麻醉前准备和麻醉

麻醉前准备和麻醉第1页/共44页麻醉前准备和麻醉前用药主要内容一麻醉前对病情的评估二各系统功能评估三知情同意四麻醉前准备五麻醉前用药第2页/共44页

作为一名麻醉医生，首要职责就是保证手术病人的生命安全，同时也应为手术的顺利开展提供必要的条件，为病人的尽快尽可能的功能康复提供高质量的心理及生理保护。安全的麻醉始于手术前，全面的麻醉前评估和准备工作能极大地化解手术麻醉风险。通过全面的评估可以发现一些影响治疗效果的未知病情，这样麻醉医生就能预见到问题所在，并制定出相应计划来最大限度地减少所带来的负面影响。另外，术前评估给予医生信心和处理突发事件的心理准备，亦使患者充分相信医疗保障系统对自己健康所做的努力。第3页/共44页一麻醉前病情评估：

【麻醉前评估的最终目标】最大限度降低围手术期并发症的发生率和病死率。

【术前访视内容】1了解病史第4页/共44页

术前访视的基本内容（表1）了解外科手术方式病人的一般情况既往麻醉史目前用药情况过敏史吸毒史（烟草，毒品，乙醇，镇静药等）月经史和生育史系统回顾：循环系统（心绞痛，高血压等）呼吸系统(咳嗽，咳痰，咯血喘鸣等)

中枢神经系统(癫痫等)

肝，肾胃肠道（排空延迟等）肌肉骨骼系统（关节炎等）内分泌系统（糖尿病，肾上腺皮质疾病，甲状腺疾病）血液系统（贫血，凝血功能障碍）口腔和牙齿（牙齿松动，颞颌关节紊乱等）第5页/共44页

由于不同的外科手术类型会对患者产生不同的应激反应进而产生不同的影响，美国心脏病学学会(ACC)和美国心脏协会（AHA）根据不同类型的非心脏外科手术操作与围术期发生心脏原因并发症或死亡的机会而将其分为高、中、低危手术（表2）第6页/共44页非心脏外科手术操作的风险分级（表2）心脏风险外科操作高危（经常＞5%）急诊大手术，尤其对老年患者主A和其他血管大手术外周血管大手术估计手术时间长且伴大量体液转移或失血中危（通常＜5%）颈A内膜切除术头颈部手术腹腔和胸腔手术矫形外科手术前列腺手术低危（通常＜1%）内镜手术，体表手术，白内障手术，乳腺手术心脏风险：指心源性死亡和非致命的心脏梗死总的发病率。低风险病倒通常无须术前心脏检查。第7页/共44页2体格检查﹝1﹞病人一般情况：有无发育不全，畸形，营养不良，贫血，脱水，水肿，发绀，发热，体重的变化等。﹝2﹞生命体征:BP、P、

R、

T

体温升高，提示体内存在炎症或代谢紊乱，一般耐受性差。体温低于正常，表示代谢低下，一般情况差，麻醉耐受性也不佳。第8页/共44页与麻醉相关的体格检查的重点（表3）循环系统心脏听诊血压（必要时应检查双上臂）脉搏，静脉充盈，外周水肿，皮肤颜色呼吸系统肺部听诊：呼吸类型和胸廓外形神经系统意识状态肝功能黄疸，腹水，震颤口腔和气道颈部活动度张口度(应大于2横指)、颞颌关节活动度牙齿腭垂第9页/共44页Mallampati根据可见结构将口咽腔分为四级（表4）classI软腭咽腭垂前后扁桃体classII软腭咽腭垂classIII软腭腭垂基底部classIV仅见软腭对气道应做重点检查：头颈部的检查的目的在于评估气管插管的难易程度及围麻醉期保持呼吸道通畅的困难程度。应从张口大小(应大于2横指)、头颈活动度(能自行将下颌触及胸部，能向后伸展，侧向旋转无疼痛或感觉异常)、甲骸距离(颈部完全伸展时，从下骸突至甲状切迹的距离，应大于3～4横指)，喉部的活动度，有无甲状腺包块、气管有无移位等方面评估。口咽腔分级越高，喉镜下声门暴漏越差。第10页/共44页3实验室检测（1）Hb和Hct:Hb＞80g/L（2）生化和凝血功能检查，PLT＞50*10／L

肝肾功能，血糖（根据需要决定）（3）肺X线：对高龄，吸烟，有心肺部疾病史或怀疑有异常的。（4）肺功能：不建议作为吸烟或肺部疾病的常规检查第11页/共44页

肺功能检查主要的适合人群：那些预期有可能出现术后呼吸系统并发症的患者如①肺切除②吸烟史呼吸困难③心脏外科手术④上腹部手术⑤性质不明的腹肺部疾病⑥胸廓或脊柱畸形，过度肥胖⑦有严重神经肌肉疾病的患者第12页/共44页（5）ECG:对原有心脏病，高血压或慢性呼吸系统疾病及年龄＞40岁的病人应做EEG，对EEG异常结果，结合病史、体检等，决定是否需要进一步检查，心要时请心内科会诊。（6）其他无创心脏检查：包括动态ECG超声心动图，冠脉CT等并非作为术前的常规检查，只有当这些检查结果有可能改变治疗方案，改善术前病理生理状态，降低围术期风险时才进行。第13页/共44页4ASA（美国麻醉医师协会）病情评估分级

ASAⅠ级：指病人的重要器官功能正常，体格健壮，能耐受麻醉和手术；

ASAⅡ级：指病人的重要器官功能虽有轻度病变，但代偿完全，日常活动不受限制，能耐受一般麻醉和手术；

ASAⅢ级：指病人重要器官功能病变严重，功能受损在代偿范围内，日常活动受限，但尚能完成，对施行麻醉和手术仍有顾虑；

ASAⅣ级：指病人的重要器官功能病变严重，功能代偿不全，已威胁安全，施行麻醉和手术风险很大。

ASAⅤ级：指病人病情已达濒死阶段，不论手术与否难以存活24小时，手术麻醉冒更大风险；不易行择期手术。

急诊手术，在分类顺序之前冠一“急”(或“E”)字，以示麻醉风险大于平诊手术。第14页/共44页二各系统功能评估

（一）循环功能的评估

1心功能分级及其意义第15页/共44页2心脏危险指数

Goldman心脏风险指数（Goldman‘sindexofcardiacrisk）是由Goldman等人于1977年提出的，用于评估40岁以上患者的围手术期心脏并发症发生风险，包括9项指标：第16页/共44页（二）呼吸功能评估肺部并发症和急性呼吸功能不全是外科患者术后的主要并发症和死亡原因之一。而原有肺部疾病的患者术后呼吸系统并发症的发病率更高，良好的术前评估和准备，能够显著降低肺部并发症的发病率和死亡率。1肺部并发症的危险因素（1）原有肺部疾病，且肺功能减退的患者；（2）年龄＞60岁；（3）肥胖患者常伴有胸壁顺应性降低，功能残气量降低和呼吸做功增加，深静脉血栓发生率增加，对伴有肥胖低通气综合征的患者，其术后肺部并发症的发生率更高。（4）吸烟使呼吸道的敏感性增加，分泌物增加，支气管纤毛运动减弱或消失。（5）外科手术部位，创伤的大小，及手术时间；胸部，上腹部手术可影响膈肌功能，并产生限制性通气功能障碍；急诊手术，尤其是伴有脓毒血症的急诊患者手术时间超过3h也易产生肺部并发症。第17页/共44页2肺功能检查病史体格检查：大致判断呼吸功能；胸部X片：最常用的手段；动脉血气分析：可以部分的反映出静态下的肺功能；肺功能测定：由多项指标构成，它能较完整地反映呼吸系统的功能状态，并对术后呼吸系统并发症（PPCS）的发生作出有效的预测。肺功能评估：对于肺功能差的病人，术前必须行肺功能的检查，但一些简易的床边检查的作用也不宜忽视，常用的如下：1.屏气试验：20秒以上，麻醉无特殊困难；短于20秒者肺功能已属显著不全。心肺功能异常都是使憋气时间缩短的原因。2.吹气试验：被测者尽力吸气后，能在3秒内全部呼出者，示时间肺活量正常，若5秒以上才能完成呼气，提示有阻塞性通气功能障碍。3.火柴试验：施行时是将一点燃(纸型)火柴置于病人口前15厘米远处，让病人张大口用力将火柴吹灭。不能吹灭火柴的病人最大通气值都低于正常值的80%以下，或是低于时间(1秒)肺活量85%以下。第18页/共44页分钟最大通气量（MVV）：对于反映PPCS有较高的价值，它主要反映人体通气的储备功能，是通气功能测定中很有价值的指标。如果MVV＜50﹪，术后PPCS的发生率及死亡率将大大增加。在限定的时间内（12S）做最快最大的呼吸，计算1min内的呼吸气量。用力肺活量(FVC)：深吸气候，以最大用力快速呼气，所能呼出的气量。健康人FVC与肺活量（VC）基本相等。健康人在3S几乎可呼尽全部肺活量（97%左右），(1S：83%2S:96%)第19页/共44页

一般认为术后呼吸功能不全的高度危险指标有：静息时出现呼吸困难；发绀；肺源性心脏病；肺功能测定指标＜预计值50%；缺氧伴CO2潴留。第20页/共44页第21页/共44页肝脏是合成白蛋白的唯一场所，血清白蛋白水平是反映慢性肝损伤的很好的指标之一。肝功能损害时，相关的凝血因子合成障碍，可以导致PT延长，这是肝功能异常的早期预测指标之一。PT延长，维生素K又无法纠正，预示肝功极差。当ALT>正常10倍，肯定有肝损害（如慢性乙肝）。胆道疾病时ALT、AST升高，但是<正常8倍。第22页/共44页肝脏酶学指标的评价

1.英国大样本健康人群调查发现：6％的无症状正常人群的ALT、AST升高，5％正常人群的所有检测结果在“正常值”范围之外。因此，一些异常的肝脏检测结果并不是真正的异常。

2.单项转氨酶水平升高的处理是：在查一次，如果升高超过正常的2倍就需要作进一步的检查。肝功能是多方面的，同时也是非常复杂的。由于肝脏代偿能力很强，加上目前尚无特异性强、敏感度高、包括范围广的肝功能检测方法，因而即使肝功能正常也不能排除肝脏病变。特别是在肝脏损害早期，许多患者肝功能试验结果正常，只有当肝脏损害达到一定的程度时，才会出现肝功能试验结果的异常。同时肝功能试验结果也会受实验技术、实验条件、试剂质量以及操作人员等多种因素影响，因此肝功能试验结果应当由临床医生结合临床症状等因素进行综合分析，然后再确定是否存在疾病，是否需要进行治疗和监测。第23页/共44页（四）肾功能评估内生肌酐清除率(Ccr)能较正确的反映肾小球率过滤（GFR）,但由于检测方法复杂，临床使用受限，目前临床上主要检测血肌酐（SCr）来反映肾功能。血BUN也是常规检测项目。围术期诱发急性肾衰的危险因素：

1老年患者，肾功能代偿，但GFR已经减退；

2.原有慢性肾疾病若内生肌酐清除率(Ccr)50＞ml/min，无特殊；内生肌酐清除率(Ccr)25～50ml/min,早期肾功能减退，围术期保持肾血流量；内生肌酐清除率(Ccr)20＜ml/min,患者已存在肾功能不全，需血液透析；

3心功能不全or需心脏手术；

4需要血管照影or进行血管手术；

5严重创伤和烧伤；

6低血容量（休克，感染，肝硬化等）；

7恶性高热。第24页/共44页（五）其他

对神经系统的评估：有无脑卒中病史及神经功能缺陷；对内分泌疾病的评估：如糖尿病的类型，胰岛素的应用，血糖控制情况等。第25页/共44页三知情同意：

术前访视的目的不仅仅在于收集重要的临床资料，最终目的是就麻醉方法的选择为患者提供一个合理的解释，取得患者的知情同意，而且有助于建立良好的医患关系。可通过以下行为消除病人的恐惧，建立彼此之间的信任。

1术前与患者轻松的会面，坦率地谈及术后疼痛，告知术后缓解疼痛的方法或术后采取的镇痛措施；

2征求并尊重患者对麻醉的选择；

3交代术前注意事项，如禁食时间，是否需停用某种特殊的治疗药物；

4患有特殊疾病的，术前应指导其进行必要的治疗或锻炼对于术中术后需要患者配合的治疗措施，亦应在术前访视时交代；第26页/共44页5与患者家属详细叙述麻醉经过，对可能发生的并发症进行必要的描述：（1）一般并发症：恶心呕吐穿刺部位浅表出血咽喉疼痛牙齿损伤角膜擦伤头痛 （2）严重并发症：周围神经损损伤心律失常心肌梗死肺不张和肺炎脑卒中药物过敏输血反应（3）死亡第27页/共44页四麻醉前准备事项麻醉前准备的内容

1纠正或改善紊乱的病理生理状态①改善营养不良状态（低蛋白、贫血等），纠正脱水、电解质紊乱和酸碱失衡；②改善心功能，注意术前治疗药物的应用：aβ受体阻滞药、钙拮抗药和硝酸酯类药物应持续用药至手术日晨，但长效β受体阻滞药可在术前3d改为中短效药物（如美托洛尔、普萘洛尔等）。b洋地黄类药物应在术前24h停药，如患者有房颤并心室率较快则洋地黄可持续给药至术日晨。c抗高血压药可持续给药至术日晨。d抗心律失常药可持续给药至术日晨(但应注意许多抗高血压药均可降低房室传导，引起心动过缓和心肌抑制)。e抗凝药物如华法林至少应在术前4d停药，必要时可改为小剂量肝素静脉滴注，直至手术日。椎管内或硬膜外麻醉前4～6h停用肝素，术后1h再继续使用，可防止硬膜外血肿，如术中有出血倾向，则应在术后12h复用；除非术前有明确出血或瘀斑，服用阿司匹林或其他非甾体抗炎药的患者可应用椎管内麻醉。③对合并急性呼吸道感染（如感冒、咽炎、扁桃体炎、气管支气管炎、肺炎）者术后极易发生肺不张和肺炎，除非急症，手术应暂停，至少应推迟到治愈一周后再手术。合并慢性呼吸系统疾病，应完善术前检查及治疗。④合并糖尿病：择期手术应控制空腹血糖不高于8.3mmol/L，最高勿超过11.1mmol/L，尿糖低于（++）尿酮体（—）。急性伴酮症酸中毒，应静滴胰岛素消除酮体，纠正酸中毒后手术；如需立即手术，虽可在手术过程中补充胰岛素输液并纠正酸中毒，但麻醉风险性明显增加。第28页/共44页2胃肠道的准备怀孕、肥胖、糖尿病、食管裂孔疝或胃食管返流患者，都可能有吸入胃内容物导致化学性肺炎。对严重创伤急腹症和产妇，虽对末餐进食已超过8h，由于胃排空延迟，也应视作“饱胃”。择期手术ASA禁食指南第29页/共44页3精神状态的准备过度紧张而难以自控者，应以药物配合治疗有心理障碍者，应请心理学专家协助治疗。4麻醉设备、用具及药品的准备无论何种麻醉都应准备好全身麻醉用具，以备不测之需。第30页/共44页五麻醉前用药1目的①解除患者的紧张和焦虑；②提高痛阈，增加止痛效果；③降低病人的基础代谢和神经反射的应激性，减少麻醉药用量，减轻或避免术中不良反应；④预防及对抗某些药物的不良反应或中毒；⑤遗忘；⑥有利于麻醉诱导平稳；⑦镇吐作用；⑧减少胃液容量和酸度。第31页/共44页药物选择精神紧张者，可于手术前晚上口服催眠药或安定镇静药；一般情况差，年老体弱者，恶病质及甲低者，对催眠药及镇静镇痛药都较敏感，用药量应酌减；而年轻体壮或甲亢者，用药量应酌增；冠心病及高血压患者，镇静药剂量可适当增加；而心脏瓣膜病，心功能差及病情严重者，镇静镇痛药应酌减。第32页/共44页3药物种类1)神经安定类药：镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥及中枢性肌肉松弛作用顺行性遗忘作用。安定：成人5~10mg或0.1~0.15mg/kg诱导前1h口服；咪唑安定：0.05~0.1mg/kg诱导前30min肌注;2）催眠药：镇静催眠抗惊厥，预防局麻药的不良反应；苯巴比妥1~2mg/kg术前1h肌注；3）麻醉性镇痛药：加强镇痛，稳定病人情绪，稳定血流动力学；吗啡：0.1mg/kg术前1h肌注;

哌替啶：1mg/kg术前1h肌注.4）抗胆碱药：减少呼吸道分泌物和唾液分泌阿托品：成人0.5mg

儿童0.01~0.02mg/kg

东莨菪碱：成人0.3mg

儿童0.006~0.01mg/kg

长托宁：成人0.5~1.0mg

儿童：0.01~0.02mg/kg5）H2受体拮抗药：减少胃液分泌，提高胃液PH值，降低误吸胃内容物的危险程度。西咪替丁雷尼替丁法莫替丁等；第33页/共44页

目前还没有哪一种术前用药能够同时满足以上术前用药的全部目的，因此麻醉医生应该从病人的实际情况出发，联合应用两种或几种药物，最大程度地满足病人麻醉和手术的需要。第34页/共44页4麻醉前用药的新观点：过去认为是减少病人入手术室前痛苦的术前用药，现在已经证实，由于使用不当反而会给病人增加痛苦，如术前常规给抗胆碱药而不考虑麻醉方法。抗胆碱药物的使用：除了患有青光眼和心动过速的病人，目前绝大多数麻醉医生将抗胆碱药物作为术前用药的常规。但是近30年来，是否将抗胆碱药物作为常规术前用药一直存在争议，有观点认为无需将此类药物作为常规用药。第35页/共44页【抗胆碱药物的不良反应】

：术后长时间的口干；胃肠蠕动的减弱和尿潴留；增加呼吸道分泌物的粘稠度，不利于术后病人排痰；消弱气管支气管壁的纤毛运动，增加肺内的解刨死腔量，增加功能残气量；增加交感神经的张力和能量消耗，升高体温；老年人应用时容易产生“中枢性抗胆碱综合征”，表现为谵妄、躁动、意识模糊和反应迟钝等。第36页/共44页

抗胆碱药物虽然有很多的不良反应，但是在某些情况下还是应该给予病人一定量的抗胆碱药：

1小儿的氯胺酮麻醉；

2长期吸烟病人的气管插管全身麻醉；

3特殊体位的气管插管全身麻醉，如坐位或俯卧位的手术；

4某些口腔科和喉部的手术；

5术前合并有窦性心动过缓。第37页/共44页【麻醉前用药原则】针对病人的病情和麻醉需要采取个体化给药原则，提倡无痛苦；呼吸功能不全，颅内压增高，禁用或慎用中枢性镇痛药；1岁以内的婴儿不用中枢抑制药；抗胆碱药物在需要时用，小儿腺体分泌旺盛，用量较大；重视病人术前1~2日晚上的睡眠质量，可以常规给予催眠药；合理使用镇吐、预防过敏