是两个既有紧密联系又有明显区别的概念，二者均指潜藏的祸患。它们的区别是：

危险源是一种潜在的危险根源；若由于人的努力不够，存在有可能引起事故的不安全行为和不安全状态，则称之为隐患，亦即隐患是一种潜在的事故条件。

换言之，危险源是隐患存在的前提条件，而隐患又是事故发生的必要条件，危险源、隐患和事故三者均属于危险的范畴。因此，隐患一旦被识别，就要予以消除。对于受客观条件所限，不能立即消除的隐患，要采取措施降低其危险性或延缓其危险性增长的速度，减少触发的“几率”。

第75页/共122页

相互关系

（1）事故总是发生在操作的现场，伴随隐患的发展而发生在生产过程之中，事故是隐患发展的结果，隐患是事故发生的必要条件。（2）风险不仅包含了作为潜在事故根源的各种危险源以及作为潜在事故条件的各种隐患，同时还包含了某些瞬间突变发生所表现出来的事故结果；如果不能有效控制风险，则会导致事故后果。第76页/共122页2023/5/3774隐患排查治理的规章与制度第77页/共122页

第16号

《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》已经2007年12月22日国家安全生产监督管理总局局长办公会议审议通过，现予公布，自2008年2月1日起施行。局长李毅中

二○○七年十二月二十八日第一章总则

第二章生产经营单位的职责

第三章监督管理

第四章罚则

第五章附则

安全生产事故隐患排查治理暂行规定第78页/共122页第一章总则

第一条为了建立安全生产事故隐患排查治理长效机制，强化安全生产主体责任,加强事故隐患监督管理，防止和减少事故，保障人民群众生命财产安全，根据安全生产法等法律、行政法规，制定本规定。

第二条生产经营单位安全生产事故隐患排查治理和安全生产监督管理部门、煤矿安全监察机构（以下统称安全监管监察部门）实施监管监察，适用本规定。有关法律、行政法规对安全生产事故隐患排查治理另有规定的，依照其规定。安全生产事故隐患排查治理暂行规定第79页/共122页第三条本规定所称安全生产事故隐患（以下简称事故隐患），是指生产经营单位违反安全生产法律、法规、规章、标准、规程和安全生产管理制度的规定，或者因其他因素在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的危险状态、人的不安全行为和管理上的缺陷。

事故隐患分为一般事故隐患和重大事故隐患。一般事故隐患，是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。重大事故隐患，是指危害和整改难度较大，应当全部或者局部停产停业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使生产经营单位自身难以排除的隐患。

安全生产事故隐患排查治理暂行规定第80页/共122页第四条生产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理制度。生产经营单位主要负责人对本单位事故隐患排查治理工作全面负责。

第五条各级安全监管监察部门按照职责对所辖区域内生产经营单位排查治理事故隐患工作依法实施综合监督管理；各级人民政府有关部门在各自职责范围内对生产经营单位排查治理事故隐患工作依法实施监督管理。第六条任何单位和个人发现事故隐患，均有权向安全监管监察部门和有关部门报告。

安全监管监察部门接到事故隐患报告后，应当按照职责分工立即组织核实并予以查处；发现所报告事故隐患应当由其他有关部门处理的，应当立即移送有关部门并记录备查。

安全生产事故隐患排查治理暂行规定第81页/共122页第二章生产经营单位的职责

第七条生产经营单位应当依照法律、法规、规章、标准和规程的要求从事生产经营活动。严禁非法从事生产经营活动。

第八条

生产经营单位是事故隐患排查、治理和防控的责任主体。

生产经营单位应当建立健全事故隐患排查治理和建档监控等制度，逐级建立并落实从主要负责人到每个从业人员的隐患排查治理和监控责任制。

第九条生产经营单位应当保证事故隐患排查治理所需的资金，建立资金使用专项制度。

第十条

生产经营单位应当定期组织安全生产管理人员、工程技术人员和其他相关人员排查本单位的事故隐患。对排查出的事故隐患，应当按照事故隐患的等级进行登记，建立事故隐患信息档案，并按照职责分工实施监控治理。安全生产事故隐患排查治理暂行规定第82页/共122页第十一条生产经营单位应当建立事故隐患报告和举报奖励制度，鼓励、发动职工发现和排除事故隐患，鼓励社会公众举报。对发现、排除和举报事故隐患的有功人员，应当给予物质奖励和表彰。第十二条生产经营单位将生产经营项目、场所、设备发包、出租的，应当与承包、承租单位签订安全生产管理协议，并在协议中明确各方对事故隐患排查、治理和防控的管理职责。生产经营单位对承包、承租单位的事故隐患排查治理负有统一协调和监督管理的职责。第十三条安全监管监察部门和有关部门的监督检查人员依法履行事故隐患监督检查职责时，生产经营单位应当积极配合，不得拒绝和阻挠。安全生产事故隐患排查治理暂行规定第83页/共122页第十四条生产经营单位应当每季、每年对本单位事故隐患排查治理情况进行统计分析，并分别于下一季度15日前和下一年1月31日前向安全监管监察部门和有关部门报送书面统计分析表。统计分析表应当由生产经营单位主要负责人签字。

对于重大事故隐患，生产经营单位除依照前款规定报送外，应当及时向安全监管监察部门和有关部门报告。重大事故隐患报告内容应当包括：（一）隐患的现状及其产生原因；（二）隐患的危害程度和整改难易程度分析；（三）隐患的治理方案。安全生产事故隐患排查治理暂行规定第84页/共122页第十五条对于一般事故隐患，由生产经营单位（车间、分厂、区队等）负责人或者有关人员立即组织整改。

对于重大事故隐患，由生产经营单位主要负责人组织制定并实施事故隐患治理方案。重大事故隐患治理方案应当包括以下内容：（一）治理的目标和任务；（二）采取的方法和措施；（三）经费和物资的落实；（四）负责治理的机构和人员；（五）治理的时限和要求；（六）安全措施和应急预案。安全生产事故隐患排查治理暂行规定第85页/共122页第十六条生产经营单位在事故隐患治理过程中，应当采取相应的安全防范措施，防止事故发生。事故隐患排除前或者排除过程中无法保证安全的，应当从危险区域内撤出作业人员，并疏散可能危及的其他人员，设置警戒标志，暂时停产停业或者停止使用；对暂时难以停产或者停止使用的相关生产储存装置、设施、设备，应当加强维护和保养，防止事故发生。第十七条生产经营单位应当加强对自然灾害的预防。对于因自然灾害可能导致事故灾难的隐患，应当按照有关法律、法规、标准和本规定的要求排查治理，采取可靠的预防措施，制定应急预案。在接到有关自然灾害预报时，应当及时向下属单位发出预警通知；发生自然灾害可能危及生产经营单位和人员安全的情况时，应当采取撤离人员、停止作业、加强监测等安全措施，并及时向当地人民政府及其有关部门报告。安全生产事故隐患排查治理暂行规定第86页/共122页第十八条地方人民政府或者安全监管监察部门及有关部门挂牌督办并责令全部或者局部停产停业治理的重大事故隐患，治理工作结束后，有条件的生产经营单位应当组织本单位的技术人员和专家对重大事故隐患的治理情况进行评估；其他生产经营单位应当委托具备相应资质的安全评价机构对重大事故隐患的治理情况进行评估。经治理后符合安全生产条件的，生产经营单位应当向安全监管监察部门和有关部门提出恢复生产的书面申请，经安全监管监察部门和有关部门审查同意后，方可恢复生产经营。申请报告应当包括治理方案的内容、项目和安全评价机构出具的评价报告等。安全生产事故隐患排查治理暂行规定第87页/共122页第三章监督管理

第十九条安全监管监察部门应当指导、监督生产经营单位按照有关法律、法规、规章、标准和规程的要求，建立健全事故隐患排查治理等各项制度。第二十条安全监管监察部门应当建立事故隐患排查治理监督检查制度，定期组织对生产经营单位事故隐患排查治理情况开展监督检查；应当加强对重点单位的事故隐患排查治理情况的监督检查。对检查过程中发现的重大事故隐患，应当下达整改指令书，并建立信息管理台账。必要时，报告同级人民政府并对重大事故隐患实行挂牌督办。安全监管监察部门应当配合有关部门做好对生产经营单位事故隐患排查治理情况开展的监督检查，依法查处事故隐患排查治理的非法和违法行为及其责任者。安全监管监察部门发现属于其他有关部门职责范围内的重大事故隐患的，应该及时将有关资料移送有管辖权的有关部门，并记录备查。安全生产事故隐患排查治理暂行规定第88页/共122页第二十一条已经取得安全生产许可证的生产经营单位，在其被挂牌督办的重大事故隐患治理结束前，安全监管监察部门应当加强监督检查。必要时，可以提请原许可证颁发机关依法暂扣其安全生产许可证。第二十二条安全监管监察部门应当会同有关部门把重大事故隐患整改纳入重点行业领域的安全专项整治中加以治理，落实相应责任。第二十三条对挂牌督办并采取全部或者局部停产停业治理的重大事故隐患，安全监管监察部门收到生产经营单位恢复生产的申请报告后，应当在10日内进行现场审查。审查合格的，对事故隐患进行核销，同意恢复生产经营；审查不合格的，依法责令改正或者下达停产整改指令。对整改无望或者生产经营单位拒不执行整改指令的，依法实施行政处罚；不具备安全生产条件的，依法提请县级以上人民政府按照国务院规定的权限予以关闭。第二十四条安全监管监察部门应当每季将本行政区域重大事故隐患的排查治理情况和统计分析表逐级报至省级安全监管监察部门备案。省级安全监管监察部门应当每半年将本行政区域重大事故隐患的排查治理情况和统计分析表报国家安全生产监督管理总局备案。安全生产事故隐患排查治理暂行规定第89页/共122页第四章罚则

第二十五条生产经营单位及其主要负责人未履行事故隐患排查治理职责，导致发生生产安全事故的，依法给予行政处罚。

第二十六条生产经营单位违反本规定,有下列行为之一的,由安全监管监察部门给予警告，并处三万元以下的罚款：（一）未建立安全生产事故隐患排查治理等各项制度的；（二）未按规定上报事故隐患排查治理统计分析表的；（三）未制定事故隐患治理方案的；（四）重大事故隐患不报或者未及时报告的；（五）未对事故隐患进行排查治理擅自生产经营的；（六）整改不合格或者未经安全监管监察部门审查同意擅自恢复生产经营的。安全生产事故隐患排查治理暂行规定第90页/共122页第二十七条承担检测检验、安全评价的中介机构，出具虚假评价证明，尚不够刑事处罚的，没收违法所得，违法所得在五千元以上的，并处违法所得二倍以上五倍以下的罚款，没有违法所得或者违法所得不足五千元的，单处或者并处五千元以上二万元以下的罚款，同时可对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五千元以上五万元以下的罚款；给他人造成损害的，与生产经营单位承担连带赔偿责任。对有前款违法行为的机构，撤销其相应的资质。第二十八条生产经营单位事故隐患排查治理过程中违反有关安全生产法律、法规、规章、标准和规程规定的，依法给予行政处罚。第二十九条安全监管监察部门的工作人员未依法履行职责的，按照有关规定处理。安全生产事故隐患排查治理暂行规定第91页/共122页第五章附则

第三十条省级安全监管监察部门可以根据本规定，制定事故隐患排查治理和监督管理实施细则。第三十一条事业单位、人民团体以及其他经济组织的事故隐患排查治理，参照本规定执行。第三十二条本规定自2008年2月1日起施行。安全生产事故隐患排查治理暂行规定第92页/共122页重大危险源监督管理规定目前，国家安全生产监督管理总局正在抓紧制定《重大危险源监督管理规定》，属于部门规章。通过建立重大隐患排查治理和重大危险源监控两项制度，把隐患排查治理和危险源监控，纳入经常化、规范化和制度化轨道。以下是由国家安全生产监督管理总局发布的《重大危险源监督管理规定》草案摘录。重大危险源监督管理规定

第93页/共122页第一章总则第四条生产经营单位是本单位重大危险源安全管理的责任主体，生产经营单位主要负责人对本单位重大危险源的安全管理工作全面负责。第五条重大危险源的监督管理应坚持预防为主、预防与应急相结合的原则。地方各级人民政府对本行政区域内的重大危险源的监督管理工作实施统一领导、分类管理、分级负责；地方各级人民政府安全生产监督管理部门依据有关法律、法规和本规定对本行政区域内的重大危险源实施综合监督管理，其他负有安全生产监督管理职责的部门对其职责范围内的重大危险源实施日常监督管理。重大危险源监督管理规定

第94页/共122页第二章辨识与评估第六条生产经营单位应依据有关国家标准对本单位的危险设备、设施或场所进行重大危险源辨识。第七条生产经营单位应报请主管部门组织行业专家组或委托具有相应安全评价资质的中介机构对辨识出的重大危险源进行安全评估，并形成安全评估报告。第八条依据国家相关标准，重大危险源的等级按照其危险程度由高到低依次划分为一级、二级、三级和四级。重大危险源监督管理规定

第95页/共122页

第三章登记建档、备案与核销第十二条生产经营单位应当对确认的重大危险源及时登记建档。登记建档的主要内容包括：（一）单位名称、法人代表、单位地址、联系人、联系方式；（二）重大危险源种类及基本特征；（三）重大危险源相关图纸和图片；（四）检测及监控措施；（五）事故应急预案；（六）重大危险源安全评估报告；（七）其他重大危险源相关情况等。重大危险源监督管理规定

第96页/共122页第四章安全管理第十六条生产经营单位应建立健全重大危险源安全管理制度，制定重大危险源安全管理技术措施。第十七条危险物品的生产、经营、储存以及矿山、建筑施工等生产经营单位应当建立应急救援组织，配备必要的应急救援器材、设备，并进行经常性维护、保养，保证正常运转；生产经营规模较小的，可以不建立应急救援组织，但应当指定兼职的应急救援人员。第十八条生产经营单位应按照国家相关法律、法规和标准规定制定并及时完善重大危险源事故应急预案。重大危险源监督管理规定

第97页/共122页第十九条生产经营单位应针对重大危险源每年至少开展一次综合应急演练或专项应急演练，每半年至少开展一次现场处置应急演练。第二十条生产经营单位应对涉及重大危险源的从业人员进行应急管理培训，使其全面掌握本岗位的安全操作技能和在紧急情况下应当采取的应急措施。第二十一条生产经营单位应将重大危险源可能发生事故的后果及应急措施等信息告知可能受影响的单位和人员。第二十二条生产经营单位应在重大危险源现场设置明显的安全警示标志。重大危险源监督管理规定

第98页/共122页第二十三条生产经营单位应根据重大危险源的等级，建立健全相应的安全监控系统或安全监控设施，保证安全监控系统或监控设施有效运行，并落实监控责任。安全监控系统或安全监控设施应作为安全设施“三同时”验收的内容。第二十四条生产经营单位应依据国家相关规定对重大危险源进行定期的检测，并做好检测、检验记录。重大危险源监督管理规定第99页/共122页第二十五条生产经营单位应对重大危险源、有重大危险源的建筑物、构筑物及其周边环境开展隐患排查，对发现的安全隐患要及时向当地安全生产监督管理部门报告，并采取措施消除。第二十六条生产经营单位主要负责人应保证重大危险源安全管理所需资金的投入。所需资金在安全投入专项资金中单列。重大危险源监督管理规定第100页/共122页第五章监督管理第二十九条地方各级人民政府安全生产监督管理部门应建立重大危险源信息管理系统，对重大危险源备案等实施动态监管，并制定重大危险源监督检查计划，对生产经营单位重大危险源的安全管理情况进行专项监督检查。第三十条地方各级人民政府安全生产监督管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部门在检查中发现重大危险源存在事故隐患，应当责令生产经营单位立即整改，不能立即整改的，必须坚持整改措施、资金、期限、责任单位、应急预案“五落实”；在整改前或者整改中无法保证安全的，应当责令生产经营单位从危险区域内撤出作业人员，暂时停产、停业或者停止使用。事故隐患排除后，方可恢复生产经营。重大危险源监督管理规定第101页/共122页第六章法律责任第三十三条生产经营单位有下列行为之一的，责令限期改正；逾期未改正的，责令停产停业整顿，可以并处三万元以上十万元以下的罚款：（一）未对重大危险源进行定期安全评估的；（二）未按照规定对重大危险源及时进行备案和核销的；（三）未建立健全相应的安全监控系统或安全监控设施的；（四）未对重大危险源及其周边环境开展隐患排查，并及时采取措施消除隐患的。有前款违法行为，导致发生安全生产事故，构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依照《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定进行处罚。重大危险源监督管理规定第102页/共122页厂矿、公司隐患排查治理制度

煤矿企业隐患排查治理制度集团公司隐患排查治理制度其他厂矿、公司隐患排查治理制度隐患排查治理制度第103页/共122页2023/5/31045煤矿风险管理与预警控制技术研究第104页/共122页2023/5/31056煤矿安全管理对策分析第105页/共122页煤矿安全管理对策分析1.建立高可靠性安全保障的安全技术管理体系

传统的煤矿安全技术管理认为，原发性灾害诱发更大的继发性灾害或者防治突发事件的致灾影响，因其发生概率小，为此采取安全技术管理措施，加大成本，“得不偿失”；

高可靠性安全保障的安全技术管理认为，这是建立煤矿集中化生产的