三级综合医院评审标准2

三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）

解读谭申生上海市第六人民医院医疗质量和安全持续改进思考目录一适用范围和条款设置二第1-6章条款分布三评审表述方式四评审结果六质量安全评审重点五评审评价方法改变七评审方法八注意事项一、适用范围和条款设置三级综合公立医院各级各类医院可参照使用设置7章73节378条标准与监测指标第1-6章67节342条637款标准第7章6节36条监测指标二、第1-6章条款分布章节条款核心条款第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530542第六章医院管理11601076合计6734263748三、评审表述方式（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式A--优秀B--良好C--合格D--不合格E--不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目C--合格B--良好A--优秀合格先符合“C--合格”档的要求先符合“B--良好”档的要求判定原则：要达到“B--良好”档者，必须先符合“C--合格”档的要求，要到“A--优秀”档者，必须先符合“B--良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如下：ABCD优秀良好合格不合格有持续改进，成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无（三）条款评分方法每项条款；分档打分—体现内涵阶梯打分---体现基础追溯打分---体现管理成效打分---体现改进差异打分---体现没有最好，只有更好四、评审结果第1章至第6章评审结果项目类别第1章至第6章基本标准其中48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%汇报材料评价---现场实地查看个别人员访谈---大范围人员询问条线分离评价---跨部门追踪评价提出整改意见---质量追踪分析统计材料收集---现场资料分析各项评价达标---持续改进成效传统管理方法---管理工具运用五、评审评价方法改变六、质量安全评审重点（一）人员授权准入制度和分级管理制度手术医师、麻醉医师、介入医师、高风险技术操作（危重医学）、有创操作（疼痛治疗）、检验人员、病理技术人员、放射治疗、超声、特殊诊疗（脑电图、肌电图、呼吸功能、心电图、内镜、诊断核医学）授权与再授权（一年或二年）考核评估审批公示（二）危机值报告覆盖多学科--检验、超声、放射、病理、心电图各环节衔接--医技科室、护理部门、临床科室临床处置记录--病程记录、医嘱记录、交班记录处置措施落实--措施、方法、办法、效果报告统计分析--预防、改进、比较（三）冷藏冰箱管理各部门各类冰箱—临床、医技、实验、保障部门常温、低温、冷藏、冷冻监测记录管理—每天1-2次，记录人员冰箱内储存管理—分层、分区存放应急预案—停电应对、温控故障应对（四）危险品管理危险品种类明确—2002年3月15日国务院令344号危险化学品安全管理条例危险品保管条件—专用房间、铁质橱柜危险品领用制度—专人、双人双锁、领用手续危险品意外应急处理—固体、液体、火灾危险品监控管理—标识、摄像、警报（五）抢救设备管理抢救车、除颤仪、呼吸机、氧气瓶、吸引器、洗胃机等放置位置均应有地面、墙面标识抢救车药品、器械同质化（种类、摆放、标识、记录、加封）除颤仪等设备维护（充电）记录，完好待用状态抢救设备的紧急调用（六）各类时钟管理各部门、各科室（工作场所）时钟报时一致各种仪器、设备与时钟报时一致各种设备时间记录与计算机网络时间记录一致计算机网络时间记录与实际工作时间一致（七）防火安全管理应急预案制定及定期演练应急通道畅通灭火设施的定期检测（有效期、出水）灭火器材使用培训（熟知、熟练、熟悉）各种应急设备完好（应急灯、手电等）（八）应急物资储备有应急物资储备目录，应急物资与目录相符有应急物资储备专用场所有应急物资维护、自查记录有应急物资管理制度和启用流程（九）紧急抢救心肺复苏—医务人员都必须掌握急会诊—到达时间紧急抢救—流程启动绿色通道—接车、静脉开放、吸氧、监护、检查等时间（十）医用废弃物处理专用箱、专用袋转运交接记录转运车辆管理废弃物处置记录（十一）伸大型设备乘使用管理大型设望备使用失许可证大型设备尿操作人员铸上岗证大型设彻备维护案保养记变录（合西同）设备使用哥医患双方秃防护（十二）洒各临床、菜医技科室枝医疗质量帅管理成立科室宪质量安全首管理小组定期分析遍科室质量留安全状况提出整改柳措施、意爬见进行追林溯管理科室质量抚管理小组繁，由科主酱任、副主浓任、护士瘦长组成，转职责为：在医疗质拾量管理委榆员会指导饰下，在科垮主任的领缩慧导下，对艳本科室医闹疗质量实宅施管理。检查本晶科室质城量上的项薄弱环赶节、不乒安全因通素以及盘诊疗常恋规、操扣作规范平、医院绍规章制袭度、各疫级各类睁人员岗模位职责捡的落实崭情况。依据检查傻情况提出难奖惩意见娇，与目标洞管理考评龄持钩。定期向豪医院质弯量管理毛委员会扛报告本豪科室医粗疗质量想管理工茧作情况伤以及对涉加强医王疗质量才管理控勇制工作膀的意见丑和建议种。每季度渣至少召竭开一次仓科室质五控小组劫会议，店分析探嗓讨科内编医疗质阴量状况控、存在腹问题以犬及改进然措施，圾做好会耳议记录劲。（十三）勉监控室管破理监控室愚进出制膨度监控资料莫调阅审批忘制度监控资料申保管保存温制度监控人员题安全保密狠制度（十四）屈建立六个只单病种急监诊服务流沾程与规范急性创夺伤、急撑性心梗现、急性滑心衰、摆急性脑塘卒中、突急性颅矩脑损伤径、急性啦呼衰流程职欢责明确记录、追订溯、总结蔑、分析、改进措秧施（十五）雾手卫生管南理有必要轨的洗手森设备有洗手穗宣教、姻图示手术台、柿新生儿室疗等重点科尝室，医务柏人员手卫伤生正确率100%有职能部樱门对洗手泛设备、手悟卫生督导生、检查、沙反馈、记掠录（十六打）会诊运管理院内外会山诊会诊人号员资质会诊记录盟完善（目凯的、要求捐、意见、故处理、记员录、时间豪）会诊统痕计分析（十七）理病情风险盒评估手术病侨人（择饰期手术燃）、麻朴醉病人庸、重症锻医学科蜓病人、下肿瘤病丛人、输鱼血病人此、营养角病人、吴特殊治伐疗（血征透、放搬疗、化录疗、核爱素治疗群）评估医过务人员袄具备法普定资质各病种技统一表陷单、内论容、标榨准评估时限衬规定（十八）成特殊药物邪管理麻醉、精拳神、放射可、医用毒鞭性、高浓娃度电解质存放区域改、标识、币贮存方法板相关规定全院标识俘统一领用规晨定、程普序、权察限（十九钟）不良唱事件报洒告类别：支医疗事菜件、输狮血、药品、述器械、挺植入物、差错等相关制度案、流程分析评价自愿、野非惩罚哄性制度兴（激励惩机制）（二十）洁有创临床得技术操作诸规范和临腹床诊疗指迫南根据医学壮发展和本状院实际，束对规范和驳指南及时盐进行补充屑完善对医务申人员进悄行相关循培训制订适合识本院实际性的临床路令径临床路炼径开展竭情况及竿成效（砌病种、甩入径率倚、完成怖率等）（廿一）新病历首页毕填写正确秀、完整疾病诊断ICD编码主要诊断晓、次要诊势断的排序诊断的拨临床依浓据与实悄验室结谊果18个重点疾敏病的统计七、评审方院法（一）自我评葱价（接受松评审前）根据标亚准逐条打喘分存在问题整改情况不适用情刃况（二）否现场评指审1、评审良队伍9人+1人（联络滴员）3人一组辟：医院告管理组谋、医疗劝药事组英、护理惯院感组所有条款煎分组评审少数共存遥条款2、评审时嗽间安排共三天种半第一天们上午启拨动会议演一小时泳，后即带开展评疼审第二、地三天上默午晨会友半小时鬼，各组竖反馈前趟一天评佩审情况赴（只讲举问题，咐不讲亮蚊点）第三天下值午一小时慌评审结束说前，质量熟追踪会第四天上滤午评审赵反馈会，辜并作病案裹首页记录厕三年分析3、评审人条员背景均来自全犬国各大医件院管理专争家院长、书话记、副院窝长、医务拿处长、质补控办主任悔、护理部糟主任、药谋剂科主任流、院感科混主任联络员铃为国家好卫生计选生委医娃政医管鞭局评审影办工作巩人员实行本种省市评趁审人员敲回避制4、质量追冠踪会准备评审过教程中发抽现医院主存在的籍重大质棉量问题巴为主题追踪会前24h通知院即方主题歪内容评价院包方收集晃相关数货据，进励行客观牌实际分卸析，运谊用管理夸工具的椅能力由院方觉院领导疤主持、辈总结，户院方参芦会人员复，评审停专家均栋可发表担意见，羡进行讨肝论。5、四个鞭会议参娇加人员雾（院方谊）启动会：编医院上级例单位领导凯，医院中明层以上干伴部晨会：医院怜院领导、男职能部门巧负责人、固前一天被择评审部门洋负责人追踪会：医院院返领导、让职能部物门负责纤人、相关临暗床、医技齐科室负责帽人（不超板过30人）反馈会：灶医院上级傅单位领导责、医院中圈层以上干亲部八、注意昌事项1、启动月会院长辣介绍医田院情况20分钟（虽不超时冲）。2、对口裳（组）甲安排接克待、陪驳同人员精（固定旺）。3、为每序个组配1-2名速记员连，负责记每录并整理捉后交该组藏。4、按时准布备相关资匆料，便于侵查阅评审望（顺序可蓝按评审标逆准）。5、凡是向评审标彻准中提鞋到的部蹄门、科雀室必去计。6、对于组晨会发郊布的问拍题，院伍方可以肌据实申缺辩，但忘必须走菌正常渠帜道。7、追踪会销要根因分课析及整改舱计划措施棵，特别要层避免各部支门各科室妨之间相互愚指责。8、安排客咱饭、不搞须宴请，接寸待室可以翠准备小点镜心。9、评审扔过程中躁分别访随谈，询看问比例早极高。涛每名评庄审员每稍天个别帆接触、侧了解情划况可达70-购80人次。10、员工座的接受膜评审态孝度、环绞境卫生羞、对病御人的热酬情服务确。谢谢