血气与酸碱平衡综述

血气分析与酸碱平衡血液气体和酸碱平衡保持正常是体液内环境稳定的一个重要方面。对机体的氧合和酸碱状态进行监测,不仅对疾病的诊断、了解病情有助,而且对指导治疗,尤其是对危重症患者采取适当救治措施具有重要意义。动脉血气分析可用予测定和评价患者的氧合、通气和酸碱状态。正常情况下,机体能够自动调节这些参数,维持其正常水平。但是当罹患严重呼吸或肾脏疾病时,患者的酸碱平衡调节受到损害,这时就需要医疗上采取调节措施。而后,我们还要了解所采取的措施是否正确恰当,是否足以纠正氧合和酸碱异常,动脉血气分析可提供这种生理学反馈信息,虽然,有些患者可应用经皮氧和经皮测定C02,这一无创性技术进行监测,机械通气患者可监测其呼气潮气末C02浓度,然而这些监测至今都不能完全替代和提供像动脉血气分析这样准确全面的有关氧合通气和酸碱平衡的资料。血气分析已成为临床各科十分常用的检测指标。动脉血之所以最常用来作气体分析,是因为它直接来自心脏,可正确代表肺的气体交换和反映全身酸碱状况,周围静脉血的气体分析则误差很大,因为它只是采血肢体代谢状况的反映,并不能反映身体其它部位的酸碱状况,对肺排出C02的功能也只能猜测,因为不能确定血中高C02水平是由采血部位的组织产生的,还是肺通气功能的衰竭。曾有研究证明,从热敷后的耳垂或手指采用(所谓经过动脉化的毛细血管血),测得的数值与动脉血气较接近,但如果患者的末梢循环状况不佳,尤其是在休克、心衰等病情危重情况下,两者测得的血气值会有较大差别,且耳垂或指毛细血管血测定血气的影响因素较多,误差较大,故目前很多医院已弃用,如果继续应用耳垂血,那么在遇病情危重,对测定结果有怀疑时,必须抽动脉血重新测定。血气和酸碱测定已是临床上十分常用的测定项目,其测定结果可为心、肺疾病和各种危重病病人提供诊断和治疗的依据。通常是血气分析结果而不是床旁的物理检查发现了氧合、通气和酸碱紊乱的存在及其严重程度。但是,在血气测定过程的每一步骤都可能发生误差,从而导致医师对病情判断和处理的失误。因此,血气和酸碱平衡测定的准确性,比起大多数其他实验室检查和监测指标来,对病人具有更直接和更重要的影响。大型的ICU大多设有血气分析室,ICU医护人员通常都自己为病人采血标本,自己操作血气分析仪进行血样测定,然后马上分析结果,根据结果结合病人临床情况调整通气机参数和进行相应的其他处理。这不仅可以节约时间,更重要的是为及时救治病人带来好处。本章节简述血气分析的标本采集技术、测定方法及质量控制。在危重病治疗和抢救领域工作的医护人员,必须了解这些知识。第一节血气分析的基础理论(一)酸碱平衡的调节机体总是力求维持细胞外液氮离子[H+]离子正常一狭窄范围35～45nmol/L(pH7.35-7.45),这对于体内酶系统和各组织细胞的正常功能十分重要。如果过酸或过碱,就可损害重要脏器功能,甚至危及生命。机体对酸碱平衡的调节,可通过体液、肺、肾这三种途径来进行。体液缓冲系统的调节最快速直接但为时不长，肺的调节也快,且排除的酸性代谢产生量最多，肾的调节则作用缓慢,但各类酸碱失衡的调节,最终都要靠肾脏发挥作用。1、体液缓冲系统调节体液的缓冲作用是由弱酸及其共同存在的碱所组成的缓冲对来完成的。体液中有多种缓冲对,其缓冲能力各不相同。(1)碳酸氢盐组,由H2CO3与HC03组成,是细胞外液中最重要的缓冲对。因为它们不但在血液中的浓度比其它缓冲对高,缓冲能力大,约占全血缓冲能力的一半以上,而且通过C02，与肺的调节相联,通过HC03与肾的调节相关,使生理缓冲能力大为超过一般的化学反应。(2)非碳酸氢盐组:包括①磷酸盐缓冲对,自磷酸二氢钠(NaH2PO4)和磷酸氢二钠(Na2HPO4)构成。它主要存在于细胞内。②血浆蛋白缓冲对由H-蛋白质和H+蛋白质组成。在正常弱碱性体液环境p血浆蛋白可接受H+或释放H-而起缓冲作用。③血红蛋白缓冲对,红细胞内有氧合血红蛋白(HhbO2)和还原血红蛋白(HHb),构成的缓冲对分别为HbO2/HHO2及HbO2/HHb。因为所有的细胞外液缓冲对都处于相对的动态平衡中,测定其中一对缓冲对的改变,就可大致反映所有缓冲对的改变。在研究和评价酸碱平衡的生理改变时,常应用H2CO3(C02十H2O)/HC03系统,因为辩定它们比较容易和方便。只要测定pH和PaCO2,就可计算出HC03从而确定机体的酸碱状态。2、肺的调节肺脏对酸碱平衡的调节作用是通过控制呼出CO2的量来调节血液中的碳酸浓度。正常活动的成人通过呼吸每天约排出2000Ommol的酸,而肾脏每天仅排出60～80mmol酸,肺的每天排酸总量为肾脏的250～300倍以上。而且呼吸中枢的化学感受器对脑脊液中H+或CO2增离均非常敏感,稍有变动就能影响通气量。血液中H+增高,PO2下降,也可剌激主动脉体和颈动脉体的化学感受器,反射性地引起呼吸中枢兴奋,增加通气量。动脉二氧化碳分压(PaC02)是肺泡通气量与代谢产生的二氧化氮相平衡的结果,可以预见呼吸衰竭时所造成酸碱失衡的产重。有人测算，正常时肺泡通气最为4L/min,PaCO2为5.3kpa(40mmHg),若肺泡通气最突然降至2L/min,那么经1小时左右FPaC02可升高1倍,即10.6kpa(8OmmHg);如呼吸完全停止,paC02将以每分钟0.4～0.8kpa（3～6mmHg）的速度增加。3、肾的调节血浆HC03主要靠肾脏调节,虽然在数分钟内肺的调节就可改变血浆CO2水平,但肾脏调节血内HC03-水平需要数天时间。肾脏的职能在于排出体内过多的非挥发性酸和碱,并维持细胞外液中HC03-值的稳定,因此肾脏是保持体内缓冲剂的贮存和保持体液处于良好反应状态的主要器官。肾脏对酸碱平衡的调节在于肾小管上皮细胞能排泌H+,重吸收Na+并保留HC03-，维持血浆碳酸氮盐的适当浓度。这种作用主要通过肾小管上皮细胞对HC03-的重吸收、肾小管尿内磷酸缓冲碱的酸化、以及远曲小管上皮细胞生成和排泌氨以促进强酸的排出等过程来完成的。俩细胞笛内汽外离子的交辫换也有助于紧防止细胞外火液邪pH朵的急剧变化换,或进入细胞内烧的饺H泛+采乌或丹HC0叹3帽-泳遇则被细胞内阶的缓冲物质声所缓冲宋,围无疑细胞内因液的调节也伴有红重冲要作用。口{殊撑二凑}制氧的吸入、住运输和在组胶织中的利用总：竭O骂2锡在人体是能禁量代谢的必虚需气体。氧丙分压是随着协大气压的变托化而变化的崇,骑大气在进入斗人体后梁,脱即含有哲6.2%墨的水蒸气伐F扇水蒸气产生岁的分压为午类6.3kp庆a作(顿47mmH桨g龄)鞋,唱不随大气压菊而改变化,碍因此其它气探体跪的有效分压宣应为大气压乏(P浅b会饿减去孟6域.凝3kpa,磁德乘以其百分白浓度烦,清如荐:番吸入氧分压敞押（粪PiO戒2冒）颈=(P洪B嫩-6.3饲)惑×曾20.93方%训＝耽19.8k误pa遮吸人氮分压椅揉粮(烛PiN拉2边)窑亿=(P邮B症-6.3)络×酸79%=7舌5.0kp稳a序字由于吸入气程体与肺内功敬能残气相混酷合去,黑肺毛细血管也床每通过朴l00ml遗俊血付,剧有桥5歉～涌6mlC0述2地粒从血液中排文出加入肺泡式气揭,裙同时约有佳7m1征0泽2戏脑从涂肺祝泡弥散入血桥。随着气体念交换进行滥,挥气体的氧分间应逐渐下降云,估正常肺泡气幻氧分压狮(PA0北2削)浅为渣13挎.8kpa检(104m灿mHg)册;山由于弥散膜宰(志指肺泡膜蓄至进内皮细胞拴)际及肺内生理扭分流的存在艳,址动脉氧分压古为遍13驾.吐3KPa(饮l居00稼mmHg)来,防小侦于博PA0原2眠,错形成肺泡气奸动脉血氧分直压差灯昆[雨P茅（尺A挠-a抗）窗0妻2障]北。在病理情胞况下腔,桐可因弥散障岛碍折,跨左一右分流息的增大邪，你或通气裙/低血流比值严装重失梁调会,修使达P(A-a剑)O滴2具增大。动脉载血进入毛细层血管和组织乖以后氧分应互继续降低。太氧在运输过壶程中挠,挎经呼吸道、惰肺泡戒、动脉血、汉体犹循沾环的毛细血闪管、组织的创细胞权,商直到细胞线柜粒体内氧被罩消耗略,趟向企O产2捞逐渐降低的贩步骤称为氧拒降阶梯。冤氧在血液中饰的运输方式学有二维:苏物理溶解及狂与血红蛋白替相结合。由太于宪氧在血浆中利的映溶解系数很躺小运窄,酿正常人每副l国00烦m且l倾血浆中以溶硬解形式擒带缸的何0怕2跨只有量0讨.聋2迁9m1,权仅占动脉血宰氧含量的待1.5%丑。虽然物理奔溶解的辟O费2到在冠0黎2闸挎运送中不起群主要作尚用框,常但颂P0殖2愿和物理溶解闯量贸的大小都可爽直接影响动稠脉血氧饱和涂度超,翠决定着血浆逝和组织间的凳P0斑2忍,军从而影响屑0约2膏在血液与组粮织愧间庆的弥散。当破吸入高压霸氧真时闪,抚血浆中溶解忆的洞0毫2肢可大为增加馅。血浆中物未理溶解的观0刘2闯瞧可通过弥散葡作用进入红谨细胞膜禾,艺与血红蛋白皇结合形成氧掩合血红蛋烟白码Hb钩0浩2绕）眠这是种0百2装准在血液中存衫在和运送的棚主要形式。锣血红蛋白与稍0联2爽的结合不是失氧化晃,盒而是氧合肺,杯为一种较松衫散的复合物沙。当血液刊暴露于低氧柴分压时抱,Hb0辟2教可立即销将所结合的比氧释放出来振,玩变为脱氧血息红蛋白。队炒期警Hb策0咳2畅载←→坑Hb帆十患0党2事血红蛋白和惑氧的结合量姑主要决定于膜Pa0缝2宅,御但它并不与碑Pa0蠢2加成直线关系艳,渴而是呈一个竭s芝曲线索,沾称为氧合血尤红蛋白解离令曲线。影响而Hb呆0狸2涝兴解离曲线的纹因素很多者,番主要有温度纠、楼pHpaC抵0沉2惯、技红细胞内贡2,3嫂二磷酸甘袖奏酸等。捉在组织水平逼,雷氧通过弥散简作用自毛细辽血管进赔入秧细胞内锐,灾这一鸽过程庙主要决定于穴毛细血管。束组织氧分压恢差拳,辞同时也受弥覆散抓面静积、弥散距冒离、毛细血裙管内皮和细锯胞膜遭通透府性等因素影孙响。驳0卷2稠进入细胞后备,90%聚在线鼻粒仅体内栋被利忧用疼,驾此外胞浆内凝的其它酶系退统芦,激如水解酶筛，吉单笔氨面氧比酶等占弦细胞总稀氧绪量的绸10%,都它们与某些酿关键性的代蔬谢途径有关嫩,墙组织缺氧时绣,膏这些酶易受汗损害。造(拌三僵)更岛C蠢0播2驳的产生、运协输和排出首C0驳2阴是机体组织监的代谢产物肠,株它对于体内倍的酸碱调节欢、氧的吸收兼和在组织中齿释放及对呼为吸调节包,椅都起着重要甩的作用勇C0夕2石通过弥散作丧用由组织细亩胞进入血液凑,神血液中区C0耗2荡危的分压过低中或过柔高历都将导致机激体代谢过程桨的紊乱和酸昨碱粮失衡。瓦血液中的栗C0诊2际约有企1/3姿存在于红细金胞内客,2/3雹存在于血浆臭中仓,治其运送形式料有三种而:(1)邀C0并2她港物理溶解的界方式缺:乱其溶解作用训取决于安PC以0啄2士及溶解系数弃,荣正常人演PaC0伸2鸭碰为爸5.3KP钩a(4Om绝mHg),沟溶解世于咬动脉血中的圾C0穗2臂约玩2.7m1货%,岭仅占全血棒C0麦2灿总喜量崖的改5%暂左右。伪C0垦2援溶解后将,毙可路形成碳酸钓(惑H穷2胞CO供3蒜)围霜但迅速解离普为候H敲+谨及掘HC0贱3鞭-耀,厅溶解的金C0揪2晨量虽少但直功接影响血液降Ph种。评C0暂2猴的溶解系数喇约为氧的叙10核倍桶,土弥散能力约该为氧的鸦20默倍姻,星因此扛C0之2供可在较短的兄时间内完成目气体交换的组过程。进（雪2莲）绘以洋HC0处3识惧盐的方式呀:揉溶解于血浆精中的刊C0填2弊通过弥散作佣用进入红细怖胞阀,淹在红细胞内谱的碳酸酶酶拦催化作用下诚迅速水化为手H拖2狡C0牵3声。株进而解离为沟H淡+犹和伟H晚HC0趁3需-顷。谎HC0距3玩-振率约占动脉血道C0下3庸总量的拘88%裹～腐90%,好其中约有邪1/4绵在于红细胞碎内沃,3/4逆存在于血浆悲中。隔(3)虎氨基甲酸血怒红蛋白方式标:泛由血浆进入歇红细胞的它C02慌除大部分亚变为密H燃2处C0碗3躁方和办HC0扎3应-剩狂外痒,危尚有一小部博分可与血红殊蛋白的以氨散基结合跌,卧形成氨基甲苦酸血红蛋白录,宝同时产生信H钉+告,H都+琴被血红蛋白餐内缓冲对所油缓冲。氨基葱甲酸血红蛋蹈白虽只占血扩中窝C0眨2寸总量的搂5%抬～包7%,猫但它是可变卵和易于交换剃的绘,刘在垂C0宣2植的运输中起钓重要作用。药如将血液暴李露于不同分利压的彼C0浙2圾中坚,耗可看出血液槐C0订2扶含量与电PC0或2朝成函数关系呢,确即船C0吵2钱含最随铜PC0竿2默而改变奴,认此虎即心C0和2岩跃解离曲线。释在据PC0顷2沿搬的生理范围社内愧(4.0浴～沿6.7KP跟a乖,傅即摔30酿～染5OmmH塌g),C0烂2掉瘦解离曲线基蛛本上呈直线仇。换言之览,PC0抵2齿受在此题范围内时惊,厉血中墙C0确2炼含量与适P尺界C0棋2唇成正比示,敌这与氧合血天红蛋白的梨s价形解离曲线尊迥然不同。设影响捏C0蝴2乐解离巷脖曲线右移或灯左移的因素毅有毕:核曲线位置直楚接受血红蛋诞白氧合程度汗的影响罢,床氧合血红蛋泼白脱氧时丰C0遣2勺解离曲线左露移峡;晕氧饱和度降甚至招75%誓以下时曲线岭左移拳;您酸的产量循(谊如运动时乳含酸晶)抛增多时曲线芬右移灭;晕温绸度上升时曲炎线右移。曲湖线左移时续,左C0夜2鱼与血红蛋白衡的亲和力增储强额,窗有利于血液姐自组纵织摄取筹；冶C0宋2狮曲线右移时金,巴血红蛋谷白与旨C0偏2俘的亲和力降闲低钩,私有利于帖C洁0耕2掩周自血中释放太和排出。秧由于血红蛋哭白迅速与肺族内府C0姿2蜂喝结合成氧合薄血红蛋白泄,吨也有利扣于光C0镇2逢在肺中释出死,招此即弯;弯何尔胃登感效应掏(Hald脆ane骑’汇seff衬ect)翠。居C0遇2庆的排出主要般受肺泡通气耕量的控制挂,茅肺泡通气量益不足可导致衰C0下2蹄排出障碍的鸟发生。赤第二节动脉蝇血气取样操胡作卡逢一、动脉血怖取样和血气塞分析的适应犁证资动脉血取样买,雕测定叫P巾欢C0插2扫顺、禾p宜C0戚2复、漠、贿pH伴和其他指标肥反映的是病造人采血时刻章的呼吸气体仗交换和酸筐碱荷平衡状况。扣血气分析对沸了解亩病情、决定受治疗和愁观察治疗反戴应是必嚼不可少的。升对于病露情不稳定盒，隶需要加强医喝疗监护的危灵重病人娃,波虽然常规和铅频繁地动脉弓取血作血气伏分析有许多钓好处开,隶并可反映病冠情变化趋势壤,纪但实际在临抛床拢上并不是经规常采用的。讲将动脉血气据分析和应用土监测仪两者碑综合烤,桐可提高动脉慢血气分析应弹用的合理性昏。今后。随梦着医疗监测天设备的改善岸,列两者结合应团用将会更加愿普遍。播在为病人采因血作血气分抗析和解释测炉定结果之前隶,言医护人员必违须了解病人遍的疾病诊断居和病情格,鼻表游1织和表范2访总结了合理烦应用动脉血土气分析的原师则和应该了报解的主要情植况。摧表鸡1船恰当应用动妨脉血气分析刻的指导原则货符合以下一掩条或多条指批征者提示睬需行动脉血室气分析卵￣￣￣￣￣节￣￣盖￣￣￣￣￣铁￣￣￣￣￣轿￣￣￣￣￣概￣￣￣￣￣匹￣￣￣￣￣漏￣￣￣￣￣遭￣￣￣织一、程序指论征袜1.道新住入揪ICU悔正在机械通殃气的病人盯2.秃吸氧浓度＞尊0.60赖，哭上一次动脉辜血气分析已科＞暮3润小时泽3.交应用滨PEEP很或年CPAP盗＞栏10cm惕H式2拖O让,仪上一次动脉温血气分析已鬼3趴小时以上醋4.益病人将拔出遮气管插管陵,旧上一次动脉咽血气分析己晶1就小时以上呀二、临床指趴征偿1.踪病人存在以签下任何情况纯(1)档呼吸音消失寄;(2)贪锁呼吸不协调醉;(3)号鹿紫钳宿;伤（验4)冈出防汗笼;迁（惜5留）亭苍白绩;(6)岩院突然发生呼副吸节律不齐宾:(蚊7)招突然的意识搁改变溪;疗2.扑突然发生呼欠吸频率改变航士级20%裤以上陡,泡或呼吸＞接35编次刻/帜分或＜坑5屡次易/退分羡;景3.歌突然发生心挥率改变士折30%度以上择絮;缎4.嫩意外血压改颜变撤,准收缩压士坊30%厌以上叼;剧5.炒意外心输出筑量改变士斜20%周以上归;记6.垦颅内压突然拔增高亚,航持续增高＞狠5mmHg碍谜或绝对徨＞肺25mm波Hg仪7.击病人原来的屈动脉血气报洋告或脉氧计前显示以下的简任何数值切:偷(1)Pa滚0绸2贞＜丘60mmH绩g结或＞狸125m金mHg滚(2)Sa答0斑2虚＜殃85%剥(3)Pa牢C0旗2齿＞维65翠m帮mHg钳或〈朗20mm两Hg项(4)p双H啊＞辽7.55桐或＜越7.30亡孟三、治疗指泄征形痕1院、将拔除气孟管插管或改伐变遥气机参紫数德(覆吸氧浓度、里潮气最、频拥率、摧PEEP裙或充CPAP卖君、务磁或通气抖模式晶)或垫2.盖改变支气管际舒张剂或血咽管活性药物以＿＿＿＿＿这＿＿＿＿＿割＿＿＿＿＿伐＿＿＿＿＿匹＿＿＿＿＿须＿＿＿＿＿翻＿＿＿＿＿躲＿＿＿＿＿奋惊采集动脉血扩之前咽,丘应了解病人份的诊断轨,纷尤其需了解桨病人是否患较有经血传播驰的传染病庄,份如人类免疫抽缺陷病毒社(HIV)挂感染、病毒巧性肝炎利(狼甲波.册乙止.狸丙住.熔和戊型炭)社，葛病毒感染碑,找梅毒等。若窄病人患有这踪些疾病片,直采血时操作密人员应采取绪自我保护措三施些。病人是否扬有润凝血功能缺葱陷旁,麦如血友病张，肾血小板减洞少症和其他棋凝血因子缺霞陷扭(郑肝功衰竭等断)烘,抓或接受抗凝喉治疗因(冬肝索、华法狱令、阿司匹扫林湖)址和溶栓治疗堡(遭尿激酶瞒,窗链激酶等慈),垒这些病人易患发生穿刺部骡位的大出血妨或血肿疫,割应尽可能采锈用无创性方塞法测定血气编(批如脉氧计、围经皮在劣P胀a0喜2爽召、经皮检PaC0循2忆绒测定或二氧奖化碳图惊)冻。惯应了解病人榆临床资料和创重要体征驼(面如心率络，汪血压、呼吸雾频率元，物体温等神),各以便正确解剥仙释血气分析毙结果。血气诊和黄pH挣的测定结果洽应根据体温总进行修正。霞但这些修正伸值可能给医续生错误的指筋导。递弃掘罩夹表枯2夜采血之前必而须了解的病疲人情况怒耽扑慎津邻病人的诊断使概病人胸的感染性疾编病状态要病人的重要锹体征和无创圣性监测指标恶夹正在应用的喜呼吸治疗措替施凝鞋磁胜慈阅病嘉人达到平衡沙状态的时间绝尽均架二、动脉穿锄刺采血步骤师1席、问候病人冶,妨了解病情黑,透并向病人作悟必要的说明梁和解释晓,浙要求病人配做合。让病人皂取坐位或半贱卧位雄,飘备好所用物划品和器具溜;捡2伯、通过摸脉冲搏爆,零定好穿刺部暂位丝;笔3杰、洗手让,展戴手套塞,按用倘碘钟酒和酒精消勾毒局部俘,蹄然后用页0.5%伙的利多卡因赴0.25篇ml石作穿刺部位仍的局部麻醉赚速（到很多医生认概为不必作局寄部麻醉脊散）顾;统4辰、用采样注怨射器抽取宁10OOu庸/弹ml捏浓度的肝素蹦0.5mI列,即湿润整个注谈射器针筒内蜡表面恳,筑卸去抽肝勇素胜用的针头傅,忧接上穿光剌用针头山,眨注射器针头寒向上垂直位码排出空气和猛过多肝捏素痕液伐,吹让肝逼素膝充盈注器死拿腔蛇,异不留气泡。依如果采用特蜂制动脉穿刺悉采样注射器骄,漂则按其操作宇说明道葛进行睛;险5筐、一手握注啦射器紫,阀另一手摸动骂脉搏动贡,跟找准穿刺动蝴脉。若穿刺仗挠动脉坝,础让病人的手具放在毛巾卷伸上并保持过务伸位错,楚空针保持宗45匠度讲,抬穿刺针斜面离向上直接逆保动脉血流方溪向刺入。逐竖渐进针直到输看见鲜血进浙入针芯。如炊果唉未董见回水血弹,咬退出穿刺针份到皮下范(跟不妇要殃完全拨出无),渔根据脉搏重革新调整纤穿刺位置进恨针辨,园直到你看到备鲜血响,毯利用动脉压辆力铲血将自动充侮盈注射器躲,伏必要逢时也可轻拉朵栓签。获取足够勒血量辟(何成人神2花～扇3m1,电儿童修世0.5要～避1溉ml,古婴儿喂0.2m殊l)呢后迅速拔针阻,良盖无菌纱布腊并压迫穿剌信部位至少叛5兴分钟。如进锈入少量气泡猜,定应将气泡排遣出。将穿刺甘针套上针套培(言或它刺扮人橡皮塞殃)魔以隔绝空气单。若病人应继用抗凝治疗晴或有凝血功童能障碍披,气应延长局部删压迫时间至眼十击分钟杀,勾不能以绷带考加压包扎来满取代局部压探迫。去除局喜部压迫后应盲观察穿刺部期位蹲2依分钟鸟,伞看沟有无血肿形乖成迹象雪;四离开病人前暖检查穿剌部役位下游的脉滴搏逼;啊6钳、牺在两体手照间源滚动注射器骂将血混匀厕,颗贴上姓名秤标签伏,君将采血注射议器加套放入售冰壶摄,郑即送血气吗分析实验室勺。葬三、穿刺取押血部位筐最常用的穿量刺采血样部吗位依次为县:近挠动脉、辫肱民动命脉、股动脉滥和足背动脉群。挠动脉最幕适宜于动脉私穿刺采血。观虽然挠动脉虽较冈细肿,兴但在腕部易模于触及。同龄时踩,士它部位表浅巴,铁穿刺后容易睛压迫止血和谅防止血肿形兽成。应用改市良的喂Allen援师试验统或痒超声多普勒化可了解尺动担脉所提供的四侧枝血流情掠况迅,绣若侧校血流妻很差或不存众在汤,脖则应选择别惩的部位撑,室如腿肱锈动脉或股动厉脉。涌婴幼儿有时盟逃棉颞台动脉穿刺取钱血涛,锋它位于外耳拜的前上方练,灵大约在眼的克水平位。应悉用续25述号蝶形头皮谈静脉针护经一聚乙烯击管与注薯射器连接镜,误通常研能成功穿剌斤动跪颞赤动贺脉采血。垫其他的采血吨方法等;衔动脉化毛细陕血管穿刺采胃血、体动脉奶导管采血、萌肺动脉导管兔采血和静脉盯导管采血。蹲四、测定方粘法与原理坟血气分析技肢术与土20驶世纪挎60纪年代初应用吐于临床事,30密余年来血气渴分析仪经历黄了不断的更错新换代。新涨的一代血气邪分析仪正朝顽着微型、快字速、简便、中商精度和多列指标组合的胖方向发展。巴血气分析测割定方法的改彩进经历了二睡个阶段。喇(逗一蓝)Ast汪rup传平衡法糠饮Astmp肺鱼平衡法应用迫于徐20仆世纪吴60励年代初垦,递以丹麦搁Riad堆iomet叙er贴公司的覆AM驱E万I仆型谁为代表。随金着该项剧技术在临床竞化学领隶域的广泛应毯用及电痕子技术的飞兰速发展仙,授血气分析仪惧的不磨断更新换外代，破目前该方法遵己淘汰。该绿仪器主要由垒分组成陈:看电极电位测疗量系统、气饺体平衡部分叛及恒撑温部分。捷(咸二让险)例电极测定法桑目前全自动召的血气分析哭仪一般都包扯括诉pH作电极、恒温朋装置、放大安电路、陷航数字显示器冠、打印机和瘦C02孕混合气体等川。电极系统掩主要是将制pH水，话PC0昌2虹，氏政和狠P0艰2按测得的化学储信号转变为灿电压或电流估形式的化学厉换能器纺;闭放大器则将卵电极产生的显微弱电信号蒜放大班,扫然后由数字趣显示器装置帮取得读数后畏送入电脑装居置连同派生幼指标一起显初示或打印出拔来。半五、分析的回常用指并标害(痒一生)凑反映体被酸欢碱状态石的主要指标进:离足1跪、酸碱度爷(p巨H)命弊pH蕉是表示液体伪氢离子僵（坛H财+坡）酬浓度的指斑标盲,就由于氢离子极浓度太小帝,扎故以其负对龄数锦来表示。动疾脉血正常的架pH猪值恨为兽7.35勇～挡7.45,恭刻平均认7.40巧。金动脉辽pH揪值是酸碱平买衡测定中最陕重重要的指技标幻,蒸它反映体内拐呼吸和代谢经因素综合作涉用的结果侄造。政pH扛值剥过低或过高专均能严重影筒响机体的生步物活性那,婆包括各种酶熊系统喊,枯离子转运和急细胞代谢等岛功能。伤pH费小子尽7化.鼠35,挪即表示有酸职血症的,伟或称酸中毒怪,辟且已失代偿宜。安pH董大于炉7.45,捏即表示有碱缝血症沃,豪或称碱中毒致,踪也已失代轻偿。仍pH育值在口7.35膀至村7.45族范围金,烈说明没有酸除碱失衡。但乓也欧有申可能已有代咳谢庄性和呼吸性铃酸碱失衡质,享由于命酸碱综合作贯用的结果已骆被代偿掏,教要区别是前纲者还是后者登,爷必勤须结合其他禾有关指标。裙因此总,垒单凭罪pH符值只能说明刷体内酸碱的阅总状况象,赌若话弃要判断是那粪种类型的酸巩碱失衡必须滴观察代谢性窝或呼吸性指务标。动脉血攻的近pH鸣值的病理改席变香学最大珍范围强6.80筐～驴7.80般2肯、动脉血二歪氧化碳分压端(上P衔aC0季2卖)完是判断呼吸票性酸碱失衡宿的重要指标纸,寇P涉aC0星2怖旋代表溶解于棵血浆中华C0骗2梨量今,饱它反映肺泡位通气的效果棉。正常值为奸35杜～侮45mmH败g,我平均旺4OmmH慢g除。偿正常人管PaC便0馋2来积水平相糟当稳定截,帆被动范围通眼常不超过跪3m阳m窝H改g,相在成年人年修龄因素对碌PaC0尝2政无影响。如荒P标aC0葛2伍＞捏45mm葱H蠢g编表示通气不裁足漂,搁有壤C0哲2蔬年潴火留永,融可以是原发辛性的运，却为呼吸性酸透中毒妨,适也可以是继级发性的膝,仍为了代偿代棵谢性碱中毒氏引起的改变丈。玻PaC0死2呜＞膜35mmH腰g,悬表示通气过裁度见,临可以是原发礼性呼吸性碱甚中毒愧,唉也可以是为抢了代偿代谢站性酸中毒而璃引起的继发窗性改变连.狠滩P孔aC0杠2东震的病理改变婶最大范围医10椅～五130mm躬Hgo户兰3却、碳酸氢根魔(HC0俊3赤-四)投HC0线3否ˉ岁是反映代谢托方面情况的欺指标驱,捏HC果0以3侧-虑棕的测定有两聚种方法遵,墙测定榜实际碳酸氢域根盏(AB)泥管和标准碳酸丰氢根宅(SB)蛛虫。实际碳酸卧氢根是直接镇从血浆测得蝇的数据败,歉虽为代谢指寨标轮,系但也受呼吸钓因素缺影响厨,情P宿aC0毫2钩亩增加时铲HC0宽3同-袄备值亦杂略有增加。绳正常值锅21阴～逐27m味m崖ol/L,感平均摄24mm善ol/Lo抓瞧标准碳酸氢滩根摆(SB)皂是指隔绝空核气的全血标灿本在弓38麦℃愿、糠P蝶aC025能.3kpa期(40mm讯Hg)勉、血氧饱和见度床100%(言葱即呼吸因素缓完全正常沾)厨时测得的血氏浆尽HC0扭3脉-烛的含量。正橡常值因22含～役27mmo抱l/L灿平均绝24mmo蒜l/位L博。越SB姥不受呼吸因适素的影响勉,姥基本反映范体内挠HC0垂3霜-规絮储备量的多语少盾。因此辨SB压是比冰AB边更准确反映朝代谢情况的谦指标，当后SB徒＞牙27mmo毕l/L惹时表示代谢美性碱中毒骑,SB岗＜组22mmo拦l/L窄时表示代谢他性酸中毒。踩健康人斗AR举与估SB泊数值相同踢,僻酸碱失衡时汤两值不一致狸,走当奥AB我＞烟SB降肘趴,碧说明有呼吸音性酸中毒存桶在烟;A播B流＜筒SB拢时纲,木说明有呼吸箭性碱中毒存挪在。但显SB剪值不能完全僻代表体内的浪情况江,旱颜且体外测定岛得出的井SB怖不能测出红皇细胞内缓冲阔作用蛮,劝所以也不能奏反映出全部悦非呼吸性酸咬碱失衡的程瘦度。岩T翅40贱碳酸氮根口碍发生急性高葬碳酸血症时奇,坡体内的血浆途[株HC康0续3捡-棉]笼并没有体外今计算的奇[慨HC0防3问-呜]积那么倘高妥,仆因此以体外灭计算方法得派出的股SB摧不能完全反福映体内情况美。为了能较乘准确地反映育体内玩[本HC0摆3挠-惠]笨的情况兰,胸于是就提出肯了所谓瞒T民40央碳酸氨根的北计算方法。作T40返碳酸氢根可纪以根据列线循图计算挠,蛛也可以根据隐以下方法算骆出爆:孝根据羊P笔aC0辉2恶急性增加罩2.OK嘴Pa(15验mmH荷g梅将增加血浆奥HC0惰3游-乌约弊1mmo碰l/L,惠所以因效C0踪2混潴足留所引起的曾血浆幅HC0辞3温-浸即改变为怪:拼△包HC0刺3选-筝=贝（州凑测定的堡PaC0碧2济-40饮）吃/15(华以掩mmHg因抬为单位名)坚T兵40逢纹碳酸氨根等摸于测得的陕=洁HC0跪3妈-偏于减篮去继发蹄于揉C0拉2私储留所致的枝HC0免3阁凳改变禁,宅即葱:珠T燥40愚碳酸氢煌根芹=灿SB-仔△酸HC0彩3鱼-六例如煌:达患者测得的短Pa耕C0匀2丰为捕11.3面KPa(8快5mmHg丛)中,戒S弹B仍为株28mmo库l/L,寨跳那疾么旋T40汪碳酸氢根邪=28-3享=25政mmol跨/L誉。们在急性低碳胸酸血症时遵,T40住骨碳酸氢根比武SB牺也可能更可毙靠脂,聪因为它能比帝SB膏更好地反映继伴随的乳酸丰酸中毒变化是,梯但计算时即泊应用腰5:1(阶PC02/悉性血浆帅HC0圾3稀-孩)严的比例来估葱贷计急性般PaC0哭2饥武降低时临T40扮碳酸氢根的辞减少吐,畅但当发生严攀重的代谢性登酸碱失衡时踏,T40境碳酸氨根的顷计算结果就杏欠准确。泪4叨、剩余碱扑(齐BE)芒剩余碱又称聋碱过剩恭,盆是在标准条喂件下脆,塑血红蛋白充驳分氧合饭,纸温度蛮38封℃把、鸣PaC0速2参为命5.3K忍Pa(40进mmHg)哄予时将我1L述全血用酸或俘碱漓定至模pH湿＝窜7.40冰时所需要的奸酸或碱奏量颈浑（济mm01/秤L扯）静,厚BB物正常值为一侮3拐～第+3mmo授1/L(骡全血模),过平均为零Omm茶ol杀/L,糊血液偏碱时警为正值应,全偏酸时为负躬值哨,辈＞卧+3mm铃ol/L币为代谢性碱照中莓尾,聪〈称-蹲3mmol均/L芹为代谢性酸踩中毒。鸡B预E总值不受呼吸怒因素影响届,宴只反映代谢冒的改变曾,东与摄SB顿的意义大致播相同穿,辈但因系反映存总的裂缓冲碱的变雅化寻,浮故较螺SB秋更全面些。谢细沉胞外液剩余清碱耐(BEe毁cf)匹又称标准剩醒余碱则(SBE辉),洲是根据细胞恼外液的缓冲槐能力计算的弱,家计算校全蝶血剩余碱时隐,汤需要知道辣血红蛋白的舌实际数值纠,挣计算细胞外叶液剩余碱由,石由于稀释的膜影响福,卵固定地按血饥红蛋白沾5Og/洪L隐计算。唱医学文献中册以胀BE填b拍表示全血剩少余碱霞，论BE辽p里表示血浆剩躬余碱基，恐BEec胸f醉或倾BE招5雅表示晴细胞外液剩谣余碱。居必须考虑到检B拿E羽b损是在体外测甜得的狠,敌它和辜SB奥一样差,净不能完全反甚映体内真实究的糟HC0愤3断-绘和漆PC0略2冠的核变化边,独尤其在急性谨呼吸衰竭时授,C0嘱2依急剧增高。懂因体内悲HC0条3征-袄姿与试缺管内不同哀,浩可透过毛细控血管膜逸出核血管外廊,收所以实测的罚BE贿值较真实的止体内碱储备遇为低衰。浓在纠正酸碱滤托失衡的治疗河时锤,芝根据细胞外疲液剩余碱弊(BBe沿c互f)扰计算应,微更符延合患者实际挪情况。艺正常人遇BEb卸与察B丰E酸ecf汪数值基本相猫同填,BE察的病理改变渔的最大范围玻30mmo代l/L鼓～伶+30mm佩ol/L催。稍5秀、缓冲碱〔垦BB榜〕无剥绩缓冲碱是指滥一升全血励(课以毙BBb齿表示呆)闸或浙一升血浆晚(BBp难中所有具缓直冲作用的阴浸离子总和。伙血浆中缓冲视碱主要是稠HC0堂3司-园和血浆蛋白楼,易于是及BBp=[故鼓HC0吊3丙-抹]+[Pr迷-]=24筝mmol/撒L+犬+18mm清0l/L,梳锡临床上正常旦值为且42(4育0沾～芳44)傲mmo1它/L兆。离全血中填,浮还包括血红罗蛋白和很少拖量的磷酸盐捏。努1%岔血红蛋白相汉当于富0.42尺mmol/吩L布的缓冲力挣,给因此披当正常人血窝红蛋白为控15%呜时娃,BBb笋=42+0思.42畏×膛15=48忘.3mmo宝l/L评。临拣寺床上伟BBb灶的正常值为摊48mm俘ol/L郑。恶充细胞外液缓物冲碱仁(BBe备c痛f疏或暂BB5)惜或表示血红蛋迈白为简50g/L夜(5g%)稼时的缓苏冲喇碱总量碎,肺正常值约为慎44mm育ol/L滋。品B菊B久能反映机体璃对敏酸碱善紊乱时总的摩缓冲能力，尾与歼HC0孝3撒-答有所不同，谱由汇于帆H胖b丑，血浆蛋剧白等均会影汽响血拥浆缓冲碱的魄含量淹,树若在临床检思测中出现味俘BB榨降低而岭HC0验3哪-茂正常时说明洪患者存在着嘴HC0局3顷-先以外碱储备落不足慨,射如低蛋白血纷症、贫血等磁,用纠正这种碱衔储不足夕,缘补充凤HC0拴3遗-吩是不适宜的披。钩6.C0狂2摄望总量吼(TC0辟2凑)丽TC0职2盖又称权C0塔2铸含量。指血刮、血浆或血而清的全部伯C0祥2都的丝魔浓度坑,伴包括离子化墓部分黎(艇HC0甚3私-溉，伴C0趁2战和指RNH椅2失COO郊ˉ质)旷辽和非离子化校部分伐(H.忠HC0里3大-肠和辜槽物理溶解的扎C0桌2行正常值雕:眉静脉全血侍22梯～熊27mmo锦l/L,毁动脉全血烛19册～缘25mmo愤l/打L仪。撞C0拨2纳储留座(劳呼吸性酸中尤毒铸)袄或锯HC0展3碎-惰限增加揉(索代谢性碱中议毒田)收时均可使叔TC02汉增加厅;且过度通气猜(现呼吸性碱中卫毒闲)区或助HC0擦3拾-及减少仆(鸣代谢性酸中天毒粒)波时又均可使街TC0权2逝降低。因此或临床应用受其限移,棵加之测定操粱作复杂吧,件目前临床已暑很少应用。柏7.C0威2翅结合力姓(C0毫2滔CP)萝登倒将静脉血在燃室温与含盾5.5%紧C0辱2摸长的空气莫(摊或正常人肺庆修泡气裹)梦平衡暮,环然后测定血绑浆之旱C0确2踪含量罚,痒再减去物理筐溶解的协C0郑2口即得出彼C0六2蠢结合力。封C0持2给结合力同时丧受呼吸和代各谢因素的影闻响顿,C0熟2腔结合力增高崖可能为代谢凶性碱中毒或迫呼吸性酸中糟毒把;C0职2眼结合力降低旨可能为代谢旗性酸中毒或劣呼吸性碱中狡毒树;历故必须结碗合临床情况启来判断。在步有血气分析酬仪的单佳位目前已不址受重视。牲(跨二都)援反映血液氧貌合状态的指绿标奥悔1应、动脉血氧相分压趁(Pa0屈2揭)晃葱Pa0圣2连煎表示动脉血壳浆中物跌理溶解的社0涨2观分子所产生帖的分压。健患康人在海平贿面大气压下捷呼吸时正常承值为歇10.7姿～嘴13.3K兵Pa鬼(馅80粥～到10Omm孔Hg挪)王,漫随着年龄增取长还,pa0朴2英驻逐渐下降染,丘在成人糕唤不同年龄的彩Pa0土2馒可按以下公相式计算填:Pa懂0等2订=102心一晴(0.33愁×寻年龄屿)m慈m泊HgPa0殖2好是决定血氧镇饱和度的重蓝要因素真,受反映血氧合窗状态较敏感时,痛故一般以捧Pa0涝2近览的降低程度估作为低氧血诞症的分级依待据。旷2载、动脉血氧熊饱和度戒(Sa0扫2笨)洪翠Sa0尝2权本为动脉血中猴血红蛋白实咱际结合的氧即量与所能结齐合的最大氧瑞量之比。氧咱饱和度乃为踩浓度之比如,齿而不表示含励氧量。血氧颜饱和野度的多少与籍血氧分压和态血红蛋白氧榆解离曲线有乱直接关系。清Sa降0峰2贡旱正常值哀:96看士旧3%稿。损3衰、氧含量旱(Ca0挎2累)删氧含量为血言液实际结合偏的夺0斗2列量着,举包括血红蛋没白氧含量及笼物理溶解的锋氧量披,梯其单位为紧m1%沟或改mmo晃l皂/L蛋。由子每克演血红蛋白可元结合挖1.34引m102,黄俩故血红蛋白凯氧含量为凯:凳血红蛋白懂0球2带灯含量萄=1.3只4愁×葵[留H啦b咸]着×鄙Sa02%芹物理溶解寸0毁2抹含量俗=终P0守2掌×蚂0.003陶m1%匠锐血红吧蛋白量与氧暮合量有直接掌关系恩,葛健康人氧含舟量为佩20.3培m1%,姨贫血时即使絮肺功能正常纤,道氧含量也低不于正常梦,燥物理溶解的死含氧量在诵1姓个大气压情不况下含量很脂少哀,促但环如果给予高各压氧疗棒,潜即物理溶解鸣的氧含量可纲显著增加。貌4雪、氧解离曲鼻线和潮P50铁雁表示晋Pa0捞2焦与赛Sa0许2左违关系的曲线挂称为氧解离纽曲线石,杂该曲线呈怒S报形持,Pa0磨2炮在锹6.0健～且13.3K砖Pa(60菊～沃l撤00当mmHg)残卷时曲线平坦弹,奶较大的茧Pa0界2住声改变并不引拦起寇Sa0碌2览的明显改变启,Pa0脱2址在录1.3殊～誉6.7KP税a(10赴～喜5OmmH秋g)略时曲线陡邮直盲,Pa径0刘2讲的轻微改变访就可引起瘦S宣a0甚2毛的较大变化奴,冤这就说明在泄低科Pa0帽2枣情况下扬,Pa饼0谱2欠瘦稍有降低即培质有大量氧璃自半血红筐蛋白犹释出府,李这对组织中盗氧的供应极瞧为私有利。股P50乘是在影pH=7鲁.40,P惑C0依2氧=逃5.3KP呈a(4Om铁mHg)品条件下跌Sa0伙2恭为满50%极时的冻Pa0鸡2奥。召尿正常值为侵26印（链2乳4暮～洋28望）榴mmHg惰。低P50肉表明氧解离业曲线的位置火,P5O死增加晒,够表明曲线右帅移花,硬血红蛋白与莲氧结合力下神降逆,酿有利于氧的增释放和组织菊摄取。增高晌的常见病因块:营①永鼓动脉血慎pH野降低径;拦②姜体温升高抚;教③粱红细胞中亡2,3血二磷酸宅甘文油喜酸前(2,3始DPG)怎增加斑;P5O帽减少表明曲套线左移矿,Hb西与坛0姜2种的亲和力增航加犬,努妨碍氧在组看织中的释放汽。贵5腾、肺泡凳-长动脉氧分压伯差袜[P(A彻-a)0剩2区发]炭从氧降阶梯缓的概念可以绒了解机:伐肺泡一动脉机之间氧分压泻存在差别毙,海正常人呼吸展空气时床,腰肺泡柔。动脉氧分盛压差约竿为喂5酸～潮15mmH残g,呀此值随年龄木而增加禽劣,纯在培50据岁以上不超暴过访2Omm子Hg,70站娃岁时不超过际28mm狂Hg云计算方法命:PA0羡2撇=要(PB-P无H碎2油0)劣作Fi0赤2棚-PaC0枪2拜/R撇P(A-a杰)0良2惜=P勇A逆0馋2椒-Pa该0繁2锦完(公式中香P际A0疲2妇盛为肺泡气氧挽分压拐,PB雹为捎大气压般,P替H谨20拒为水汽气压补,Fi0联2富为吸氧浓度恋,R片为扛呼吸商说,束正常时为潜0.8)仿:丢在病理情况大下由于呼吸响商改变积,睁如依上法计钟算可有误差币,妖且吸氧浓度拼对斤P(A-a粒)0愿2帜母也有影响。利故有人建议富以动脉氧分桑压与采肺惠泡氧分压比粉值灿(Pa0捐2胁/洋PA低0惯2藏)屿或动脉氧分爬压与吸人氧碌浓度比值茅(Pa0确2怖/Fi0袍2屠)枯作为换气功觉能的指标针,匙可不受吸氧浪浓度的影响扮。逆舱导致索P(A-a冻)0倦2遗勇增加的原因湾有费:绢肺泡弥散障考碍诞,念生理分流增火加或病理性烧左一右分流公,保通气让/布血流比值严肃重失调等。帖戏6佣、混合静脉塞血氧混合静荷脉血是指全狂身各部静脉租血混合后的请静脉血错,高需饲经心导管取盖肺动脉血则,疯或应用右心碌室笨或右心房的岩静脉血。可耻分别测定其溪氧分压叉〔罚Pv0坦2痰〕待、氧饱和度奋(SvO疫2优)拳象或计算氧含雨量前(CvO毅2戚)每混合静脉血忙来自全身昨各组织蓄,饼可反映全身黑组织的供氧棋情况。也是水反映心输出乳量值,削动脉血氧含捧量与机体氧捷耗量情况的轨综合指标。惯Pv0果2狐正常值为顿40(3款7真～巴42)mm折Hg,炒混合静脉血洞氧饱和度回(SvO躲2搞)65%姑～哪75%甘。任Pv0嫌2踢〈菜30mmH时g挠提示组织缺漏氧舅;Cv止O末2威的绝对值虽腹受血红蛋白损影响变化较墨大穴,谁但它与动脉钻血氧含量吐(CaO网2却)锡的差却相当也恒满定君,恐正常为壮50板～倒60nll刮/L,磨如动脉和墓混合静脉血竭氧差增大令,焰提示心输出鹊量减低挨。估源第三节盼梦血气分析结顾果的判断及矛临床应用架埋1度、酸碱失衡偿的诊断和治沈疗血气分析悉在临床上最断重要的应用税是帮助判断搞酸碱翼平衡是否紊雨乱签?瘦何种类型粮?球有无代偿咱?撒并指导对酸暑碱紊乱的纠哄正欢。捷评价血液酸奏碱失衡的指素标较多呼,撇详细分析血缠气报告单上遭的每一项指洽标对于一些叼复杂的酸碱护失衡诊断是词有用的容,薪但临床上常榨用的方法是票抓住姜Ph疲,害PaC0石2氏,悠HC0缓3期-花或揪BE要这几项指标士进行分析。轿其中贺pH叶作为血液酸厦碱度的指标锐,PaC寿0令2霜作为判断呼胆吸性酸碱失竿衡的指标是殊看法一致的季,溜而对判断代码谢性酸碱滤失衡的指标冲,Schw照artz痛等主张用厅HC0秧3耽-着,Astr搅up连等主张用旬BE间作为标准盆,塌其实无论用谁哪项指标熊,劝判断的结果瞒基本一致。序但考虑到预剩计代偿公式佣常用贯HC0低3犯-场来计算基,桃故我国用段HC0型3即-置湖作为标准的昌较多。狮基本的酸碱客失衡类型有执四种甘:毯即呼吸性酸慰中毒、呼吸瞒性碱中毒、唯代谢性酸中童毒、代谢性评碱中毒。当充发生代谢性坡或呼吸性原务发酸碱失衡晃后利,年机体必然通恐过体内的调早节使另一因抓素发生继发伐性改变肤,映来代偿成部迟分代偿原发婶酸碱失衡。航单纯性酸碱毙失衡泄,妇尤其是改变甲典型时判断息比较容易贤,蛋如已发生完老全代偿梯,沾继发性改变傍与画原发性改变娃就易混淆鸡,虽如已代偿岛的代谢性酸紧中毒与代偿梁的呼吸性碱嘱中毒单全从化验结果或就难于区别宵,泥在遇混合型既酸碱失衡时斥更增加复杂预性。有以下井方法帮胁判瓣断珠:丸1)方分清原发和课继发医(挡代偿策)列变化一般说陈来象,利单纯性酸碱窄失衡的冒pH帮是由原发失劳衡所决定的祝,护如延pH颈＜慢7.40,属恩提示原发失哪衡可能为酸皆中毒异,PH自＞街7.40,德屠原发失衡可座能为碱中毒秧。乎2)爪分清单纯性呆和混合性酸么碱失衡好:采①搁PaC0森2乱↑音同时伴克HC0蹦3规-锣↓停,稼必为呼酸并乳代酸展;档②服PaC0业2咬↓侍同时伴赢HC0冤3厕-协右↑格,任必为呼碱并赞代碱浑;疼③目PaC0心2逝和丘HC0睬3众-费同时增伏高燃或降低并顿pH娇正常滔,贼应考虑有混今合性酸碱失暗衡的可能富,针进一盼步确定可查怜酸碱列线图逆或单纯性酸管碱失衡迫预计代偿公回式俱;=4\*GB3直④愁部分混合性和酸碱失衡的腐判断裹,琴需借助于酸瑞碱失衡列线占图和单纯性再酸碱失衡预紧计代偿帖公式。目前屠应用的酸碱络图类型很多坝,摇对于各型酸另碱失衡的判出断也较准确现,胡不需计算恋,翼只是图表随顶身携带不便姥。公式法只梨要记注公式未,丈任何时候都软可应用。群3)南结合临床综忍合判断粉,绸不能孤立地争单凭一张血鼓气报告单作芒诊断卸,保必须密切结毅合患者的实喜际情况塞,奶如病史、临并床表现、其摧它化验检查熄(雀尤其是电解渠质等趋),调以前治疗的纸情况和型翼多次血气分没析的动态观诊察。垒4)壤阴离子隙背感（泄anion懒g掀ap,AG站）洗,遭要鉴别不同字类型的代谢纠性酸中毒和阁三重酸雀碱宗失衡才,蛾都要用到阴尖离子隙。所构谓阴离子隙拣,订是指血清中秘所测定的阳死离子总数和震阴离子总数灾之左李差原,包用落mm周o坡1/渐L浸表示光,渗其公式表示层为幅:识赚AG维=纠（繁N夏a+吗十手K+滔）－温(C宜l皂-凭谈十扩HC0盘3搞-舟)冷匀因血贫钾恒定并且罩对沉AG间影响轻微写,型故以上公式片可简化为茄AG谋=Na+询--(C哗l则ˉ斯+计HC0贞3罚-妹)袖.呜目前多数报缝道以此法计柳算吨,AG削正常值范围死12爱士有4mmo政l/L英。僵5)众代谢性酸中雨毒并代谢性高碱中毒溉，筝三重酸碱失斥衡数,宝应根据血气河分析、惕AG门、血清电解殃质坛,遣并结合患者吼临床情况综偿合判断。在恼临床工作中同要更复纠杂请,朵不蜜一定旁每项指标都感发生典型改检变。穷6)各酸碱失衡治鄙疗时的血气声应用汤,丢酸碱失衡的衫治疗立,裳一方脱面颂治疗原发病钉,赌解除导致子宵酸督喊失衡的病尽因寺,皮另一方面根使据血气分析进结果给予对煮症治疗局,劳尤其是蓝pH更改变大究,缴对患者愚跪影响严重时昆,弦如代都谢托酸中毒跪p合可酌情补充维4%秤碳酸氢翁钠漫(界分子最奉84)罚或天1/6M肤扰乳酸油钠。蒸(夏分子量嫂112)厕厅。可按下列寸补碱公式宋:拐担所需碱性液蓄总量胆(mmo腿l)房=胆O.3鲁×穴〔穴银正常偏HC0迁3尚-危捕一测得钱HC0蹄3鸦-剥〕恭×第体重窜.".糕锅4%理碳酸氢取钠纽约为耀1/2M形浓度口,1m盼mo1滔=2.1脑m按l火4%数碳酸氢脱钠荐,派11.2%润知乳酸思钠芒为畅1桨M公浓度成，珠1mmol搜=1ml瞎1.2%颂乳酸晶钠。仆实际应用先欢给半狱量仍或椅2/府3施量，以后再织重测血气再袖处理。旋有人主张以杨B顾Eecf跌为依据补充偿碱性药物。扫公式为组:咸补碱性药佩(蛮mmol牧)锋=岗(-3-斯B婆E倍e拘c诞f)探×治0荣．爆2基引×快体重革(kg)充先给逃1/2子剂量广,8萍小时后再酌贡情给其余沾1/2惨剂量何,谦然后复查血凶气再处理。涂息对于煮慢排性呼酸或慢瓶性呼酸合并燕代酸的患者信,陶即不能应用败上述补碱公棕式床,吹而应着怀重予悼呼吸因素的饲纠正。但当块pH近低于茧7藏.究20冶时个,厅因酸中毒严困重鱼威胁患者生蛇命液,提应给予服4%哀碳酸氢握钠远40烟～否60ml决静府脉滴注城,际使哄pH涛恢复到恢7安.20痰以上忙,百并积极进行届病因治疗腿e屠碱中毒的治躬疗应针对原雁发病姐,琴如代谢性碱肃中毒的处理柿应纠正脱水篮、补湾充乡k拒+,cl鞠等。混合型丝酸碱失衡的健处理要分清长是原发性或榆代偿性改变估,醒针对主要的泽原发性改变陷进行治疗。饱2扮、确定呼吸讨衰竭的类型着、严重程度恰及判断预后脾动脉血气分旺析是诊断呼歪吸衰竭的主裁要依据哈,客通常的呼吸味衰竭血气诊炒断标准是趴:跃在海平面刊,斯静息状态谷,笨呼吸肉空辫气鲜,放无异常分流聪的情况下练,Pa0才2赤低于牛60mmH井g扇或并有吨PaC0叠2辞高于价50mmH筹g切。闯临床上又将久呼吸衰竭分鼓为两型育,I嘉型呼吸衰糠竭及拒Ⅱ智型呼吸衰竭望。座血气分析对渔呼咬衰芳竭患者的病播情判断也有洪重要价值。传如临床症状价轻重与稼PaC0末2怖的矩高郑低密切相关飘,PaC酬0缴2解轻度升高时霞。患者乏力待、倦怠醋，轨嗜睡等较;树随着看PaC0右2密升高厌,棋可因颅内压裳增高引起头幻痛项,Pa临C0门2蕉展增加败1浑倍时出现昏充睡和神态恍裕馈菜,砌增加饱2推倍时患者常结昏迷。触PaC0绿2凯中度升高总,隐使心率增快泡,垃心排血量增动加束,样血压上升教,婚如亏PaC0冶2泻重度升高裂,壳终至血压下俯降、心律失姻常。羞C0徒2妖的储留程度钉对患者呼吸款、酸碱平衡咽、肾功能均徒有影响。艘从血气分析凡的结果也可蛛了解患者的雅预后。中国怒医学科学院躲阜便外医脑院从妨877族例次血气检彼查中炎,盆根据酸碱紊腊乱类型混,谦分析血气指锄标改晌变与预后的般关系婶,市结果表明凭,户各种严重血阀气和酸碱平垦衡紊乱的病偶死率都相当俭高险,pH没＜摇7.20忙组狡,告死亡丘率鸟81%,卷2萌日内死特亡占府44赞.钢8%低。以上血气堵值都是病情搭严重捉,康预后不佳的失表现。物死3农、在机械通慢气中的应用仪呼吸衰竭患码者是否需要羞应用机械通嫌气睬,认血气分析是宋重要参考标基。机械通气尚过程中瞒,蹈通气量、通绪气频率、吸津气呼气时间超比和通省干气方式的应区用和调整苦,扮都以血气结轨果为依据培,险机械通气中谨没有血气监笼测每,辩就不能及时摸发现通气不芳足泻或通气过度父。虽可以应衔用经皮氧和蛋C0伙2牺认监测烫,屋脉氧计监测荐血氧饱和压度缘,恶或监测呼出系潮气涨C0强2赌最浓度齿,脱但件这些定结果妙都应与动脉唱血气分析结欠果进行比较汗。忘室4痰、其他的监急测方法意朗(1)招连续动脉血姑气监测约(迷略夺)辱头(2)察混合静脉血失氧饱和度监津测委(照略敲)垦肃第四节血气喂分析在机械逢通气中的应挺用攀机械通气过各程自始至终颠离不开血气垒监测。很难烫设想喉,荣如果没有血隙气监测乐,蹦机械通气应是何时建立崇,屈通气机参数嫂如何调整冬,听撒机时机怎亡么确定源?壳因此舟,解血气监测是恰机械通气中它最重岭才要的监测指雄标。只有详腐细地监测每优一例机械通房气病人的血健气名,岭根据血气测殃定结果及时喷作相应的调漆整和处理停,菜才能避免各超种通气并发插症炒,右使通没气治疗取得江理想结果。坦一、血气指摘标是负建立机械通塞气的重要依目据母如上所述旧,逢根据动脉血虹气分析窗,雄可确惧定瞒病人是否存置在呼吸衰竭允,筹是臣I旅型还是框II汁型呼衰狡,袍是否存在严具重的唱酸碱失衡征,悉缺氧和母C0赏2馆滞留弃;屿当然跃,福不是所有呼孩吸衰竭病人剃都需要机械赔通气棕,射掌握机械通误气的指征茶,挥应全面考虑既病人的临床怕症状。体征摘,恶基述础疾病、病课情变化趋势绝,械参考通气力霜学、循环状勿态住,等并根据医院语条件、医务裹人