麻醉与手术相关穿刺

麻醉与手术相关穿刺第1页/共38页麻醉与手术相关

穿刺操作第2页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology一、脊椎穿刺及脑脊液的采取

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（一）适应证1.

脑和脑和脊髓炎症性病变的诊断2.

脊髓血管性病变的诊断3.

区别阻塞性和非阻塞性脊髓病变4.

气脑造影和脊髓腔碘油造影5.

早期颅内高压的诊断性穿刺6.

鞘内给药7.

蛛网膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状第4页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

（二）禁忌证1.

颅内占位性病变，尤其是后颅凹占位性病变2.

脑疝或疑有脑疝者3.

腰椎穿刺处局部感染或脊柱病变第5页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

（三）操作程序1.准备工作2.穿刺体位：①侧位

②坐位3.穿刺部位和消毒范围4.穿刺方法：①直入法②旁入法5.脑脊液采集6.伤口处理7.术后处理

去枕平卧6小时第6页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

二、蛛网膜下腔阻滞

第7页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology（一）适应证1.下腹部手术。2.肛门及会阴部手术。3.盆腔手术4.下肢手术。第8页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

（二）禁忌证1.不能合作的病人。2.严重低血容量的病人3.凝血功能异常的病人。4.穿刺部位有感染的病人。5.中枢神经系统疾病病人。6.脊椎外伤或有严重腰背痛病史者，脊椎解剖异常者。

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（二）操作程序

同前。第10页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

（三）并发症及注意事项1.轻度的意外及并发症①低血压②脊麻后头痛治疗措施：1.镇静、卧床休息及补液。2.静脉或口服咖啡因

3.硬膜外生理盐水输注。4.硬膜外充填血③恶心呕吐④平面过广⑤背痛第11页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology2.严重的意外及并发症①穿刺损伤②化学或细菌性污染③马尾综合征④蛛网膜下腔出血⑤脊髓缺血第12页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology三、硬膜外阻滞

第13页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology（一）适应证和禁忌证

适应症

1.外科手术

2.镇痛禁忌证

1.低血容量

2.穿刺部位感染

3.菌血症

4.低凝状态第14页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

（二）操作程序1.穿刺前准备2.穿刺体位及穿刺部位：侧卧位、坐位3.穿刺方法：直入法和旁入法第15页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

（三）骶管阻滞

适用于直肠、肛门会阴部手术，也可用于婴幼儿及学龄前儿童的腹部手术。第16页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology（四）硬膜外阻滞的并发症1.局麻药全身中毒反应2.误入蛛网膜下腔3.误入硬膜下间隙4.导管折断5.异常广泛阻滞6.硬膜穿破和头痛7.神经损伤第17页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

四、周围动脉插管

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（一）适应证1.危重病人、循环功能不全、心内直视手术、大血管外科、颅内手术及可能有大出血的手术等病人。2.严重低血压、休克和其他血流动力学不稳定病人，以及用间接法测压有困难或脉压狭窄难以测出时。3.严重高血压、严重创伤、心梗、心力衰竭、多脏器功能衰竭。4.术中血流动力学波动大，需用血管活性药病人。5.术中需进行血液稀释、控制性降压。6.染料稀释法测心排血量连续采取动脉血样分析染料的浓度。7.需反复采取动脉血样作血气分析和pH测量。第19页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

（二）禁忌证1.Allen试验阳性者禁行同侧桡动脉穿刺。2.局部皮肤感染者应更换测压部位。第20页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

（三）操作程序1.插管途径桡动脉常为首选，此外，肱、股、足背和腋动脉均可采用。原则上应选择即使由于插管引起局部动脉阻塞，其远端也不会发生缺血性损害的动脉。①桡动脉。最常用左侧桡动脉。②肱动脉；③腋动脉；④尺动脉；⑤股动脉；⑥足背动脉；⑦其他

新生儿抢救可经脐动脉插管。

第21页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology改良Allen试验法测试：a.病人若手部寒冷，应先将于浸于温水中，使动脉搏动更清楚，且便于察看手掌部的颜色；b.嘱病人做三次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直至于部变苍白；c.放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手掌部颜色由苍白转红的时间。转红的时间正常为小于6秒，表示尺动脉畅通和掌浅弓完好。7～15秒为可疑，说明尺动脉充盈延迟、不畅。大于15秒仍未变红说明掌弓侧支循环不良，尺动脉血供有障碍，禁忌选用桡动脉穿刺插管。

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2.插管技术①经皮穿刺插管②直视穿刺插管第23页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

（四）并发症1.血栓2.栓塞3.出血4.感染①局部感染；②全身感染有下列情况时拔管：a.局部变色、疼痛或有脓液形成，b.病人有败血症表现（需进行导管培养）,c.留管时间超过3日。第24页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

五、中心静脉插管第25页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

（一）适应证①严重创伤、重症休克及急性循环功能衰竭等危重病人。②需接受大量快速输血、补液的病人。③心血管手术及心血管代偿功能不全的病人，危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化。④大量输血和换血疗法，静脉输液、给药。⑤需长期输液或静脉抗生素治疗、全胃肠外营养治疗。⑥抽取静脉血、放血或换血。⑦插入肺动脉导管及经静脉放置起搏导管及心脏临时起搏器。⑧经静脉抽吸空气及急诊血液透析。

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（二）禁忌证①血小板减少或其他凝血机制严重障碍者避免进行锁骨下静脉穿刺，以免操作中误伤动脉引起局部巨大血肿。②局部皮肤感染者应另选穿刺部位。③血气胸患者避免行颈内及锁骨下静脉穿刺。第27页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

（二）操作程序1.颈内静脉①解剖特点②进路:(1)前路;(2)中路；(3)后路。③优缺点(1)优点：①技术熟练穿刺易成功；②并发症少；③一侧失败可经对侧再穿刺；④可经导管鞘插入漂浮导管。

(2)缺点:颈内静脉插管后颈部活动受限,固定不方便。第28页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology2.锁骨下静脉①解剖②进路：(1)锁骨下进路；(2)锁骨上进路③优缺点(1)优点：长时间留置导管，导管容易固定及护理，颈部活动不受限制，是颈内静脉穿刺插管困难者的另一途径。(2)缺点：并发症较多，易穿破胸膜及肺引起气胸，出血和血肿不易压迫止血。3.颈外静脉4.股静脉

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（三）并发症1.心脏压塞（心包填塞）2.气胸3.血胸、水胸4.空气栓塞5.血肿6.感染7.心律失常8.神经和淋巴管损伤9.血栓形成和栓塞第30页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

六、肺动脉漂浮导管

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（一）适应证1.左心功能不全，EF<40%或CI<2.0L/(min·m2)。2.心源性、低血容量感染性休克或多脏器功能衰竭。3.近期心肌梗死或心绞痛不稳定。4.右侧心力衰竭、肺动脉高压、严重腹水和慢阻肺。5.心脏大血管手术估计伴大出血或大量液体丧失。6.血流动力学不稳定需用强心药或IABP维持。7.主动脉手术需钳闭主动脉者。8.围麻醉期需要容量治疗，嗜铬细胞瘤及其他内外科危重病。第32页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯DepartmentofAnesthesiology

（二）禁忌证1.三尖瓣或肺动脉瓣狭窄

漂浮导管不能通过狭窄的瓣膜。2.右心房或右心室内肿块（肿瘤或血栓形成）3.法洛氏四联症。第33页/共38页麻醉与手术相关穿刺操作长海麻醉科侯炯