非苷类正性肌力药

非苷类正性肌力药第1页/共23页

药理学第二十二讲抗充血性心力衰竭药（续）第2页/共23页抗充血性心力衰竭药血管紧张素转化酶抑制药卡托普利（captopril）

依那普利（enalapril）

培哚普利（perindopril）血管紧张素Ⅱ受体阻断药氯沙坦（losartan）

伊贝沙坦（irbesartan）缬沙坦（valsartan）第3页/共23页抗充血性心力衰竭药卡托普利[药理作用]

1.抑制AngⅠ转化酶的活性，使循环及局部组织中的AngⅡ降低；减少缓激肽的降解，提高血中缓激肽的量。2.改善血流动力学3.抑制心肌及血管的增生肥厚第4页/共23页抗充血性心力衰竭药第5页/共23页抗充血性心力衰竭药[临床应用]大规模多中心随机双盲临床研究证明，ACE抑制药既能消除或缓解CHF症状，提高运动耐力，改进生活质量，以能防止和逆转心肌肥厚，降低病死率；现已广泛应用于CHF的治疗。第6页/共23页抗充血性心力衰竭药【不良反应】

初次服药有首剂现象，表现为低血压，应从小剂量开始给药。长期应用引起高血钾。卡托普利能增敏胰岛素受体降低血糖。ACE抑制剂舒张出球小动脉，降低肾灌注压，降低肾小球滤过率，导致肾功能障碍，停药后大多可恢复。第7页/共23页抗充血性心力衰竭药血管紧张素Ⅱ受体（AT1）阻断药氯沙坦【药理作用】

氯沙坦对血循环、心肌自分泌及旁分泌部位的AT1受体具有高度选择性阻断作用，而对AT2受体的拮抗作用很弱。氯沙坦对缓激肽途径无影响。拮抗AngⅡ对心血管系统的作用，产生：（1）逆转心肌肥厚、心室重构及心肌纤维化。（2）血管张力下降，可降低左室舒张末压及左室舒张末容积，改善血流动力学，减轻心脏的后负荷。（3）醛固酮分泌减少，避免钠、水潴留及钾、镁的丢失。第8页/共23页抗充血性心力衰竭药【临床应用】氯沙坦除可用于高血压治疗外，主要用于CHF的治疗。适用于血浆肾素活性提高、AngⅡ增多所导致血管壁和心肌肥厚及纤维化的CHF。本类药物用于临床时间较短，尚未见明显的不良反应。在开始应用时，可出现低血压症状。老年人的血药浓度高于年轻人。轻、中度肝肾功能不全者无需调整剂量。孕妇及哺乳期妇女禁用。第9页/共23页抗充血性心力衰竭药利尿药1．促进钠、水排泄利尿药通过其利尿作用促进钠、水排出，减少血容量，主要减轻心脏的前负荷，缓解体循环充血及肺淤血。2．降低心脏后负荷利尿药的促Na+排出作用，减少血管平滑肌细胞Na+-Ca2+交换，使细胞内Ca2+减少，导致血管壁的张力下降，降低心脏的后负荷，增加心排出量，减轻心功能不全的症状。3．防止心肌重构

CHF时醛固酮的升高可引起低镁、低钾，激活交感神经、抑制副交感神经，并与AngⅡ作用协同影响心肌结构和功能。利尿药可拮抗醛固酮，逆转上述作用。

第10页/共23页抗充血性心力衰竭药[临床应用]

适用于轻、中、重度心功能不全的患者，尤其是左、右心室充盈量偏高、伴有水肿或有明显的充血和淤血的病人。对于轻度体液潴留而肾功能正常尤其是伴有高血压的CHF患者可选用氢氯噻嗪，可间断应用，每周2--4次。呋噻米（furosemide）、布美他尼（bumetanide）等。对严重的CHF有明显的体液潴留，尤其是急性左心功能不全、肾小球滤过率低下少于每分钟30ml时

，以及利尿药抵抗（diureticsresistance）时静脉注射。螺内酯（spironolactone）不仅能减少K+的排出，还可减少心肌K+的外流，对预防强心苷中毒引起心律失常有一定的意义。与其他排钾利尿药合用增强利尿作用，并保持体内K+的平衡。第11页/共23页抗充血性心力衰竭药β受体拮抗药卡维地洛（carvedilol）美托洛尔（metoprolol）拉贝洛尔（labetalol）比索洛尔（bisoprolol）第12页/共23页抗充血性心力衰竭药[药理作用]1.抑制交感神经兴奋，降低交感神经张力，阻断儿茶酚胺对心肌的毒性作用2.上调心肌的β受体，恢复β受体-腺苷酸环化酶（AC）活性，改善β受体对儿茶酚胺的敏感性。3.抑制RAAS而减轻心脏的前、后负荷，减慢心率，减少心肌的耗氧量，从而改善心室舒张功能及CHF时的血流动力学状况，改善心肌缺氧。第13页/共23页抗充血性心力衰竭药[临床应用]NYHA心功能分级，基础病因为扩张型心肌病的Ⅱ~Ⅲ为最佳临床适应证。与利尿药、ACEI及地高辛合用疗效更好。第14页/共23页抗充血性心力衰竭药[不良反应及应用注意]低血压、心动过缓、传导阻滞，诱发或加重心衰。注意：1.治疗应从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至达到病人既能够耐受又不会导致心功能进一步减退为止，剂量疗程个体化。2.因β受体阻断药慢性效应显著，故观察时间应较长。3.提倡合并用药，以增强疗效，提高成功率减少不良反应的发生。禁用于心动过缓、严重左室功能衰退、明显房室传导阻滞、血压过低、支气管哮喘者。第15页/共23页抗充血性心力衰竭药钙通道阻滞药作用特点氨氯地平（amlodipine）作用出现较慢、作用维持时间较长，在治疗CHF时不伴有损害性神经激素方面的作用，其降低高血压病人的左室肥厚的作用与ACE抑制药效力相当。长期应用于伴有心绞痛、高血压的左室功能障碍患者。第16页/共23页抗充血性心力衰竭药非苷类正性肌力作用药儿茶酚胺类扎莫特罗（xamoterol）

多巴酚丁胺（dobutamine）

异布帕明（ibopamine）第17页/共23页抗充血性心力衰竭药非苷类正性肌力药磷酸二酯酶抑制药米力农（milrinone）维司力农（vesnarinone）第18页/共23页抗充血性心力衰竭药血管扩张药（一）应用依据

舒张静脉，降低前负荷，缓解肺充血症状。舒张小动脉，降低后负荷，心排出量增加，缓解组织充血症状第19页/共23页抗充血性心力衰竭药（二）常用于CHF的扩血管药药物作用部位与机制降低前负荷降低后负荷硝酸酯类主要舒张静脉++++

肼屈嗪舒张小动脉0+++硝普钠舒张动脉、静脉+＋++++哌唑嗪舒张动脉、静脉++++第20页/共23页抗充血性心力衰竭药（三）血管扩张药的选用参考指标维持血压90~100mmHg/50~60mmHg

维持肺楔压15~18mmHg第21页/共23页抗充血性心力衰竭药药物治疗