《矮小指南解读》

《儿童身材矮小临床指南》

解读及思考整理ppt“矮小”门诊面临问题如何定义矮小？怎样解释病因（诊断）？如何选择治疗方案？怎样预测助长疗效？如何判断助长疗效？整理ppt矮小定义相似生活环境同种族、性别、年龄身高（Ht）<正常人群-2SD

or

<第3百分位数整理ppt矮小症病因分类非内分泌缺陷特发性矮小（FSS、nFSS）体质性青春发育延迟（CDGP）营养不良生长激素缺乏（GHD）垂体发育异常GHD、GHRH缺陷GH受体缺陷（Laron综合症）IGF-I缺陷颅脑损伤、脑浸润病变其他骨软骨发育不良染色体病（Turner综合征）宫内发育迟缓（IUGR)慢性疾病（慢性肾衰）内分泌系统疾病甲减、库兴综合征抗D佝偻病、假甲旁减中枢性性早熟（CPP）整理ppt矮小病因诊断？过去----GH缺乏GHD非GHD目前趋势----IGF1缺乏原发性IGF1D继发性IGF1D整理ppt60-80%矮小患儿病因不明ISS

流行病学整理pptISS身高符合矮小定义，排除其他疾病BWt正常、GH分泌正常目前包含CDGP、FSS分类：FSS与non-FSS整理pptCDGP

CDGP多见男孩在14岁人群可达5%随访3年仅为0.1%青春期前矮小病因之一（ISS）小年龄临床诊断CDGP困难整理pptconstitutionaladvancementofgrowth（CAG）constitutionaldelayofGrowth（CDG）。CAGCDGPapadimitriouetal.JCEM2010,95整理pptIGF1缺乏（IGF1D）原发性GHR缺陷GH信号传导缺陷IGF1合成障碍IGF1抵抗继发性 GHD下丘脑性GH缺乏症垂体性GH缺乏症整理pptGH和IGF1对机体生长贡献Efstratiadisetal.DevBiol2001 体重W=野生型 100%G=GHRKO 52%I=IGF-IKO 30%D=IGF-I+GHRKO17%整理ppt矮小的评价（程度、特点、病因）筛查试验和初步诊断试验评价GH-IGF轴功能基因分析社会心理学评估如何诊断整理ppt如何诊断病史母孕史（围生期）出生史出生身长、体重生长发育史双亲发育史 家族矮小史体格检查身高（Ht）体重（Wt）体重指数（BMI）生长速率（GV）指距、坐高、头围靶身高（THt）第二性征检查 （Tanner分期）整理ppt临床观察——生长曲线（Ht）整理ppt临床观察——GV曲线整理ppt实验室常规检查血、尿Rt、肝肾功能、电解质甲状腺激素检测血糖、胰岛素骨骼系统检查

头颅鞍区MRI……整理pptGHD病因诊断血清IGF-1、IGFBP-3↓↓→头颅鞍区MRINEJM,2002;347(20):1604-11JCEM2002,87(11):5076-84整理ppt特殊检查指征身高<-2SD（或<第3百分位数）骨龄<实际年龄2岁以上者生长速率<第25百分位<2岁儿童（<7cm/年）4.5岁至青春期儿童（<5cm/年）青春期儿童（<6cm/年）有内分泌紊乱或畸形综合症者需垂体检查整理ppt实验室特殊检查骨龄判定：骨骼发育贯穿整个生长过程反映各年龄段的骨成熟度左手、腕骨正位X片 观察各骨化中心生长发育情况我国临床多采用G-P图谱法正常骨龄与实际年龄相差±1岁 落后/超前过多 视为异常整理ppt实验室特殊检查GH-IGF-1轴功能测定： GH激发试验(Ins/精氨酸/可乐定/L多巴)GH峰值<5g/L（完全性GHD）

5~10g/L

（部分性GHD）须两项试验提示异常方能确诊GHDIGF-I和IGFBP-3测定： 存在年龄、发育程度依赖性，受营养等因素影响，各实验室应建立参比数据整理pptGH激发试验局限性非生理性体外动态试验所谓“正常”反应标准?人为因素存在年龄、性发育依赖性变化结果判定受到检测方法等因素影响 （定量精确性、重复性有限）患者花费、不适、副反应危险性综合分析判断整理pptCLIA与RIA检测GH方法比较CLIARIA参考线整理pptGHD诊断效率比较

（CLIA与RIA）CLIARIAGH峰值截断值诊断有效率（%）最佳截定值灵敏度（%）特异性（%）有效率（％）CLIA9.1484（21/25）88（22/25）86（43/50）RIA7.9176（19/25）96（24/25）88（44/50）P值P>0.05P>0.05P>0.05整理ppt实验室特殊检查IGF-I生成试验：检测GH、GHR功能 疑为GHI、疗效预估其他激素检测：依据临床表现影像学检查：下丘脑、垂体 矮小患儿可进行头颅MRI检查排除先天发育异常或肿瘤可能性染色体核型分析：女孩或疑有染色体畸变整理ppt是否该做GH激发试验目前观点：Yes！鉴别GHD与GHI的最佳方法可以评估其他垂体功能决定是否须做MRI反映GH可能疗效需注意不同GH检测方法存在误差整理ppt矮身材治疗矮身材助长疗效取决于其病因生长激素治疗——FDA批准适应症1985

GHD1993

慢性肾衰1996~1997

Turner综合征2000

Prader-Willi综合症2001

SGA2003

ISS整理ppt助长治疗的伦理原则助长治疗应有临床证据支持应注意考虑患儿的自身意愿即使是有效助长治疗也需考虑药物的风险和收益疗程中须持续评价药物有效性和安全性助长初级目标是达到正常AH，次级目标是接近儿童期正常Ht治疗后PAH与实际FAH的多变性需明确与家属沟通整理pptSGA/IUGRSGA成年矮身材

10~15%缺乏出生后追赶生长在矮小人群占20~30%SGA成年性疾病

MS、CHD、中风风险增加 儿科医生应该关注成年疾病的儿科防治整理ppt如何界定SGA

BWt

和（或）BL<第10百分位

<第3百分位

<-2SD（共识推荐）界定前提精确推算胎龄精确测量：BWt、BL、BHC参考人群范围（判断临界值）ClaytonPE,etal.JCEM2007;92:804整理ppt如何识别生长缺陷

<2岁偏矮：随访GV追赶生长？矮小：监测HtSDS

>2岁GV

HtSDS矮小或偏矮整理pptGH治疗SGA时机大部分SGA生后追赶生长2~3年后Ht可达THt相称生长曲线范畴强调对SGA儿定期随访观察一般在3周岁时，如其生长仍然滞后，应考虑GH治疗整理pptGH治疗SGA生长缺陷

美国（FDA2001）欧洲（EMEA2003）起治年龄2岁4岁身高SDS忽略-2.5SDS生长速率无追赶生长<0SDS靶身高（-）HtSDS≥1SD<MPHSDS药物剂量0.070mg/kg/d0.035mg/kg/d注：WHO标准生长激素1mg=3.0U整理ppt

03年美国FDA批准GH用于ISS助长治疗非GHD病因不明Ht<-2~-3SDPAH<-2SDS循证资料显示：GH对ISS具有肯定助长疗效建议5岁始治平均疗程5.3年 平均FHt∆4~6cmrhGH治疗ISS1.PCohen,etal.JCEM.FirstpublishedaheadofprintSeptember9,2008asdoi:10.1210/jc.2008-05092.FinkelsteinBS,etal.ArchPediatrAdolesc2002Sep;156(9):946-7.整理ppt我国GH治疗ISS指征非GHD的原因不明者身高<同性别、同年龄儿正常参比值-2.25SD预测成年身高（PAH）<-2SDS整理pptGH治疗矮身材剂量根据需要和疗效进行个体化调整目前国内常用剂量：

0.1~0.15U/(kg.d)（每周0.23~0.35mg/kg）青春期GHD、TS、SGA、ISS、部分性GHD

0.15~0.20U/(kg.d)

（每周0.35~0.46mg/kg）整理ppt不同类型矮身材GH治疗第一年反应性Keni&CohenHormRes2009;71:70–74整理pptGH用法与疗程用法每晚临睡前皮下注射注射部位：大腿中部1/2外前侧面、脐周每次更换注射点，避免皮下组织变性疗程

视需要而定通常不宜短于1~2年过短不利患儿终身高获益整理pptGH停药指征ISS达近似AHt（GV<2cm/年）BA男孩>16岁，女孩>14岁ISS达正常AHt范围内（>-2SDS）其他影响疗程的因素患者家属的满意度进一步治疗的花费利益分析其他原因整理pptGH不良反应肿瘤风险：白血病肿瘤复发…..特发性颅内高压（IIH）股骨头滑脱（SCFE）男性乳房发育暂时性甲减血糖增高风险局部反应整理ppt总体发生率比过去低（IIH\SCFE）TS、器质性GHD、PWS易于发生适应症治疗者不增加肿瘤风险长期IGFBP-3↓及IGF-1↑风险增加疗程中应强调检测血IGF1、IGFBP3推荐安全性监测集中：肿瘤代谢异常GH不良反应整理pptGH治疗副反应ISS患儿GH不良反应与其他适应症一致但发生频率更小目前尚无长期副作用的报道推荐安全性监测集中：肿瘤代谢异常整理pptGH治疗的替代措施蛋白合成类固醇：氧雄龙、睾酮rhIGF-IGnRH类似物芳香酶抑制剂心理咨询整理ppt提示：幼年身高受损严重同样可影响成年身高应重视监控此类患儿的幼年身高变化幼年身高受损程度与FHt整理pptCDGPHormRes2007;68:99–104青春期前矮小通常无需治疗严重矮小者可影响终身高可适当干预（小剂量睾酮）严重矮小一般矮小整理ppt随访每3个月随访一次

监测Ht、GV

血IGF-I、IGFBP-3、T4、血糖和胰岛素每年检查骨龄疗程中应观察性发育情况（Tanner）整理pptGHDLaron综合征0 100100正常人ISSTSrhGH敏感性GH分泌如何鉴定助长疗效整理ppt短期最佳观察指标——ΔHtSDSΔGVΔGVSDS需考虑起治年龄、青春发育、矮小程度、疾病谱长期观察参数—— AHSDSAHSDS-HtSDS0AH-PAH0AH-THtGH疗效评价整理pptGH疗效评价第一年疗效特征ΔHtSDS>0.3～0.5ΔGV

>3cm/年，或ΔGVSDS>1目标：尽量恢复儿童期的正常Ht根据治疗剂量利用数学模型预