骨关节炎的分类

骨关节炎的分类第1页/共37页22表31-1骨关节炎的分类

1.根据累及关节分类(1)单关节、少关节、多关节（周身型）(2)根据主要累及关节和累及关节内的部位髋（上端、内端或同心性）膝（内隔间、外隔间、髌股隔间）手（指间关节和（或）拇指底部）脊柱（骨突关节或椎间盘病）其他2.根据原发性、继发性分类(1)原发性即原因不明性(2)继发性性提示可能查出致病原因：①代射性：例如肢端肥大症，钙结晶沉积、血色素沉着病、褐黄病等。②解剖失常：例如先天性髋脱位，腿长度不等，活动度过大综合征，股骨骺滑脱，Blount病（儿童弓腿由于内胫髁骨折脱位）等。③创伤性：例如骨坏死、关节贯穿骨折、关节手术如半月板切除术、慢性损伤（职业性关节病）、剧烈关节外伤等。④炎性：任何炎性关节炎如类风湿关节炎、感染性关节炎等3.根据特殊表现分类(1)炎性（indflammatory）骨关节炎(2)侵蚀性（erosive）骨关节炎(3)退化性或破坏性（atrophicordestructive）骨关节炎(4)骨关节炎并有软骨硬化症(5)结节症（nodal）骨关节炎(6)其他第2页/共37页32表31-3膝骨关节炎的分类标准

临床1.前个月大多数日膝痛2.关节活动时有骨响声3.晨僵<30分钟4.年龄≥38岁5.膝检查示骨性肥大诊断骨关节炎如1、2、3、4或1、2、5或1、4、5存在第3页/共37页42临床及放射学1.前个月多数膝痛2.X线片示关节边缘骨赘3.关节液实验室检查符合骨关节炎（清晰、粘稠、白细胞计数<2×109/L）4.年龄≥40岁5.晨僵≤30分钟6.关节活动时有骨响声诊断骨关节炎如1、2或1、3、5、6或1、4、5、6存在第4页/共37页52表31-4手骨关节炎的分类标准

1.前月大多数日手痛、发酸、发僵*2.10个指定手关节中≥2个硬性组织肥大3.掌指关节≤2肿胀4.>1远端指间关节硬性组织肥大5.10个指定关节中≥1个畸形诊断骨关节炎如1、2、3、4或1、2、3、5存在，这是最低要求

第5页/共37页62表31-5髋骨关节炎的分类标准临床临床及放射学1.前月大多数日髋痛1.前月大多数日髋痛2.髋内旋≤15。2.血沉≤20mm/h3.髋内旋≥15。3.线片股骨和(或)髋臼有骨赘第6页/共37页724.血沉≤45mm/h5.血沉未作、髋屈伸≤115。6.髋晨僵≤60分钟7.年龄>50岁诊断骨关节炎如1、2、4或1、2、5或1、3、6、7存在4.X线片髋关节隙狭窄诊断骨关节炎如1、2、3或1、2、4或1、3、4存在第7页/共37页82只在走一定距离后1③你能下蹲吗?0或2走不久即痛且走后增加2④你能在不平的路上行走吗?0或25.坐位起立(不用上肢帮助)0或1评分法:0:很容易

6.最大步行距离(有痛)

(或0.5或1.5)：有困难

①不受限02：不可能

3.持续站立30分钟0或17.日常生活4.走路时痛否①你能上一层楼梯吗?0或2无不适0②你能下一层楼梯吗?0或21第8页/共37页92表33-2痛风及高尿酸血症分类类型尿酸代谢紊乱遗传特征发病率原发性

（一）酶及代谢缺陷

1.PRPP合成酶活性增加PRPP合成过多，尿酸产生过多X-联1%~2%2.HGPRT部分缺少PRPP浓度增加，尿酸产生过多X-联

（二）原因未明的分子缺陷

1.产生过多尿酸产生过多多基因10%2.排泄减少肾脏清除减少多基因90%继发性

第9页/共37页1021.HGPRT完全缺乏尿酸产生过多，Lesch-Nyhan综合征X-联2.缺乏葡萄糖6-磷酸酶尿酸产生过多和肾脏清除减少，糖原累积自体（autosomal）

病-Ⅰ型（vonGierke病）隐性（recessive）（二）伴有核酸转换增加尿酸产生过多，如：慢性溶血，红细胞增多症，骨髓增生性疾病及化疗或放疗时—

（三）伴有肾清除减少

特发性高尿酸血症

肾功能减退，由于药物、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和（或）吸收增加

—

未明（一）伴有嘌呤合成增多第10页/共37页112

表27-1初发风湿热的诊断标准(1992年最新修订的Jone标准)主要表现次要表现有前驱的链球菌感染证据心脏病关节痛咽拭子培养阳性多关节炎发热或快速链球菌抗原试验阳生舞蹈病急性期反应物(ESR增高或链球菌抗体效价升高环形红斑CRP阳性)

皮下结节P-R间期延长

第11页/共37页122表15-4美国风湿病学学会类风湿关节炎临床缓解标准

需具有下列至少五项，持续至少两个月一、

晨僵时间不超过15分钟二、

无疲乏感三、

无关节压痛四、

无关节痛、关节活动时无痛五、

关节或腱鞘无软组织肿胀六、

血沉低于30mm/h（女性）或20mm/h（男性）有活动性血管炎表现、心包炎、胸膜炎、肌炎和（或）近期无原因的体重下降或发热者，不能认为缓解第12页/共37页132表15-5类风湿关节炎的预后指标1．

性别：总的说，一般认为男性比女性转归预后好2．

年龄：报道结果不一。有谓起病于年青女性者预后不佳3．

起病时受累关节数或以后积累涉及关节数>204．

骨侵蚀发生早（2发内），或积累骨侵蚀数多5．

关节功能丧失出现早（起病一年后）并积累增加6．

治疗前病史己有5年7．

类风湿结节，尤其数目多8．

类风湿因子，效价高（如条件允许测得血中高免疫复合物）9．

有关节外表现10．续血沉增快，C反应蛋白高，血嗜酸性粒细胞增高11．跖趾滑膜炎（骨侵蚀）12．严重周身症状（发热、贫血、乏力）13．早期激素治疗（短期）症状不能获得完全缓解，并不能以每日10mg第13页/共37页142表15-6测量疾病活动性的核心指标疾病活动性测量检测方法1．压痛关节数记录查体时压迫和操纵68个关节*的有关节数，只记录有无压痛，其他不计2．肿胀关节数记录检查66个关节（见第一章）的肿胀关节数，只记录肿或不肿3．患者对痛的评价用视力对照表（10cm）或Likert级（见总论）评价目前痛水平4．患者对病症活动性的综合评价可用AIMS提问写出目前状况如何，应提供一视力对照表也可用Likert表5．医生对疾病活动性的综合评价用视力对照表及Likert表由医生记录6．患者对体力功能的评价在类风湿关节炎中展示第三的有AIMS，HAQ，MHIQ，MACTAR等7．急相反应物值魏氏法测血沉和（或）C反应蛋白水平8．放射学或其他显相方法

第14页/共37页152（二）多关节炎，类风湿因子阴性，患病最初6个月内波及5个以上关节应描述：（1）发病年龄（2）关节炎模式：①对称性；②不对称性（3）抗核抗体特别要排除：类风湿因子阳性（三）多关节炎，类风湿因子阳性病初6个月关节炎波及5个以上关节，伴有类风湿因子阳性（至少两次阳性，间隔3个月）应描述：（1）发病年龄第15页/共37页162（2）关节炎模式：①对称性；②不对称性（3）抗核抗体特别要排除：有银屑病家族史（四）少关节炎病初6个月影响及1~4个关节（2）关节炎模式：①仅限于大关节；②仅限于小关节；③大及小关节，主要影响上肢；④大及小关节，主要影响下肢⑤抗核抗体（3）抗核抗体特别要排除：（1）有银屑病家族史（2）有脊柱关节病家族史（3）类风湿因子阳性第16页/共37页172五）扩展性少关节炎病初6个月关节炎影响1~4个关节，6个月后扩展到5个以上关节（积累数目）应描述：（1）发病年龄（2）关节炎模式：①仅大关节；②仅小关节；③大及小关节，主要影响上肢；④大及小关节，主要影响下肢；⑤大及小关节，无特殊表现优势（3）关节炎对称性（4）抗核抗体特别要排除：（1）有银屑病家族史（2）类风湿因子阳性（一）附着点炎有关的关节炎（1）关节炎及附着点炎，或第17页/共37页1822）关节炎及至少伴有以下两项：①骶髂关节压痛；②炎性脊柱痛；③HLA—B27；④有下述家族史（1或2级亲属中有至少以下一项：①前眼色素层炎伴痛疼、发红及畏光；②由风湿病学科医生验证为脊柱关节病；③炎性肠病）；⑤前眼色素层炎常伴有痛疼、发光及畏光应描述：（1）发病年龄（2）关节炎模式：①仅大关节;②仅小关节;③大及小关节,主要影响上肢④大及小关节,主要影响下肢;⑤大及小关节,无特殊表现优势;⑥牵连脊柱(3)关节炎的对称性第18页/共37页192(4)病程:少关节炎或多关节炎特别排除:类风湿因子阳性或抗核抗体阳性(七)银屑病关节炎(1)关节炎及银屑病,或(2)关节炎及家族中双亲或兄弟姊妹有银屑病史,有指(趾)炎或指(趾)甲不正常(凹入或甲脱离)应描述(1)发病年龄(2)关节炎模式:①仅大关节;②仅小关节;③大及小关节,主要影响上肢;④大及小关节,主要影响下肢;⑤大及小关节,无特殊表现优势;⑥牵连脊柱(3)关节炎对称性(4)病程:少关节炎或多关节炎(5)抗核抗体特别要排除:类风湿因子阳性第19页/共37页202表16-3幼年型慢性关节炎不同亚型的特点亚型所占比重(%)女:男比例起病年龄影响关节虹膜睫状体炎系统性症状类风湿因子抗核抗体HLA联系5年缓解(%)反复病程(%)侵蚀(%)结局系统型（斯蒂尔型）

20

1,5:1

全儿童期(平均4~6岁)

任何关节少见

高热,皮疹,肝、脾、淋巴结肿大，白细胞增高，贫血，生长异常

（一）（一）HLA-DR410~20760病死率1%~2%，严重关节炎40%，<5岁起病者结局更差多关节炎型，类风湿159:1全儿童期多年幼起任何关节少见（5%）

乏力，低热，轻度贫血，生长异常

（一）25%HLA-DRW810748严重关节炎10%~15%因子（一）

病

多关节炎254:1儿童期后任何关节少见同上，干燥综合征100%50%~HLA-DR425多数80严重关节炎型，类风湿因子（+）少关节型Ⅰ型

少关节型Ⅱ型

少关节型Ⅲ型

25

15

15

4~7.5:1

1:6.9

4:1

期

儿童早期(6岁)

儿童后期(8)岁

全儿童期

大关节、膝、踝、肘

下肢大关节、骶髂关节炎、附着点炎（20%脊柱活动受限）不对称性大小关节指()炎

20%（95%如女性，ANA（+），两岁时起病，50%无症状）10%~20%急性

10%~20%慢性费尔蒂综合征，血管炎生长异常少见

少见（5%~10%）

少见,指甲改变,以后出现银屑病关节炎

5%

（一）

(一)

70%

40%~75%

（一）

17%~50%DW4DW14

HLA-DR5DR8DPW2

HLA-BA27（90%幼年型强直性脊柱炎）60%只关节节炎

HLA-B27伴骶髂关节炎40%只银屑病

70

（一）

(一)

15~20多关节炎

（一）

多数多关节炎

25

100%骶髂关节炎于幼年型强直性脊柱炎

-

50%或更高

眼损伤40%盲肠炎10%

10岁时40%示脊柱关节病

最终银屑病

第20页/共37页212表18-3血清阴性脊柱关节病诊断标准(ESSG标准)

炎性脊柱痛或滑膜炎(不对称性或主要位于下肢)加下列一项或多项:阳性家族史银屑病炎性肠病交替性臀区痛附着点病变骶髂关节炎**无骶髂关节炎敏感性77%,特异性89%有骶髂关节炎敏感性86%,特异性87%

第21页/共37页222表18-4Amor（1991）脊柱关节病诊断标准*（一）临床症状或过去病史积分（1）夜间腰痛或背痛或腰背晨僵1（2）不对称性少关节炎2（3）臀区痛：左右侧交替，或一侧，或双侧）1或2（4）足趾或手指腊肠样肿2（5）足腿痛或其他明确的附着点痛2（6）虹膜炎2（7）非淋菌性尿道炎并存，或关节炎起病前一月内发生1（8）急性腹泻如上1

积分>3.5可作诊断第22页/共37页232（9）银屑病或龟头炎或肠病(溃疡性结肠炎克罗恩病)的病史阳性 2（二）放射学检查（10）骶髂关节炎（双侧≥2级，单侧≥3级）3

（三）遗传背景（11）HLA-B27阳性或一级家属中有阳性强直性脊柱炎、赖特综合征、葡萄膜炎、银屑病或慢性结肠病2（四）对治疗反应（12）用非甾类抗炎药后风湿性主诉明显进步，停药后痛又复发第23页/共37页242表18-5Mau脊柱关节病早期诊断标准*项目标准 计分遗传HLA-B27（+） 1.5临床炎性脊柱痛 1

腰痛放射至臀、大腿后侧，自发或骶髂关节加压后引出1胸痛，自发或胸加压后，或胸扩≤2.5cm1周围关节痛或足跟痛1前虹膜炎 1颈椎或腰椎活动几方面活动受限 1第24页/共37页252实验室检查血沉增快50岁以下，男女>15mm/h50岁以上，男>20，女>30mm/h 1放射检查骨赘、椎体方形、桶状胸、椎体骨突111第25页/共37页262HLA-B27（+）76%初诊时骶髂关节相：正常50%可疑50%随访后诊断：肯定强直性脊柱炎59%未分化脊柱关节病19%其他诊断22%最初符合早期诊断，最后诊断为：强直性脊柱炎88%未分经脊柱关节病60%其他诊断25%骶髂关节炎无脊柱X线片改变（追随过程中）：肯定强直性脊柱炎7%未分化脊柱关节病6%脊柱X线片异常：初诊时7%追随过程中4%

第26页/共37页272表18-9强直性脊柱炎的罗马标准临床标准：1.腰痛、晨僵3个月以上，休息不缓解2.胸部疼痛、僵硬3.腰椎活动受限4.胸廓扩张受限5.虹膜炎现在症、既往史或后遗症放射学标准6.X线双侧强直性脊柱特征性骶髂关节表现（应除外双侧骶髂关节骨性关节炎）符合放射学标准和5项临床标准之一，或具备4项临床标准者，可诊断强直性脊柱炎

第27页/共37页282表18-10强直性脊柱炎的纽约标准一、诊断1.腰椎前屈、后伸、侧弯三个方向活动受限2.腰背痛史或现在症3.第4肋间隙测量胸廓活动度<2.5cm二、诊断肯定强直性脊柱炎：1.双侧3~4级骶髂关节炎加一项以上临床标准2.单侧3~4级或双侧2级骶髂关节炎加第1项或第2+3项临床标准可能强直性脊柱炎：双侧3~4级骶髂关节炎而不伴有临床标准者X线骶髂关节炎分析：0级：正常Ⅰ级：可疑变化Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无变化Ⅲ级：明显异常，为中度或进展性骶髂关节炎，伴有以下一项或一项以上改变：侵蚀、硬化、关节间隙增宽或狭窄，或部分强直Ⅳ级：严重异常，完全性关节强直

第28页/共37页292

表18-12强直性脊柱炎的修改纽约标准

（一）诊断1.临床标准①腰痛、僵3个以上，活动改善，休息无改善②腰椎额状面和矢状面活动受限③胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人2.放射学标准双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3~4级（二）分级1.肯定强直性脊柱炎：符合放射学标准和1项以上临床标准2.可能强直性脊柱炎：①符合3项临床标准②符合放射学标准而不具备任何临床标准（应除外其他原因所致骶髂关节炎）

第29页/共37页302表18-16男、女直性脊柱炎的主要差别

特点男女

平均发病年龄（岁）20左右25左右预后++++病情严重程度++++外周关节受累：发病时 +++病程中 ++++脊柱强直 +++颈椎受累 +++耻骨炎++++

HLA-B27阳性率>90%>90%

第30页/共37页312表18-17HLA-B27(一)和HLA(+)强直性脊柱炎临床比较临床特点B27(+)B27(-)人群分布所有人种非高加索人群较多HLA抗原B27黑人B7、白人B238增多发病年龄(岁)15~4018~50家族史++-急性虹膜炎++-病情严重性+++病情活动性多与C反应蛋白、珠蛋白关联多与血IgA水平关连

第31页/共37页322

表18-1血清阴性脊柱关节病概况

强直性赖特银屑病肠病性反应性未分化脊柱脊柱炎综合征关节炎关节炎关节炎关节性别主要为男性男>女男=女男=女男=女男=女起病缓急缓急缓急缓，急起病年龄青年成人青中年成人任何年龄任何年龄任何年龄任何年龄骶髂关节炎>95%多见多见多见多见±对称性对称不对称不对称对称皆可±周围关节25%90%>95%偶见>95%+

下肢>上肢下肢>上肢上肢>下肢下肢、上肢下肢>上肢下肢=上肢HLA

-B27>90%20%5%80%（有骶髂关节（有骶髂关节炎50%）炎50%）

缓解、复发-±±-±±

第32页/共37页332葡萄膜炎+++++++±结膜炎-+--+-心脏受累1%~4%5%~10%??+±皮肤或指甲受累-多见几乎全有--±尿道炎-+--±±家族聚集++++++粘膜受累-+-+-±脊柱炎或骶髂关几乎100%<50%20%<20%<20%±

节炎附着点病变（炎）++++++自限性-±±±±±第33页/共37页342表19-3系统性红斑狼疮中的自身抗体抗体抗原/表位阳性率（%）临床联系及其他细胞内DNAds-DNA40~90