震中 卒中单元

震中卒中单元第1页/共69页第一部分基础背景第2页/共69页我国卒中治疗现状1997年在多国17个监测人群中，北京男性（35-64岁）年均脑卒中事件发生率居第五位，女性居第二位。在6年监测期间年发病率呈上升趋势，而同期多数其他国家监测人群脑卒中事件发生率呈下降趋势。我国2007年的调查显示脑血管病居城市居民死亡原因的第一位，在农村居首位。全国每年死亡人数超过100万，幸存的患者75%以上留有不同程度的残疾。

第3页/共69页研究背景

脑卒中是危害人类生命和健康的常见病、多发病，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。卒中后的医疗费用也很高。但是对脑卒中的死亡率、致残率的减少以及生活能力的恢复仍然不尽人意。因此，积极寻找有效的治疗方法，降低其医疗费用，缩短住院时间，提高患者的生存质量，使其最大限度的回归社会，一直是卒中研究的重要课题。第4页/共69页什么是最有效的治疗？王拥军<<卒中单元>>.循证医学证据表明,卒中单元是最有效的治疗方法.第5页/共69页卒中单元的定义它是指改善住院卒中病人医疗管理模式、提高疗效的综合系统，为卒中病人提供药物治疗、肢体康复、语言训练、心理康复和健康教育。第6页/共69页卒中单元的历史第7页/共69页卒中单元的分类急性（数天）康复（数周-数月）急性治疗-康复（数天-数周）急性或者康复期-康复数天-数周急性卒中单元AcuteSU康复卒中单元RehabilitationSU综合卒中单元ComprehensiveSU移动卒中单元MobileSU第8页/共69页卒中单元的分类急性卒中单元(AcuteStrokeUnit)：收治急性期的病人，早期出院。有重症监护。康复卒中单元(RehabilitationStrokeUnit)：收治7天以后的病人，重点是康复。综合卒中单元（ComprehensiveStrokeUnit)：联合急性和康复卒中单元，收治急性病人，也提供数周的康复。移动卒中单元（MobileStrokeUnit):没有固定的卒中病房.病人收入不同病房.由多学科协作小组完成治疗方案.护理队伍不固定.第9页/共69页卒中单元的特点卒中单元并不等于药物治疗加康复治疗，它是一种整合医疗（integratedcare）或组织化医疗（organizedcare）的特殊型。第10页/共69页卒中单元的特点将卒中病人集中收治以卒中小组治疗为核心强调早期规范化治疗及康复将神经介入、神经影像、神经外科等各种医疗资源进行高效整合能显著降低卒中病人的死亡率，减少神经功能损害，提高日常生活能力第11页/共69页卒中单元的特点如需要，延长介入合作的多学科医疗教育和培训专业队伍（卒中和/或康复）第12页/共69页卒中小组人员组成营养师社会工作者神经心理医生职业训练师语言训练师专业护士神经科医师物理治疗师第13页/共69页

卒中单元

传统卒中病人管理康复的参与多专业小组医疗（每周会议）护士与卒中多专业小组结合与卒中多专业小组结合的治疗常规参与康复的看护常规参与卒中多专业小组会议的看护工作人员致力于卒中的临床医生致力于康复的医生致力于卒中的护士致力于康复的护士教育和训练对看护提供常规知识定期工作人员培训全面实施康复增加接受理疗和职业治疗病人的比例早期理疗和职业治疗临床检查和治疗指南实施康复的强度更多使用理疗和职业治疗增加护士：病人比例

全部全部全部大多有时大多大多大多大多大多大多大多有时有时有时有时

有时有时有时有时有时

有时有时有时有时有时有时无无无有时有时

卒中单元和传统病房比较第14页/共69页中西医结合卒中单元对于脑卒中，中医康复方法具有良好的医疗基础，易为患者的家庭所承受。但是存在的目前问题很多，最突出的是缺乏有效的整合。许多方法各自为政，治疗有一定的随意性，针灸、推拿、康复训练的介入时间、介入方式、介入次序，以及治疗时间的长短缺乏标准化、量化的规定。解决这一问题的关键是引入卒中单元这种新的病房管理系统。在这个新的病房管理体系中，对现有的方法进行必要的整合，以提高患者的功能水平，生存质量。第15页/共69页建立中西医结合卒中单元的理论探讨中医药治疗卒中有悠久的历史和确实有效的临床效果，但尚无应用循证医学的手段进行研究，如何使中西医治疗在卒中单元中有机的结合，进一步提高治疗效果，中西医卒中单元可以在这方面展开研究工作。第16页/共69页建立中西医结合卒中单元的理论探讨

如何在卒中单元中实施中医药的辩病辨证论治：坚持辩病辩证论治的基础上，制定中医药诊疗常规，并结合该病人目前所采用的西医治疗措施灵活用药；如急性期溶栓的病人，按照中医理论是应用了破血之法，为固护正气并加强血行，可应用益气活血之法，不能溶栓的病人可采用破血逐瘀之法；中药静脉制剂也采用辨证应用的方法。第17页/共69页如何建立卒中单元？

医院的医疗环境选择合适的模式改建病房结构组建卒中小组制定标准文件标准工作时间表中西医结合卒中单元的实施与临床路径第18页/共69页中西医结合卒中单元的实施与临床路径床位设置：一般6～15张床，一些混和康复单元最多30张床；患者选择标准：所有卒中患者；住院时间：受床位数、周转率影响。第19页/共69页中西医结合卒中单元的实施与临床路径一、按照卒中单元的要求创建完善医疗环境：①24小时内随时可以CT/CTA/CTP检查②建立卒中治疗指南和操作程序③评价和治疗中神经内科、神经放射和神经外科及介入中心的密切合作④特殊培训的护理队伍第20页/共69页中西医结合卒中单元的实施与临床路径⑤早期康复治疗包括语言治疗、作业治疗和物理治疗⑥24小时随时完成超声检查，心电图检查⑦实验室检查，包括凝血参数⑧监测血压、血气、血糖、体温⑨脑血管造影⑩包括卒中监护病房第21页/共69页中西医结合卒中单元的实施与临床路径二、组建卒中小组:学术带头人的带领和指导，通过老中青传帮带、向全国名老中医跟师学习、派医护人员进修等方法，形成年龄、学历、职称和知识构成合理，素质高，工作能力强，富有责任心的医疗队伍，这支队伍有神经内、外科医生、介入医生、针灸医生、康复和推拿医生、心理医生，还有受过专门训练的医疗护理人员。第22页/共69页中西医结合卒中单元的实施与临床路径

三、制定临床路径（详见下表）第23页/共69页一、西医治疗

卒中病人从急诊门诊接诊后，由卒中小组进行诊治，采集病史，生命体征及内科、专科查体，神经系统评估包括：确定是否为卒中卒中发作时间(发病<6h的缺血性卒中需溶栓治疗)根据Glasgow昏迷量表评定意识水平卒中类型(出血或缺血)卒中定位(颈动脉或椎基底动脉)卒中严重程度评估根据以上6点进行鉴别诊断卒中单元的中西医治疗第24页/共69页1.出血性卒中病人的处理：卒中单元的中西医治疗神经内科治疗微创手术神经外科手术介入栓塞神经内外科医师共同会诊卒中单元第25页/共69页卒中单元的中西医治疗2.缺血性卒中病人的处理：缺血性脑卒中发病6小时内的病人，由神经内科、介入中心共同会诊后确定是否溶栓，静脉溶栓或动脉溶栓，并是否应用血管内支架治疗；溶栓病人应进入神经内科临护病房。神内监护病房收住严重卒中或意识障碍者；其它治疗包括抗凝、抗血小板聚集、降纤、神经保护及内科危重并发症处理。第26页/共69页卒中单元的中西医治疗每个医护人员从自己的专业角度，针对同一个病人，制定他们专业范围内的医疗计划；每周有科主任带领大家对每一个病人进行讨论，检验上一周计划实施效果，制定下一步目标的计划。

第27页/共69页卒中小组每周工作时间安排2次门诊随访1次多学科联合会诊制度1次科普教育第28页/共69页卒中小组会内容住院期间多学科联合会诊评价（每周评价一次）早期康复计划营养状态语言交流情感意识水平吞咽功能认知缺损褥疮危险性卒中小组第29页/共69页心理医师进行心理评定、诊断情感障碍；康复理疗师参与病人的治疗计划,给予合理的营养配备，要求病人在24h内离开病床；肢体康复、语言康复、心理康复、健康教育。卒中单元的中西医治疗第30页/共69页康复训练预防、诊断、治疗伴发疾病及合并症训练患者达到最大程度的功能独立促进患者及家庭成员的心理适应力促进患者重返社区，预防继发残疾，包括重新开始家庭生活、娱乐及职业活动根据残疾状况，提高生活质量预防卒中复发及其他血管性疾病，如卒中患者常伴发的心肌梗塞第31页/共69页卒中单元的中西医治疗

我科室系统整理和总结了名老中医沈宝藩、王福全教授的学术思想和临床经验，对卒中坚持辩病辨证施治的原则，并结合中医药的现代研究成果对中风进行干预。急性期辩证分型以风痰阻络、风火上扰、阴虚风动等证为多，以熄风化痰、平肝潜阳、养阴熄风为法；但是急性期无论是风火痰或虚、瘀血阻络是基本病机，故活血化瘀甚则破血逐瘀都是贯穿始终的常用治法；近年来毒邪理论、络病理论的提出又丰富了中风的理论并指导临床中药应用。二.中医治疗第32页/共69页卒中单元的中西医治疗中药静脉制剂清开灵注射液用于痰热内闭证；银杏制剂用于风痰阻络证；黄芪用于气虚血瘀证；急性期后重视益气活血与肝肾同治的原则，汤剂选用补阳还五汤、益脑回春方加减，并应用活血化瘀中药注射液，收到较好的临床疗效；卒中并发症的治疗如脑心综合征可在辨证基础上加用生脉及丹参注射液。第33页/共69页卒中单元的中西医治疗我们还在总结历代中风治疗文献的基础上，选取封包、穴敷、外洗、药枕等中医传统外治法，如中药封包法治疗卒中病后肢体痿痹不遂者；还采用头针治疗卒中后偏瘫，推拿治疗卒中后肌张力增高等特色疗法；尤其是应用中国工程院院石学敏院士的醒脑开窍针刺法，既提高了卒中临床疗效，又突出了中医特色。第34页/共69页卒中单元的中西医治疗中西医卒中单元四步疗法我院开展中西医卒中单元四步疗法1.急性期脑出血选择适应症微创手术等急性梗死选择适应症动静脉溶栓球囊扩张术支架植入术等2.常规内科治疗（卫生部临床路径诊疗指南）3.中医辨证治痰湿蒙神痰热内闭风痰阻络气虚血瘀阴虚风动元气败脱4.综合康复治疗现代康复疗法：心理、物理、作业、语言、理疗等中医特色康复疗法：针灸、推拿、中医热封包、药浴、薰洗、导引等安宫牛黄丸星蒌承气汤脱证闭证参附汤苏合香丸化痰脉通益脑回春方痰热腑实补气脉通风阳上扰平肝脉通中脏腑中经络第35页/共69页中西医结合卒中单元的完善一些中医有识之士已经开始了这方面的工作；积极探索中西医卒中单元之路，不断地学习现代中西医知识，加强对卒中单元的认识，进一步开拓中医事业；经过几年的临床实践，一些中医院引入现代卒中单元的模式，创建了有中医特色的卒中单元，为卒中病人得到及时、最佳的治疗提供了保证。第36页/共69页中西医结合卒中单元的完善有待研究解决的问题卒中单元要求有标准化的中医脑血管诊断和治疗指南，因此制定以中医学为基础的临床指南是首要任务；必须考虑卒中单元是否会增加病人的经济负担；医院里普遍没有社会工作者，也没有专门的健康教育工作者，目前采取由责任护士承担这部分工作，但对他们的专业培训是不能忽视的。第37页/共69页现阶段缺乏中医或中西医结合有关方面的内容,如中医康复治疗方面的导引、太极拳、八段锦、音乐疗法等有效方法；病人出院后缺乏社区服务追踪治疗，二级、三级预防也需要研究；按照临床流行病学要求，卫生行政部门要从经济学角度，评价所有模式的卒中单元，最后确立简便可行、操作化强、省力省钱、效果最佳的卒中单元模式。中西医结合卒中单元的完善应注意的问题第38页/共69页第二部分研究方案第39页/共69页研究内容

本研究首先建立以中医治疗为主，配合功能训练的脑卒中中医康复单元，制定标准化、量化的操作程序；然后以随机的原则将入选的急性脑卒中患者分为中医康复单元组和普通病房组。中医康复单元组采用上述方法；普通病房组接受常规的针灸、推拿治疗和功能训练。对针灸、推拿及功能训练的介入时间、介入顺序、介入方式不做统一规定。同时通过多种公认的量表对患者的运动功能、日常生活能力、语言功能、生存质量、心理状况等进行评估，并结合社会经济学方法，综合评价脑卒中中医康复单元。本课题旨在探讨脑卒中规范化的治疗模式，从而促进患者运动功能、日常生活能力、语言能力、心理的恢复，减少并发症的发生，提高其生活质量。第40页/共69页多学科协作小组中医康复病房

制定标准化、量化的操作程序中医康复单元的建立第41页/共69页多学科协作小组神经内科中药治疗神经外科针灸治疗推拿治疗作业治疗运动治疗语言治疗音乐治疗心理治疗影像中心内科综合血管外科病人、家庭和看护者护理社会工作部第42页/共69页脑卒中病人符合纳入标准的脑卒中病人随机分配中医康复单元组普通病房组分别用公认的量表进行评估技术路线第43页/共69页质量控制

本研究将从以下几个方面使试验的质量得以保证：在设计方案中有具体的质量控制措施：如进行多中心的临床试验；对参加人员进行统一培训；对病人进行严格的随机分配，避免了选择性偏倚；各种评估均有同一医师进行，该医师不参加治疗，且不知道分组情况；统计学分析将由专门的统计人员进行。在研究的过程中将由临床监查员定期到各研究医院进行现场监察访问，对原始资料进行检查。第44页/共69页本研究病例选自2008年9月－2009年8月在新疆医科大学附属中医医院神经内科住院的病人，随机分为两组，中医卒中单元组(治疗组)40例，男26例，女14例；平均年龄63岁；汉族27例，维吾尔族9例，哈萨克族4例。瘫痪侧别：左侧17例，右侧23例；病变部位：基底核14例，皮层下半卵圆区8例，丘脑5例，外囊4例，脑干4例，皮层+基底核5例。普通病房组：共40例，男29例，女11例；平均年龄61岁；汉族25例，维吾尔族10例，哈萨克族5例；瘫痪侧别：左侧15例，右侧25例；病变部位：基底核19例，皮层下半卵圆区7例，丘脑4例，外囊2例，脑干3例，皮层+基底核5例。两组病人的性别、年龄、发病时间比较无统计学意义(P>0.05)。第45页/共69页纳入标准：⑴符合中医中风病肝肾阴虚、瘀血阻络证辨证标准；⑵符合西医脑梗死恢复期诊断标准；⑶年龄40-80岁；⑷发病15-30天内；⑸首次发病或过去发病未留下神经功能缺损者。第46页/共69页中医中风肝肾阴虚、瘀血阻络证诊断标准：表现为半身不遂，口舌歪斜，舌强言蹇或不语，偏身麻木，头晕目眩耳鸣，手足心热；舌质红绛或暗红，舌苔薄白或少苔、无苔，脉沉弦滑。第47页/共69页西医脑梗死诊断标准：参照中国脑血管疾病诊治指南2005版制订的“缺血性脑血管疾病”诊断标准，并经CT或者MRI证实。第48页/共69页评价指标：日常生活活动能力(ADL)评定：采用BarthelIndex(BI)分级法对病人进行ADL评定；神经功能评定采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评定神经功能；评价时点为入院时和第2周末各进行量表评分，第4周末再评分1次。第49页/共69页第三部分研究结果第50页/共69页两组患者治疗前后NIHSS评分情况比较结果NIHSS指标治疗前治疗后2周治疗后1月治疗后1月-治疗前t值P值治疗组18.86±2.4816.80±2.7813.45±2.59-5.43±1.24-27.710.00

对照组18.55±2.4218.10±2.4116.25±2.22-2.30±0.79-18.390.00第51页/共69页两组患者治疗前后BI评分情况比较

BI指标治疗前治疗后2周治疗后1月治疗后1月-治疗前t值P值治疗组56.38±7.4262.25±6.8867.88±6.2911.50±3.2422.430.00对照组56.50±7.7858.88±7.4762.50±6.206.00±4.418.590.00第52页/共69页两组住院期间合并症发生情况N(例)肩关节半脱位肩手综合征情感障碍关节挛缩足下垂治疗组3421211对照组3253442第53页/共69页

两组住院合并症发生率第54页/共69页两组住院费用比较住院天数住院费用卒中单元组11.79±5.35*

9328.50±1074.87*

普通对照组12.73±6.408550.57±1269.07注*：P>0.05第55页/共69页第四部分讨论与体会第56页/共69页讨论

本研究结果发现住院期间中西医结合卒中单元组与普通病房对照组相比，运动功能、日常生活能力有较明显的提高，生存质量明显改善，合并症的发生率显著降低。第57页/共69页我科自2004年12月开展中西医结合卒中单元对中风的管理模式以来，病人的BI和NIHSS评分及临床疗效评分均高于以往的普通病房管理。通过研究充分表明，在卒中单元基础上采用中医药综合治疗与康复的方法，明显优于传统方法的治疗效果，体现了采用中医药在治疗本病上具有不可比拟的、显著的疗效优势。第58页/共69页中医康复单元治疗的优点（一）把卒中病人的急性期治疗与中西医康复治疗有机地结合在一起，既包含了卒中症监护病房(SICU)的内容，又包括了卒中康复病房(SRU)的内容。发挥了重症监护和康复各自的优势，让病人得到比较理想的治疗。第59页/共69页中医康复单元治疗的优点（二）通过早期康复介入，通过以中医康复方法为主的综合治疗手段及指导病人以及家属共同参与整个治疗计划能够产生良好的心理作用，增强病人恢复疾病的信心，减少或避免悲观、抑郁、抵触治疗等不良情绪反应，同时能减少并发症的发生。

第60页/共69页中医康复单元治疗的优点（三）通过在脑卒中中医康