医院感染工作制度大全

PAGEPAGE10滕头护理院感染管理科工作制度度，经批准后，具体组织实施、监督和评价。三、负责进行医院感染发病情况的监测，定期对医院环境卫生、消毒、灭并督导实施。织实施。的规章制度，并参与监督实施。六、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督。向全院通报。医院感染管理委员会工作制度一、根据《传染病防治法要病原菌及感染发病率，阐明其发病规律，及时采取控制措施。三、定期召开会议，分析现状，考评效果。学知识的培训。六、重视抗感染药物的合理应用，对抗感染药物的使用提出合理化建议。七、根据《综合医院建筑标准》有关卫生学及预防医院感染的要求，对扩建或新建医院提出建设性意见。量。八、负责完成医院交办的临时性任务。临床感染管理小组职责1、负责本科室医院感染管理的各项工作，每季度召开一次会议，汇总消毒、隔离措施落实情况，并有会议记录。2、监督检查本科室有关医院感染管理的各项工作，对医院感染可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。验。3、促本科室医师对医院感染散发病例按要求及时进行报告，对暴发、流行病例应立即向医务科、院感科报告。4、监督检查本科室抗生素使用情况。5、组织本科室人员进行预防、控制医院感染知识的培训。6、督促本科人员严格执无菌技术操作和消毒隔离制度，切实做好对卫生员配膳员、陪住人员、探视者的卫生管理。7、有针对性地进行目标性监测，采取有效措施，降低本科室感染发生率。临床医院感染监控护士工作职责1、对使用中的消毒液、空气、紫外线、按规定时间进行临测，并登记在监测本上。2、监督并指导本科室医务人员严格进行无菌操作技术与标准隔离技术。3、监督并指导本科室人员的消毒隔离工作，向本科室人员宣传医院感染知识。4、协助和督促本科室医师积极行医院感染病例报告和送验标本。5、做好对卫生员、配膳员、病人、探望人员的卫生学知识宣传与管理。临床医院感染监控医生职责1、在科主任及医院感染专职人员指导下工作，负责本科室医院感染监测、控制计划的实施，对感染原因、感染环节、感染危险因素进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。2、监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。3、对疑似和确诊医院感染病人应及时申报、督促科内感染病人经管医师及时送检标本，做到有样必采、正确采样，及时进行细菌培养和药敏试验。45、做好医院感染病例相关资料的上报工作。6、在科主任领导下，组织本科室开展医院感染预防、控制知识的培训。医务人员在医院感染管理中应履行职责一、严格执行消毒、灭菌隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等医院感染管理的各项规章制度。二、掌握抗菌物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济使用。三、掌握医院感染诊断标准。24h内填报医院感染病历报告卡，送至医定报告。五、参加预防控制医院感染知识的培训。六、掌握自我防护知识，正确执行各项技术操作，预防锐器刺伤。九、医疗废物严格分类收集，减少污染及损伤。无菌操作制度1、在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。2、执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、夹取无菌物品必须使用无菌持物钳。4、进行无菌操作时，凡未经消毒的手臂和物品不可直接接触无菌物品或超过无菌区取物。操作者应与无菌区保持一定的距离，以免污染无菌区。5、无菌物品必须保存在无菌包或灭菌容器内，不可暴露在空气过久。无菌物品与非无菌物品应分别放置。无菌包一经打开，即不能视为绝对无菌，应尽快使用，凡已取出的无菌物品虽未使用也不可再放回无菌容器内，超过24小时后必须重新灭菌，不得继续使用。6、无菌包应按消毒日期顺序放置在固定橱柜内，并保持清洁干燥，与非无菌物品分开放置，并定期检查无菌包或容器是否过期，过期物品重新消毒灭菌。7、无菌溶液应根据要求避光保存或冷藏，启用应注明日期时间，并签名。8、容器内敷料，如干棉球、纱布块等，不可装得过满。以免在取物时接触容器外部而污染。9、消毒物品要有明显的标志，要写明消毒日期，消毒有效日期为73~5天。灭菌物品每月进行一次细菌微生物监测。10、治疗室、换药室、人流室、手术室等有空气消毒制度，每月进行一次细菌微生物监测。紫外线消毒有照射时间登记。11、泡镊筒消毒浸泡液面要求达到容器上口1/2~1/3，器械浸泡时要打开关节，消毒液每周更换二次，并将容器灭菌处理，筒外注明可用时间。医院消毒隔离制度根据卫生部颁布的《医院感染管理规范（试行毒技术规范》制定本制度。一、医务人员上班时间要衣、帽、鞋整齐，并保持清洁。不着工作服进食堂或离院外出。换药处置等前后均要洗手或手消毒，建议使用洗手液和擦手纸。三、无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳等要定期灭菌。消毒剂、灭菌剂定期更换和定期监测浓度。四、严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。五、用过的医疗器材和物品，应先去污，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中被朊病毒、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前先应消毒或灭菌处理。六、病人使用的各种导管、连接管、医疗用品等，做到一人一更换。连续使用时应定期更换消毒。病人体腔内的各种导管定期更换。七、灭菌物品要标明灭菌日期和失效日期。无菌盘使用时间为4小时。无菌物品与污染物品严格分开放置。八、病房要定时通风换气。每日擦拭病室床头桌、凳子、餐桌、门、卫生洁具等。地面每日应湿打扫，如被血迹、粪便、体液等污染时，即时用消毒液就地消毒拖洗。各区域的拖把、抹布等用具须专用，使用后立即消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。九、传染病病人按《传染病防治法》的要求执行。因为其他疾病不能转到传染病医院治疗的传染病人，应根据传染病传播的途径选择隔离种类和措施。十、医疗废物处理按《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》执行。保洁与环境消毒制度医院内环境、物体表面卫生消毒：医院内环境表面包括地面、墙壁、天花2—31000mg／L的含氯消毒剂溶液的布或卫生纸覆盖在污染地面上(如消毒剂溶液不足，可以在覆盖物上连续滴加，以不流水为宜)作用30分钟后一起丢入黄色医疗废物专用袋500mg／L30分钟后，清洗干净，晾干备用；用拖把对地面进行有序地擦拭，做到每个房间擦拭后进行涮洗，并尽量做到换水，不准用一桶水多次涮洗拖把。窗台、桌椅等，常用500mg／L2遍即可。卫生洁具消毒：厕身、便器、痰盂等卫生洁具比较脏，污染较重，需要加大消毒剂用1000mg／L含氯消毒剂溶液刷洗干净；厕所门把手和水池水龙头用500mg/L消毒处理：病人出院、转科或死亡后我们要对病人的床、床头柜、液体架及衣柜进行整理清洁、擦拭消毒，并进行紫外线空气消毒。医院感染管理制度和控制医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，制定本条例：l、医院设立感染管理委员会、感染管理科、临床感染监控小组三级网络，全面系统地开展感染监控工作。2、医院感染管理委员会制定全院感染控制规划及管理制度。对医院感染的监3、感染管理科监督检查全院有关医院管理规章制度执行情况。定期对医院环境、消毒液及无菌器械使用情况进行监测。收集、整理、统计、分析、反馈有关医院感染的各种监测资料并按要求上报。协调各科室之间医院感染各项工作，预防医院感染的暴发流行。4医院感染管理规章制度。对院感可疑病例，可能存在感染的环节进行监测，并采取有效防治措施。对疑似或确诊医院感染病例应留取临床标本，进行细菌学检查和药敏试验，同时做好院内感染病例报告工作。监督检查本科室抗生素使用情况，切实做好对卫生员、陪住、探视者卫生学管理。5、医务人员应严格规范无菌操作，严格执行各项消毒隔离制度。6、医务人员应依据《抗生素使用管理条例》合理选用抗生素。7、细菌室检验人员应认真做好各项细菌学检查，定期公布医院菌株及药敏试验统计，及时提供院内感染监测用的各类培养皿及试管。8、一次性医疗用品必须是从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器企业购进合格产品。9、医疗废物需分类存放、专人回收、集中放置、密闭运送、统一焚烧。10、医院污水排放应符合国家《医院污水排放标准》并每天监测余氯含量。医院感染监测制度:ICU三、各种灭菌后的内窥镜（腹腔镜、关节镜、宫腔镜等、活检钳和灭菌（及消毒物品每季度一次生物监测。四、每年二次进行抗生素使用情况监测。五、每批新进的一次性医疗用品必须查验三证。剂每月进行一次生物学监测，消毒剂每季度一次生物学监测。七、压力蒸汽灭菌：工艺监测每锅进行，化学监测每包进行。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D试验，每周一次生物监测。等离子体灭菌：除常规的工艺、化学监测外，使用中的等离子灭菌器应每天进行生物监测。211医院感染监测报告制度124科。经管医生通过医院感染监控管理系统及时填写《医院感染病例监测2、医院感染管理科根据监测信息到病区调查、确认感染病例，每月将数据进行统计、分析上报院感质控中心。3、凡发现在同一病区三例以上的相同细菌感染的病例应立即电话通知医生，对不及时报告的个人与科室按规定处理。4、疑为医院感染病人应及时采集标本送检，以便确诊。使用抗生素前，做到有样必采，根据药敏结果有选择性地使用抗生素。5、为了有效降低医院感染病例的漏报率，医院感染管理科每月进行漏报调查，漏报与隐瞒不报，每例扣50元。6、医院感染管理科每月对医院感染病例进行统计、分析，每季度汇总综合分析后反馈给科室。7、对漏报率较高的科室和个人，不得参加年度先进的评比。医院感染病例监测报告制度容、方法、步骤，合理使用抗菌药物，积极参与医院感染管理工作。二、发现医院感染病例（确诊或疑似）24补填医院感染病例信息卡。四、对有侵入性操作（泌尿道插管与气管切开）等病人，当天取标本培养一次，以后每隔5-7天培养一次。五、怀疑发生和出现医院感染的暴发（流行）迹象时，应及时通知医院感必要时请上级或有关部门进行指导和帮助，控制疫情的扩散。六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定报告和控制。七、发生院内感染病例应在病历首页上详细填写诊断名称。八、科室对院内感染的病例上报、监测、检查应有专人负责，作好记录，尽量降低漏报率，要求漏报率控制在20％以下。九、医院感染管理科每月进行漏报调查，漏报者每例扣50元。导管相关血流感染预防SOP（标准操作规程）一、插管时的预防控制措施1、深静脉置管时应遵守最大限度的无菌操作要求，插管部位应铺大无菌单。2、操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣。3、认真执行手消毒程序，戴无菌手套，插管过程中手套意外破损应立即更换。4、插管过程中严格遵循无菌操作技术。5、使用的医疗器械以及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应一人一用一消毒。6、权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉，尽量避免股静脉留置导管。7、建议2％洗必泰酊制剂消毒穿刺点皮肤。8、患有疖肿、湿疹等皮肤病，患感冒等呼吸道疾病，感染或携带有MRSA的工作人员，在未治愈前不应进行插管操作。二、插管后的预防控制措施l、用无菌透明专用粘膜或无菌纱布敷料覆盖穿刺点。227天，但敷料出现潮湿、松动、沾污时应立即更换。3、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套，但不能以手套代替洗手。4、保持三通锁闭清洁，如有血迹等污染应立即更换。5、病人洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。6、输液管更换不宜过频，但在输血、输入血制品、脂肪乳剂后或停止输液时应及时更换(最长不得超过24h)。7、对不能严格执行无菌操作的紧急置管，应在48h导管。8导管。9、由经过培训且经验丰富的人员负责导管的日常护理。10、每天评价留置导管的必要性，尽早拔除导管。手术部位感染预防与控制标准操作规程(SOP)一、手术前择期手术患者应尽可能待手术部位以外感染治愈后再手术。充分控制糖尿病手术患者的血糖水平，尤其避免术前高血糖。尽可能缩短术前住院时间。若无禁忌征，术前应使用抗菌皂或皂液洗澡。2的方法如剪毛或脱毛。需要做肠道准备的患者，术前一天分次口服非吸收性抗菌药物即可。一、手术中有预防用药指征者，应切皮前30分钟或麻醉诱导期静脉给药。手术时间超过3小时，或超过所用药物半衰期的2倍以上，或失血量（大于术中应追加一次。严格遵守外科手消毒标准。手套穿孔率较高的手术，如部分骨科手术，应戴双层手套。氯已定乙醇优于聚维酮碘。术中应主动加温，保持患者正常体温。手术野冲洗应使用温的无菌生理盐水37°。充分引流。二、手术后1、 接触切口以及切口敷料前后均必须进行手卫生。2、 换药操作应严格遵守无菌操作原则。3、 除非必要，尽早拔除引流管。呼吸机相关性肺炎的预防与控制(SOP)1、如无禁忌应将床头抬高30-45○2、对存在HAP高危因素患者应加强口腔护理。3、鼓励手术后患者(尤其胸部和上腹部手术)早期下床活动。4、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。5、严格掌握气管插管或切开适应证，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。6、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前、后，医务人员必须遵循手卫生要求。7、建议使用可吸引的气管导管，定期(每小时)作声门下分泌物引流。81化器无菌水每天更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，应避免冷凝水倒流向患者气道。9、对于人工气道／机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拨管，减少插管天数。10、正确进行呼吸机及相关配件的清洗与消毒：1次。耐高温的物品如呼吸机螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，首选高压蒸汽灭菌，干燥封闭保存。不耐高温的物品如某些材质的呼吸机螺纹管、2%等浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。不必对呼吸机的内部进行常规消毒。11、不推荐常规采用选择性消化道脱污染来预防HAP／VAP。12H2西替米丁／或制酸剂。13、有关预防措施对全体医务人员包括护工定期进行教育培训。导尿管相关性尿路感染预防与控制(SOP)一、插管前准备与插管时的措施1、尽量避免不必要的留置导尿。2、仔细检查无菌导尿包，如过期、外包装破损、潮湿，不得使用。3、根据年龄、性别、尿道情况选择合适的导尿管口径、类型。4、严格执行无菌操作，规范手卫生和戴手套的程序。5、常规的消毒方法：用碘伏消毒尿道口及其周围皮肤粘膜，程序如下：男性：自尿道口、龟头向外旋转擦拭消毒，注意洗净包皮及冠状沟。两侧大小阴唇，最后会阴、肛门，每一个棉球不能重复使用。6、插管过程严格执行无菌操作，动作轻柔，避免尿道粘膜损伤。7、对留置导患者，应采取密闭式引流系统。二、插管后的预防措施1、保持尿液引流系统通畅和完整，不要轻易打开导尿管与集尿袋的接口。2、如要留取尿标本，可从集尿袋采集，但此标本不得用于病原学检查。3、导尿管不慎脱落或导尿管密闭系统被破坏，需要更换导尿管。4、保持尿道口清洁，同常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁的患者清洁以后还需消毒。5、患者洗澡或擦身时要注意对导管的保护，不要把导管浸入水中。6、不主张使用含消毒剂或抗菌药物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。7、悬垂集尿袋，、不可高于膀胱水平，并及时清空袋中尿液。8、引流袋一般每周更换1-2次，若有尿液性状、颜色改变，须每天更换。9PH24尿管。放尿时要避免分离口被污染。10ll、每天评价留置导尿的必要性，尽早拔除导管。多重耐药菌株医院感染控制指南多重耐药菌株监测的目标1、MRSA(耐甲氧西林金葡萄)2、VRE(耐万古肠球菌)3、PDRAB(多重耐药鲍蔓不动杆菌)4、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌、肠杆菌科等诊断与报告1、临床微生物实验室发现及时电话报告医院感染管理科。2、各病区医师或护士发现及时电话报告医院感染管理科。3、感染管理科专职人员目标性监测的及时发现与诊断。抗菌药物的合理使用指导1、按照《抗菌药物临床使用指导原则》合理使用抗菌药物，减轻抗生素择。2、发现以上多重耐药菌株应及时联系医院感染管理科，同时请感染性疾菌药物。消毒隔离措施1、必须进行接触隔离，在床牌和病历卡上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员及家属。2MRSA/VRA者。3、必须尽量减少与感染者或携带者相接触的医务人员数量。最好限制每标本的采集。4、进入病人房间的人员都必须戴清洁手套，在诊疗、护理过程中，如果情况，工作人员要加穿隔离衣。当可能产生气溶胶的操作(如吸痰或雾化治疗等)时，医务人员还应戴上标准外科口罩和防护眼镜。并在离开病房前脱去手套和隔离衣至黄色垃圾袋中。脱去手套后必须进行手清洁和手消毒。5、在隔离病房门口放一警示牌防止无关人员进入，并提醒进入者应注意必须戴手套，操作完成后及时脱手套，并按七步法洗手或快速手消毒。6、对于非急诊用仪器(如血压器、听诊器、输液架)等不能共用。其他不能专人专用的物品(如轮椅、担架)，在每次使用后必须经过清洗及消毒(1000mg/L含氯消毒剂)。71000mg/L消毒剂进行擦拭。8、如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知该诊疗单位，部门的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。9、病人附近的环境和医疗器械须每天消毒。指导清洁工用含氯消毒剂每拖布必须消毒处理。10感染者或携带者应隔离至连续三个样本(每次隔离>24性，方可解除隔离。医疗废物的处理理。宣 教1、医务人员：制定相应的指南，并发放知识手册，进行专题讲座，如消毒隔离知识、手卫生与医院感染的预防等。2、工人：进行面对面的现场指导与演示，主要是手卫生、消毒隔离知识。3提供洗手设施或手消毒剂。奉化爱伊美医院耐药菌（MRSA、VRE等）控制措施(Multidrug-ResistantOrganism,MDRO),主要是指对临床使用的(VRE)、产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)(CRE)(I型新德里金属β-NDM-1KPC霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌(CR-AB)/泛耐药铜绿假单胞菌和多重耐药结核分枝杆菌等。年来,多重耐药菌已经成为医院感染重要的病原菌。为进一步加强多重耐药菌医院感染预防与控制,做好多重耐药菌医院感染预防与控制工作,降低发生医院,,,特制定是本措施。一、早期发现：对高危病人进行甲氧西林耐药金萄菌（MRSA、耐万古霉素染管理科。脱手套、隔离后须立即洗手，或用快速手消剂擦手。500mg／L30500mg／L含氯消毒液擦拭，复用的医疗器械使用后放入密闭容器内（1000mg／L含氯消30分钟标本运送使用密闭容器，密闭容器每次使用后消毒。四、尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格手卫生制度。五、病人产生的日常废物，均按医疗废物处置，并使用双层黄色垃圾袋。3个标本（24小时）围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程一、预防性应用抗菌药物的指征1、具有发生SSI（手术部位感染）的高危因素的手术：手术时间延长和术前ASA（美国麻醉协会）评分＞2分的手术。2、容易发生SSI-污染（Ⅱ类）手术及部分污染（Ⅲ类）手3、感染后果严重的清洁手术：心脏、血管、开颅和门脉高压症手术以及使用人工材料或人工装置的清洁（Ⅰ类）手术。4、污秽-感染（Ⅳ类）手术：属治疗性应用。二、预防性应用抗菌药物的品种选择1、选择的抗菌药物应覆盖常见病原菌，应注意不同部位的常见病原菌的差别以及不同地区与不同年代的耐药性变迁；应具有良好的药代动力学特性；宜价格低、毒性少。2、对于血管外科、乳房、头颈外科、腹外疝、矫形外科、神经外科、胸外科手术（食管、肺）及经口咽部大手术、应用植入物或假体手术，发生术和胸外科手术（食管、肺）可以联合应用甲硝唑。3、对于胃十二指肠、胆道（不包括经腹腔镜进行SSI45、万古霉素一般不宜用作预防用药，除非已证明有MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）所致的SSI流行。6、喹诺酮类一般不宜用作预防用药。三、预防性用药的时间与途径抗菌药物应该在手术前2h内，最好在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时，静脉给药。四、预防性用药的次数到目前为止，没有研究证实多次给药比单次给药有益处。1h性化脓性阑尾炎、急性单纯性胆囊炎、单纯肠缺血（未穿孔、胃十二指肠穿孔＜24小时h者。2而抗菌药物为（如大面积烧伤。3、实体器官移植相关研究尚不充分，但一般推荐心肺移植用药时间为48-72h、肝脏移植48h、肾脏移植使用一剂。Ⅰ类切口手术预防应用抗菌药物制度一、为了加强Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物的管理和控制，按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》等有关文件，结合我院具体情况，特制定本制度。二、Ⅰ类切口（或清洁切口）是指手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。1%的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无需使用抗生素。仅在下列情况时可考虑预防用药：1、手术范围大，时间长，污染机会增加；2、手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头手术、心脏手术、眼内手术等；3、异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久心脏起搏器置入、人工关节置换等；4、高龄或免疫缺陷者等高危人群。四、Ⅰ类切口手术的确需用抗菌药物时，要严格掌握适应证、药物选择、用药起始与持续时间，并在术前上级师查房记录、术前小结或术前讨论中明确填写手术切口类别，以及预防使用菌药物的理由。五、Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢类，尤其是一代头孢，如头孢唑啉和头孢拉定。常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉1-2g；头孢拉定1-2g；头孢呋辛1.5g；头孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。0.5-2小31500ml二剂；具体应用方法：择期手术：手术前应用第一次抗生素需手术中追加使用者，在术中追加使用。急诊手术：如时间允许应在入手术室前应用第一次抗生素，如时间不允许又需术中应用抗生素可术中应用（如术前未行抗生素皮试则术中应用不需做过敏试验药物，一般不在麻醉状态下做药物过敏试验24小时，个别情况可延48小时。七、各手术科室要严格按照本制度规定使用抗菌药物，严禁无指征滥用抗菌药物，如有违犯按照医院有关规定进行处罚。医院感染暴发报告及应急处置预案一、总则（一）目的测规范》等法律法规的规定，结合本院实际，制定本预案。（二减少危害；统一领导，分级负责，责任到人；快速反应，协同作战；积极采取措施，防止医院感染暴发的扩大化。（三）适用范围二、基本概念：3上同种同源感染病例的现象。疑似医院感染暴发：指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内出现33共同感染源或感染途径的感染病例现象。传染病的医院感染。本预案中的医院感染暴发包括暴发和疑似暴发，具体可分为以下三种情况：13表现等等。2333感染。如MRSA所致的感染流行暴发，可引起病人各个部位的感染。三、组织体系及职责:（一）领导小组：组长：黄诚意副组长：竺静乐成员：医院感染管理委员会全体成员。告有关卫生行政部门。促我院按应急预案开展工作，落实各项处置措施。（二）技术专家组：组长：竺静乐成员：医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、门诊部负责人、微生物室负责人、各临床科主任、护士长中的安全防护工作。（三）疫情报告管理组:院感科职责：负责收集医院感染病例的个案信息，负责医院感染暴发疫情上报。各部门在感染暴发应急处置中的具体分工：12群进行卫生应急体检，与病人沟通，稳定病人情绪。3、护理部：协助开展医院感染暴发调查与控制，根据需要调配护理人员落实消毒隔离措施及感染病人的各项护理工作。4染病例的病原学检查工作。5、药剂科、设备科、总务科：负责药品、设备、器材、病房设施、防护用品、消毒药械贮备等保障工作。6、防保科：负责传染病的报告、医务人员职业防护等工作。四、疫情监测与报告（一）监测院感科建立有效的医院感染监测制度并付诸实施，开展医院感染病例监（二暴发。1、医院感染暴发的院内报告程序与时限：发生医院感染暴发的所在临床科室，应由经管医生填写感染病例报1微生物室在短时间之内，在不同病人的同类标本中三次检出同一种重要的、多重耐药的病原体，如MRSAVRE11剂科及总务科进行通报，以有利于及时采取应急处置措施。2共和国传染病防治法》等的规定进行报告。12①5例以上疑似医院感染暴发；②3例以上医院感染暴发。我院发生以下情形时，应当按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行2时向奉化市疾病预防控制中心报告。①10例以上的医院感染暴发；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。五、应急处置1、调查与判断：染暴发报告后应在第一时间到达现场进行调查处理，并负责对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，计算其罹患率；医院感染暴发应急领导小组立即组织相关职能科室及专家组成员对负责协调相关科室配合卫生行政部门开展调查及防控工作。2、查找感染源院感科、检验科应对病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员医务人员和陪护人员的各种分泌物、血液、体液、排泄物和组织为标本。通过3、分析引起感染的因素对感染病人及相关人群进行详细流行病学调查。调查感染病人及周围人群4、医院感染暴发的控制措施在进行流行病学调查的同时采取医院感染控制措施，防止感染源传播和感染范围的扩大。同时，随着调查不断获得新的发现，及时调整控制措施。具体处置措施为：对感染病人积极实施医疗救治，控制感染源，必要时进行隔离。5、医院感染暴发的预防措施时采取控制措施；加强临床抗菌药物应用的管理，尤其是某些特殊抗菌药物的应用；加强医院消毒灭菌的监督监测；加强医务人员手卫生；作；严格探视制度和陪护制度；理；及时总结和反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性；六、责任追究：（一）医院对发生的医院感染暴发应及时上报奉化市卫生局和疾控中心，院长为医院感染暴发报告管理的第一责任人，院感科负责人为医院感染暴发的责任报告人，防保科负责人为传染病责任报告人。（二发院内责任报告人，科主任为本科内感染暴发事件报告管理的第一责任人。（三500（四）1000（五罚。（六医院感染暴发应急处置措施。如因推诿、阻碍处置工作者扣除当月奖金。七、预案制定、启动与终止：（一（二2见附件。附流程图奉化爱伊美医院感染暴发处置流程临床医务人员监测，微生物室人员监测出现出现3例临床症状相似、病原体相同的医院感染病例报告院感科报告院感科院感科对病例进行确诊，核实流行或爆发进行流行病学调查：对病例的科室、时间、人群的初步对感染者、可疑感染者及相关接触者进行隔离报告院领导分布进行描述，推测可能的传染源、传播途径及感染因素根据流行病学及病原学调启动应上报上级卫进行病原学检测：对可能查结果，最终确定隔离人急预案生行政部门的传染源及传播途径进行群（包括确诊感染患者、微生物检测，包括感染病与之密切接触者、可能携人、接触者、可疑的环境带病原者）及无需隔离人传染源、可能成为传播途群（包括确诊非感染患者、径的物品、医护人员及陪护人员等分析调查资料制定控制措施

无密切接触病原者、非病原携带者）尽快制定针对性的隔离、治疗措施

密切配合上级卫生行政部门进行调查、控制工作：患者隔离、后勤保障等写出调查报告、制定防控、治疗措施写出调查报告、制定防控、治疗措施总结经验教训，进行结果反馈手卫生标准操作规程手卫生hygiene）是指所有手部清洁行为的通称，包括洗手、卫生手消毒和外科手消毒。洗手是指用普通或者抗菌肥皂（皂液和流动水洗手，清除手部皮肤污垢和暂居菌的过程。卫生手消毒（ handantisepsis）是指使用速干手消毒剂（主要为酒精擦手液即ABHR，alcohol-basedhandrubs）揉搓手，减少手部暂居菌的过程，无需冲洗或干手设备。外科手消毒（surgicalhandantisepsis）是指术前医务人员使用外科手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程应具备持久抗菌活性。本规程制订"手卫"指洗手和卫生手消毒，不包括外科手消毒。ICU与不良的手卫生有关，故严格的手卫生措施对控制医院感染就显得尤为重要。一、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂(皂液)和流动水洗手。2、手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。二、手卫生指征1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时。2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。5、接触患者周围环境及物品后。6、处理药物或配餐前。特别注明：如果手部皮肤无可见污染，建议使用速干手消毒剂为手卫生方法。三、医务人员在下列情况时应先洗手，然后进行卫生手消毒：1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。四、医务人员卫生手消毒应遵循以下方法：1、取适量的速干手消毒剂于掌心。2、严格按照附录A医务人员洗手方法A.3揉搓的步骤进行揉搓。3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。医务人员洗手方法在流动水下，使双手充分淋湿。15指尖和指缝，具体揉搓步骤为：掌心相对，手指并拢，相互揉搓，手心对于背沿指缝相互揉搓，交换进行，掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓，弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行，A4在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。手卫生管理制度一、手卫生为洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。三、对医务人员手卫生的依从性定期进行监测、反馈。室。征。患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污物之后。15s用一次性包装、非手触式手消毒剂的出液器。菌。配备计时装置。b手套破损或手被污染时应重新进行外科手消毒。应保持双手位于胸前并高于肘部，使水由手流向肘部。微生物的监测。10cfu/cm2。职业暴露防护管理制度（针刺伤处理呈报）违规操作；缺乏职业经验；心理压力过重等。二、预防：医务人员在诊疗、护理操作过程中，应坚持标准预防原则。1、标准预防核心内容：不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播。隔离和微粒隔离。2、标准预防具体措施：1）接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。2）在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。对病人用后的医疗器械、器具应采取正确的消毒措施。三、发生意外损伤后处理程序：1、保持镇静2、用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗污染的粘膜。3、刺激局部出血：有伤口，应在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗。4(75碘伏)进行消毒，并包扎伤口；被暴露的粘膜，反复用生理盐水冲洗干净。5、发生意外损伤后，立即报告医院感染管理科、防保科，填写职业暴露报告表，以便进行调查、监控、随访。6、感染风险的评估及提出整改措施。7、高风险时药物预防：例如：被HBV阳性病人血液、体液污染的锐器损2410ug、5ug5ug(按O16月间隔.)奉化市爱伊美医院医院医务人员血（体）液职业暴露防护工作指南为维护医务人员的职业安全，有效预防医务人员在工作中发生职业暴露感染，特制定本规定。1、医务人员血（体）液职业暴露是指医务人员从事诊疗、实验、护理工作中意外被乙肝、丙肝、艾滋病等病毒感染者的血液、体液、污染了皮肤、粘膜或者是被污染的针头及其锐器刺破皮肤，有可能被病毒感染的情况。2取预防措施。3（应迅速报告院感管理科。4员填好血（体）液职业暴露个案登记表。5、对发生职业暴露风险较大的情况，在诊治前应对患者进行相关检测。6、输血科发生HIV初筛阳性患者，应立即通知临床科室，并与疾控中心联系进行确诊检测，并负责及时得到初诊报告。7、医护人员接触病源物质时，应当采取以下防护措施：被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器。⑶手术中传递锐器建议使用传递容器，以免损伤医务人员。⑷使用后的锐器应当直接放入耐刺，防渗透的利器盒中，以防刺伤。⑸医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗、护理和实验操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手或者手消毒。⑹在诊疗、护理、实验操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套，具有防渗透性能的口罩，防护眼镜；有可具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。⑺处理污物时，严禁用手直接抓取污物，尤其是不能将手伸入到垃圾袋中向下压挤废物，以免被锐器刺伤。⑻所有被血液、体液污染的废弃均焚烧处理。8、医护人员发生职业暴露后的处理程序⑴立即进行局部处理。⑵立即向院感管理科报告。⑶如患者为乙肝、丙肝、HIV阳性患者，或无乙肝、丙肝、HIV检测结果院感管理科应立即给发生职业暴露的医护人员开具乙肝、丙肝、HIV检查单。⑷如患者无乙肝、丙肝、HIV检测结果，患者的主管医生应立即给患者进行乙肝、丙肝、HIV检测。⑸如为艾滋病病毒职业暴露应注意保密，院感管理科应立即向分管院长及疾病中心报告，由疾控中心进行调查与治疗指导。9、发生职业暴露后的局部处理措施⑴用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗粘膜。⑵如有伤口，应当将健侧手立即从近心端向远心端挤压受伤部位，使部份血液排出，相对减少受污染的程度，同时用肥皂水和流动水进行冲洗。⑶受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液如2%碘酒、75%酒精进行消毒，并包扎伤口，被暴露的粘膜应当反复用生理盐水冲洗干净。ICU医院感染管理制度一、工作人员管理1、一般要求：工作人员进入ICUMRSASARSN95HIV/AIDS2、手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人ICU行或暴发的ICU，建议使用抗菌皂液洗手。3、患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。4、每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识和技能的培训、监督。二、病人管理1、应将感染与非感染病人分开安置。2、对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。3、对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房4、对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固定人员。5、如无禁忌证，应将床头抬高30°。6、重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必2～6三、访客管理1、尽量减少不必要的访客探视。2、若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用的清洁隔离衣。访客建议戴帽子、穿鞋套或更换ICU内专用鞋。3、探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS等，应避免探视。4、进入病室探视病人前，和结束探视离开病室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手。5、探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表面。6、访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或婴、幼、儿童，应避免进入ICU探视。7ICU绍医院感染及其预防的基本知识。四、建筑布局和相关设施的管理1生活辅助用房区域等，应相对独立。2、每个ICU管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。3ICU9.5M215～18M2118～25M2。4、配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。张病床旁须放置手部消毒装置（酒精擦手液5、不主张在入口处设置风淋。五、医疗操作流程管理1帽子、铺设大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗手或酒精擦手。权衡利弊后选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议2％洗必泰消毒穿刺但敷料出现潮湿、松动、沾污时应更换。对无菌操作不严的紧急置管，应在48h2、留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动3/24、放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少1以下、直立，并告知病人协助及时报告发生的问题。5、除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技术。六、物品管理1、呼吸机及附属物品：500mg/L含氯消毒剂擦拭外壳，按钮、面板则用75180℃～932%0.1500mg/L2、其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天仔细消毒擦拭，建议用75％酒精消毒。对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。3、护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、500mg/L标等，应定期用75％酒精擦拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，应立1000mg/L15min）后，应使用清水擦抹。4、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。七、环境管理1ICU物密度的最好方法。普通ICU2～320～30min。室外尘埃密度较高的ICU，自然通风对精密仪器防护存在隐患。动态空气消毒不建议紫外线照射或消毒剂喷洒消毒空气。2、墙面和门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦1000mg/L各室抹布应分开使用，使用后清洗消毒，晾干分类放置。3、地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、ICU，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的消毒剂包括0.21000mg/L1000mg/L1（或消毒剂浸泡消毒。4、禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。5ICU毒剂，不宜在门把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。八、抗菌药物管理参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则九、废物与排泄物管理1、处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。2ICU接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。3、生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医物暂存地，由指定机构集中无害化处理。4、病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒入病人的厕所或专门的洗涤池内。十、监测与监督1ICU等，尤其是三种导管（中心静脉导管、气管插管和导尿管）相关感染。2、加强医院感染耐药菌监测，对于疑似感染病人，应采集相应微生物标本做细菌、真菌等微生物检验和药敏试验。3、医院感染管理人员应经常巡视ICU，监督各项感染控制措施的落实，发现问题及时纠正解决。4、早期识别医院感染暴发和实施有效的干预措施：短期内同种病原体如MRSA、鲍曼不动杆菌、艰难梭菌等连续出现3动杆菌常为ICUICU消毒供应中心医院感染管理CSSD菌和供应。1、去污区：在该区缓冲间更换专用鞋，戴圆帽、口罩，穿该区工作服、抗湿罩袍（抗湿围裙加抗湿袖套，戴手套，必要时戴防护面罩或护目镜。已的外面。手套有破损或清洁面污染时应立即更换。2、无菌物品存放区：在该区缓冲间更换专用鞋，做手卫生、戴圆帽、穿该区工作服。3、一次性防护用品不得重复使用；重复使用的各类防护用品用后要清洗消毒处理。4、脱去防护用品后要做手卫生。二、诊疗器械、器具和物品处理应符合用后及时清洗、消毒、灭菌程序及以下要求。1、进入人体无菌组织、器官、腔隙、或接触人体破损的皮肤、粘膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。2、接触皮肤、粘膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。3器具和物品应执行规定的处理流程。4、通常情况下应遵循先清洗后消毒的处理程序。5、耐湿、耐热的器械、器具和物品，应首选物理消毒或灭菌方法。注意事项1、不应在诊疗场所对污染的诊疗器械、器具和物品进行清点，采用封闭方式回收。应在CSSD的去污区进行诊疗器械、器具和物品的清点、核查。2、开放式储槽不应用于灭菌物品的包装。3、植入物及植入性手术器械应在生物监测合格后方可发放。4、复用诊疗器械（器具）和物品回收车、无菌物品下送车应分开，标识清楚。5、每天工作完毕应彻底清洗、消毒回收箱及回收车。下送车使用后应清洁处理干燥存放。三、清洗消毒及灭菌效果监测1、应专人负责质量监测工作，按规范进行监测并记录监测结果。2、建立灭菌物品的可追溯系统。注意事项1、对灭菌质量采取物理、化学和生物监测法进行，结果应符合标准要求。2、灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后方可发放。3、压力蒸汽灭菌器应每周进行生物监测。医院外来器械、植入物管理制度（或厂家301、所有外来手术器械及植入物必须在本院供应室清洗、消毒、灭菌后方后方可进入本院使用。2、供应室按《供应室清洗消毒及灭菌技术操作规范》对手术器械进行清24（快速培养仪，压力蒸汽灭菌3小时报告结果，合格后方可放行。急诊手术的也2类化学指示物监测合格作为试放行的依据，但灭菌时也必须同时进行生物监测。待检测结果出来后再进行跟踪记录。3、手术室在接到外来手术器械后由手术器械护士和手术科室医生对器械进行检查核对，并建立清点签收制度。4、手术室和手术科室都不得直接使用外来手术器械，所有手术器械必须械，一经发现医院将严肃处理。5检查、考核。手术室医院感染管理制度一、手术室的建筑布局要求1局应当满足功能需求，流程合理和洁污分开的原则。2、生活办公区与手术区严格分开，无菌区、清洁区、污染区划分明确，有实际屏障，严格区域管理，防止区域间的交叉污染。3、手术间表面要求光滑，无裂隙，无暴露管道，无下水口等，建筑材料易于清洁消毒。4、设有隔离手术间，便于隔离感染病人。5、空气净化可采用层流净化、静电吸附等消毒设备。二、手术室的环境保洁1、手术室内环境应保持整洁、无尘、无污染。2、手术过程中应严格控制血液、体液污染环境，一旦污染应立即用高效消毒剂进行消毒和局部清理。3、接送病人手术平车应用交换车，并保持清洁，平车上的铺单（防水、防渗）一人一换。4、手术室用房的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。530湿度等指标应满足手术级别要求，术前应有相关数据记录。6、连台手术时，空气净化系统应连续运行到清洁、消毒工作完成后计算时间，Ⅰ～Ⅱ级手术间不短于20min，Ⅲ～Ⅳ级手术间不短于30min。7、不同级别洁净用房的清洁、消毒物品（拖布、抹布）必须分别设置，拖，用后立即洗净、消毒、烘干。8、进入手术室洁净区域的一次性医疗用品和药品，应当拆除外包装后进行存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。三、手术室管理制度1、制定手术室的工作流程、操作规范及工作人员的岗位职责。2、培训制度：手术室的工作人员和实施手术的医师，应接受医院感染管防与控制及环境卫生学管理方面的知识。3、保洁和消毒制度：不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应当分开使用。4、手术间使用管理制度：手术间内设备应简洁，以满足手术需要为准。不同手术应在不同手术级别的手术间进行。如关节置换手术、器官移植手术及脑外科、心脏外科和眼科等手术中的无菌手术等，需要在I级--100级净化）内进行。层流手术室必须定期维护。每一手术间仅限置一张手术台。传染病患者的手术应当在隔离手术物品、仪器等进行终末消毒。可回风进入循环。四、医疗废物处理制度废物分类收集于不同包装袋（盒）内，由专人收集并运送到指定地点。五、手术人员手的清洁与消毒1、剪短指甲，去掉人工指甲和首饰，前臂及手部皮肤不能有破损。2、外科刷手：用刷子接取皂液，将指甲内污物刷净，并按外科刷手方法洗净双手臂，擦干，再用手消毒剂涂擦双手及手臂。刷手后，穿无菌手术衣和无菌手套。3、连台手术，需重新按照外科手术刷手法进行。六、手术室人员管理1、所有手术人员均应严格执行无菌技术操作规程。2、进入手术室的人员应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、工作鞋，戴帽子、口罩；帽子应将头发全部遮盖。手术衣被污染，应及时更换。3、实施手术人员，刷手戴手套后，只能触及无菌物品和无菌区域；不能为污染。4、穿好无菌手术衣的医务人员限制在无菌区域活动；5、手术间的门，除物品及人员通过时均应保持关闭，尽量减少人员的出入。6、患有上呼吸道感染、皮肤化脓性感染或者其他传染病的工作人员应当限制进入手术室工作。7、除手术人员外，严格限制进入手术间的人员数。观摩手术人员，应穿有明显标识的隔离观摩服，参观手术人员应严格限制并禁止串手术间。8、手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。七、手术器械的清洗与灭菌需重复使用的器械按《中心消毒供应室管理规范》送CSSD集中清洗、消毒、灭菌。腹腔镜、宫腔镜等应按《内镜清洗消毒技术操作规范》执行。八、手术室的质量监测1、洁净手术室投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术室基础材料存档。2、洁净手术室日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。3、每月对各级别洁净手术室进行静态空气净化效果的监测并记录；4、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决；5、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决；6、每年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并记录；7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。超声诊断室医院感染管理制度一、人员环境管理工作人员上班穿戴整洁，检查病人前后均应认真洗手。室内每日用消毒液擦拭桌、椅、门、窗和诊查台。二、消毒隔离制度1（包括多重耐药菌间，做好环境物表的消毒工作。2、各检查室的床单每日更换一次，探头用75%酒精棉球擦拭消毒。3、擦导声剂纸张按医疗废物处置。4、严格执行手卫生管理制度。5、各区域抹布、拖把分区使用，用后清洗、消毒晾干。导管室医院感染管理制度一、建筑布局1、布局合理、分区明确、标识清楚。2、地面、墙面、天花板等应光滑、无孔隙、防潮、耐清洁消毒。二、人员管理1、科室应建立医院感染管理监控小组，由负责人、手术医师、监控技师、监控护士组成，督促落实各项医院感染预防与控制措施。2、非本室人员未经许可不得入内，所有人员入室前应做手卫生。三、手术管理1、患有皮肤化脓性感染及其他传染病的工作人员，应暂停手术。2、手术前应按照手术人员要求进行外科手消毒、戴口罩和帽子、穿无菌手术衣、戴外科手套。3、手术过程应严格遵守无菌操作原则。手术部位消毒应以同心圆的方式涂擦至少2遍，待其自然干燥后，再铺设从头到脚的大无菌巾。4、应有效控制患者血糖、合理使用抗菌药物以及预防患者在手术过程中发生低体温等。5、进入人体无菌组织、无菌器官的器械，凡耐热耐湿的物品，首选压力6、一次性使用医疗用品不得重复使用。非一次性使用医疗用品，如手术器械应由CSSD集中回收、清洗、消毒或灭菌。7、医务人员应遵守标准预防原则，正确使用各种防护用品，减少职业暴露的发生。8、手术床上用品一人一用一更换。四、消毒隔离1、保持手术间空气清洁，安装等离子空气消毒器。每次术前术后等离子空气消毒器消毒，每次两小时，并登记。2、窗台、墙面保持清洁干燥，定期湿式擦拭，有明显污染时使用清洁剂或消毒剂擦拭。3、手频繁接触的物体表面，如各种仪器表面、手术床、门把手、洗手池、当天手术全部完毕后，应及时进行清洁消毒。4、清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。5、医疗废物应当按照《医疗废物管理标准操作规程》及有关规定进行分类、处理。放射科医院感染管理制度一、人员环境管理1、工作人员衣帽穿戴整洁，接触病人前后洗手或用快速手消毒剂。2、工作场所保持整洁，室内每天开窗通风，保持室内空气新鲜。3、检查床每日用消毒液擦拭，血液、体液污染时随时消毒擦拭。地面湿式清扫。二、消毒隔离制度1、调钡用具使用一次性口杯，一人一杯。2、给传染病患者以及需要接触隔离的感染性疾病患者检查时用一次性床单，一人一换。工作人员接触患者前后做好手卫生。3、动静脉插管患者、侵入性操作时应严格按照无菌操作规程执行。4、无菌物品应分类放置在无菌柜内,按灭菌日期顺序排放,无菌包上注明科室、名称、灭菌日期及有效期，专人负责每天检查,无过期物品。524时间。6、碘酒、酒精棉球罐应保持密封,每天更换。7、拖把、抹布分区使用，用后清洗、消毒晾干。8、医疗垃圾按规范处置。妇检室医院感染管理制度一、人员及环境管理1、工作人员衣、帽整洁，戴口罩，检查前后用肥皂、流动水洗手或用快速手消毒剂。2、保持室内清洁整齐，室内每天用消毒液擦拭门、窗、桌、椅及地面，每周一次大扫除。每天用等离子空气消毒器消毒2小时。二、消毒隔离制度1集中清洗、消毒及灭菌。2、一次性会阴垫、一次性手套使用后按医疗垃圾处置。3、无菌物品应分类放置在无菌柜内,按灭菌日期顺序排放,无菌包上注明科室、名称、灭菌日期及有效期，专人负责每天检查,无过期物品。424时间。5、碘酒、酒精棉球罐应保持密封,每天更换。6、严格执行手卫生制度。7、医疗垃圾按规范处置。中西药房医院感染管理制度一、人员环境管理1、工作人员衣帽穿戴整洁，做好手卫生。2、定期健康体检，如有传染病者调离岗位。3、室内保持清洁整齐，空气流通。地面湿式清扫。二、消毒隔离管理1、配药时手与药物不得直接接触。2、调剂用具如牛角勺、量杯等，每日用消毒液浸泡消毒，洗净晾干备用。3、污染后的药物、制剂，输液瓶若有裂缝，其内有颗粒或液体浑浊及变色，均不得发放出去。换药室的医院感染管理制度1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，并设有流动水洗手设施（非手触式）或速干型手消毒剂及设施。2过期物品。3、医护人员工作时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。42245、碘酒、酒精应密闭存放，每天更换。置于容器中的无菌物品、无菌溶液,一经打开24小时有效,并注明打开时间。6的治疗车应配有快速手消毒剂。74h8、无菌伤口与污染伤口必须分室（区）换药。9医疗垃圾有关规定处置。10、每日清洁治疗室，地面湿式清扫，保持空气清洁。每天二次空气消毒。11、严格执行手卫生管理制度。12、做好环境卫生学监测。急诊室医院感染管理制度一、人员管理1、工作人员上班应衣、帽整洁,不留长指甲,不戴戒指,注意个人卫生。2、治疗操作时戴口罩、帽子，接触每个病人及污染物后洗手，必要时手消毒。二、环境管理1、急诊室布局合理，定期通风。2、抢救室、治疗室、输液室及注射室每天空气消毒，并有记录。3、各室每日用消毒液擦拭门、窗、桌、椅、柜一次，每周大扫除一次。4染时应及时消毒处理。三、消毒隔离制度10.5水冲净。2、无菌物品应分类放置在无菌柜内,按灭菌日期顺序排放,无菌包上注明科室、名称、灭菌日期及有效期，专人负责每天检查,无过期物品。324开时间。4、碘酒、酒精棉球罐应保持密封,每天更换。5、吸氧管一次性使用，湿化瓶一人一用，每天更换无菌水，用后送CSSD统一处置。6、吸引管使用后每次更换，引流瓶用消毒液浸泡消毒后，干燥保存。7、拖把、抹布分开专用，标记明确、悬挂晾干、定期消毒。8后，按传染病消毒隔离制度执行。9、医疗垃圾按有关规定处置。10、消毒剂使用按《消毒药品管理制度》执行。11、严格执行手卫生管理制度。门诊医院感染管理制度一、人员管理1、工作人员上班应衣、帽整洁,不留长指甲,不戴戒指,注意个人卫生。2、进行各项操作和接触病人前后,要认真洗手,接触传染病人后手消毒。二、环境管理1度。2、门诊室内保持整洁无尘,每日用消毒液擦拭桌、椅、诊察床及地面,每用。31-2三、消毒隔离制度10.5水冲净。2消毒一次。3、静脉注射、肌肉注射做到一人一针一筒一消毒。4、无菌物品应分类放置在无菌柜内,按灭菌日期顺序排放,无菌包上注明科室、名称、灭菌日期及有效期，专人负责每天检查,无过期物品。524时间。6、碘酒、酒精棉球罐应保持密封,每天更换。7、眼科门诊一律按门诊医院感染管理制度执行,检查器械一人一用,用后清洗、消毒或灭菌。呼吸科雾化吸入器、螺纹管、咬嘴及雾化罐每人每次用后清洗、消毒液浸泡消毒。8、医疗垃圾按有关规定处置。9、消毒剂使用按《消毒药品管理制度》执行。10物表、工作人员手的监测并登记。11、严格执行手卫生管理制度。输液室、注射室的医院感染管理制度一、人员管理1、工作人员上班应衣、帽整洁,不留长指甲,不戴戒指,注意个人卫生.2、操作前后洗手,接触传染病人后洗手加手消毒。.二、环境管理1、室内环境整洁，每日定时空气消毒并记录，必要时增加消毒次数。2、每日用消毒液擦拭桌面、椅子，地面湿式清扫。32三、消毒隔离制度1、护理人员应严格执行无菌操作制度。2、输液、注射应一人一针一筒一带一消毒。324时间。4、酒精棉球罐应保持密封,每天更换。5、注射台、化药台每天用消毒液擦拭。6、严格执行手卫生制度。7、医疗垃圾按规范处置。普通病房的医院感染管理制度1、在医院感染管理科的指导下，开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的各种感染因素及时采取有效控制措施。2、患者的安置应实施标准预防的原则，根据疾病的传播途径应采取相应的隔离措施。3并采取相应的隔离措施，同类病人相对集中，必要时转往相关传染病院。4、病房环境保持整洁，空气新鲜无异味，根据季节温度不同，定时开窗通风，净化空气。5、病床每天湿式清扫不得少于一次，一床一套，床头柜等物体表面每天擦拭不得少于一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物体表面随时消毒。6、病人的被服应保持清洁。每周更换不少于一次，污染后应及时更换。被褥、枕芯、床垫要定期清洗、消毒，污染后随时消毒。严禁在病房、走廊清点被服。7、血压计袖带应每周清洗，特殊污染随时清洁消毒。听诊器保持清洁，接触传染病人后及时消毒。8、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后消毒。9、普通病人餐具、痰缸、便器等一人一用一消毒，不得交叉重复使用。10、病人出院、转科或死亡后，及时对床单位进行彻底消毒处理。11、传染病流行季节加强病房管理，严格探视陪住制度。、严格执行手卫生制度。、医疗废物按规定处置。14、清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。静脉配置中心医院感染管理制度1、工作人员必须衣帽整洁，进入洁净室应穿隔离衣、换鞋、戴口罩帽子，医会议室和托儿所等非工作场所。2、严格遵守无菌操作原则；在执行无菌操作时，必须明确物品的无菌区和非无菌区。执行无菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并将手擦干，注意空气和环境清洁。3、洁净室有空气消毒制度，定期(1个月)进行一次细菌微生物监测。消毒有时间登记。4、每天工作前后用空气消毒器消毒一次，操作后用含氯消毒液拖地和擦拭工作区域、操作台及所有用物，抹布要专用、用后彻底消毒。5、配置中心的拖鞋每天清洗，工作服每周二次洗涤。使用后的框箱应置于规定区域，统一清洗消毒。各区域内的清洁卫生用品洗涤清洁后放于固定位置。6、一次性医疗用品、废弃物品按规定处理后，置专用容器内封闭运送，进行无害化处理。检验科的医院感染管理制度1、建立健全本科室医院感染控制，防止微生物扩散及个人防护制度，并严格执行。2、布局合理，工作区与生活区分开，设置专门的清洗、消毒间并有明显的标记。3、检验科的每个工作区应设有非手触式洗手设备并配备手消毒用品，操作完毕后，及时进行手的清洁及消毒。4、保持室内清洁，操作台、各种物体表面及地面，每日必须进行两次常规清洁消毒，发生污染及时消毒。5、无菌间和超净台必须保持清洁并定期消毒。无菌间应配备空气消毒设备，超净台的紫外线灯应定期监测有效强度，按要求记录。6、工作人员进入工作区必须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶准操作。7、严格执行无菌操作规程，静脉采血必须一人一针一巾一带；微量采血进入非工作区。824时间。9、碘酒、酒精棉球罐应保持密封,每天更换。、必须使用具有国家规定资质的一次性检验用品，并在有效期内使用。、可重复使用的器具用后，必须无害化彻底清洗干净后再消毒或灭菌。12、废弃的病原体培养基，菌、毒种保存液等，必须就地消毒灭菌，按医疗废物管理有关规定处置。13、所有的检验报告单由工作人员通过电脑打印发放。14、清洁用具专室专用，标识清楚，使用后分开清洗消毒，晾干备用。内镜室医院感染管理感染管理知识培训。2、清洗消毒室和诊疗室应分开设置，通风良好。⑴清洗消毒室应配备相应的清洗消毒设备。1）基本清洗消毒设备：专用流动水清洗消毒槽、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、擦镜台、干燥设备、计时器，相应的消毒、灭菌器械，50ml注射器、各种刷子、纱布、棉棒等消耗品。75%乙醇。不同部位内镜的清洗消毒设备与储镜柜应分开。⑵诊疗室应设置合理，配备基本设施。1）不同部位内镜的诊疗工作应分室进行。。3、内镜及附件的数量应与医院规模和接诊的患者数量相适应，清洗消毒或灭菌应符合医疗机构的消毒灭菌原则。4渗透围裙、口罩（护目镜或防护面罩、帽子、手套等。5、内镜室应做好内镜清洗消毒的的登记工作，登记内容包括就诊患者姓（（括消毒和冲洗时间）以及操作人员姓名等。6、浸泡消毒或灭菌内镜的消毒剂应每日监测浓度并记录。7、消毒后的内镜应每季度进行生物学检测并记录。灭菌后的内镜应每月进行进行生物学检测并记录。软式内镜清洗和消毒（灭菌）标准操作规程一、预处理1、使用后立即用湿纱布擦去外表面污物，并反复送气与送水至少10秒钟。2二、测漏三、水洗1纱布一用一换。2、取下活检入口阀门、吸引器按钮和送气送水按钮，用清洁毛刷彻底刷3并擦干。3、安装全管道灌流器、管道插塞、防水帽和吸引器，用吸引器反复抽吸活检孔道。4、全管道灌流器接50毫升注射器，吸清水注入送气送水管道。5、用吸引器吸干活检孔道的水分并擦干镜身。6、内镜附件如活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等使用后，先放入清水中，用小刷刷洗钳瓣内面和关节处，清洗后并擦干。四、酶洗1、将擦干后的内镜置于酶洗槽中，机器自动抽吸多酶洗液冲洗送气送水2-52、擦干后的附件、各类按钮和阀门用多酶洗液浸泡，附件还需在超声清洗器内清洗5～10分钟。五、清洗再用气枪向各管道充气干燥，用干净布类擦干内镜的外表面。六、消毒与灭菌1、采用消毒剂浸泡消毒或者灭菌时，应将清洗擦干后的内镜置于消毒槽并全部浸没消毒液中，各孔道用注射器灌满消毒液。2、非全浸式内镜的操作部，必须用清水擦拭后再用75%乙醇擦拭消毒。3、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：1020结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后内镜浸泡不少于分钟。2%102%304、相关物品清洗后，敷料缸用压力蒸汽灭菌；复用的注水瓶及连接管使内的用水应为无菌水，每天更换。七、冲洗1、内镜从消毒槽取出前，清洗消毒人员更换手套将消毒好的内镜取出，用气枪向各管腔注入空气，以去除消毒液。2、将内镜置入冲洗槽，流动水下用纱布清洗内镜的外表面，反复抽吸清水冲洗各孔道。3、用化学消毒剂浸泡灭菌的内镜，使用前应用无菌水彻底冲洗。八、干燥用纱布擦干内镜外表面，吹干各通道水分，支气管镜还需用75%的乙醇或者洁净压缩空气等方法进行干燥。九、储存1、灭菌后的内镜及附件应按无菌物品储存。2、消毒后的内镜悬挂于专用洁净柜或镜房内，弯角固定钮应置于自由位。3、储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周擦拭清洁消毒1-2次。十、其他1、吸引瓶、吸引管经清洗后，用消毒剂浸泡消毒，刷洗干净，干燥备用。2、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后用消毒剂擦拭。3、消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。皮肤科医院感染管理制度一、人员环境管理1、工作人员衣帽穿戴整洁，接触病人前后洗手或用快速手消毒剂。2、诊室内保持整洁无尘,每日用消毒液擦拭桌、椅、诊察床，地面湿式清扫。3、治疗室按《治疗室医院感染管理制度》执行。4、拖布、抹布分区使用，标识清楚。用后清洗、消毒，晾干备用。二、消毒隔离制度1、每次检查、无菌操作前后均应洗手，或用快速手消毒剂揉搓双手。2、严格执行无菌操作原则。34精容器每日一次更换灭菌，如有污染时随时更换。4、无菌容器内的无菌物品一经打开，24小时有效。5、医疗废物按规范处置。康复科医院感染管理制度一、人员环境管理1、工作人员上班时应穿工作服，戴工作帽，无菌操作时必须戴口罩。2、保持室内清洁整齐，桌椅每日用消毒液擦拭，地面每日湿式清扫1-2次，无杂物或丢弃物，有污染时及时用消毒液擦拭、拖地。3、诊疗室定期开窗通风换气，每日空气消毒并登记；诊疗床单、枕套保持清洁，每天更换一次，有污染时及时更换。二、消毒隔离制度1、每次检查、无菌操作前后均应洗手，或用快速手消毒剂揉搓双手。2、严格执行无菌操作原则。使用一次性针灸针，不得重复使用，并确保在有效期内使用。消毒棉球或棉签一部位一用。3、梅花针、三棱针、钩针等必须做到一人一针一用一灭菌，不能用高压2%10液丢弃。430沥干备用。5、保持消毒液的有效浓度，容器加盖，浓度下降时及时更换。64精容器每日一次更换灭菌，如有污染时随时更换。三、医疗废物处置1、用过的棉签、棉球等医用敷料、手套和一次性注射器必须放入黄色医疗垃圾袋中，密闭运送。23/4回收。治疗室的医院感染管理制度1、布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚，并设有流动水洗手设施（非手触式）或速干型手消毒剂及设施。2、无菌柜应每日进行清洁，无菌物品按灭菌日期依次放入柜内，不应有过期物品。3、医护人员工作时应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。42245、碘酒、酒精应密闭存放，每日更换，置于容器中的无菌物品、无菌溶液,一经打开24小时有效,并注明打开时间。6、治疗车保持清洁，物品应排放有序。上层为清洁区，下层为污染区，进入病房的治疗车应配有快速手消毒剂。7、持物钳或持物镊与容器的尺寸应配套，手持部分应在罐外，使用中污染应及时更换。干燥持物钳、镊子及罐每4h更换一次。8、每日清洁治疗室，地面湿式清扫，保持空气清洁。拖把、抹布分区使用、标志明显。9、做好环境卫生学监测。消毒药剂管理制度理委员会。并按照有关规定进行登记。消毒剂生产厂家必须具有卫生部的《卫生许可批三、消毒剂入库前应检查消毒剂标签，要有卫消字（年份）第xxxx意事项、批号、生产日期、有效期、生产厂家和厂址。（、专人保管、专柜放置，不得与其它内服、外用药物混放。浓度监测以保证消毒效果。准确配制，并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等，以备查验。八、任何消毒剂（包括酒精）不得在配膳室等部门使用和储存。一次性医疗用品采购管理制度一、医院所用一次性医疗用品必须由设备部门统一集中采购，使用科室不得自行购入。二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，必须从取得省级以上药品监督疗用品应具有国务院药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证三、每次购入时必须进行质量验收，做到订货合同、发货地点及货款汇寄账号应与生产∕经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、消毒或灭菌日期、生产日期、失效期及消毒标志等。进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期等中文标识。四、医院保管部门专人负责建立登记账册，记录每次订货与到货的产品失效期、出厂日期、卫生许可证和供需双方经办人姓名等。五、入库后物品存放于阴凉干燥、通风良好的货架上，货架须距地面≥20cm,距墙壁≥5cm,距顶面≥50cm使用科室。一次性医疗用品使用管理制度一、使用科室必须建立一次性使用医疗用品登记制度，明确记录各种一以旧换新“一对一”的发放。二、临床科室使用一次性医疗用品时应检查产品包装有无破损、过期失三、使用中若发生热源反应、感染有关医疗事件，必须填报输液（血）反应报告表，内容包括方式、时间、种类、临床表现和结局，所涉及一次性用具的生产单位、生产日期、批号及供货单位、日期等，并立即上报医院感染管理科和设备科，及时留取样本做热源实验和细菌培养。四、临床各科领取的一次性医疗用品必须严格保存，分类放置于无菌物品专用柜内，防止受潮和破损。并做到按有效使用日期先进先出，防止过期。五、一次性医疗用品使用后，必须将输液（血）器、注射器、注射针头用和回流市场。六、被传染病人污染或疑被传染病人污染的一次性使用医疗用品及其它（送固定地点，集中处理。医疗废物管理责任制1、成立医疗废物管理小组，院长为第一责任人，院感科科长为副组长，相关科室指定专人（兼职）人员负责收集和处理在医疗、预防、保健以及其他活动中产生的具有直接或间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。2、相关科室建立医疗废物管理情况登记表。登记核对来源、种类、重量或数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至少保存三年。3贮存、处置过程中应当符合相关规定。4、除一次性医疗用品的医疗废物外，能够焚烧的及时焚烧，不能焚烧的消毒后集中填埋。5、医疗废物收集、贮存和运送的专用工具，容器要防渗漏、防遗撒、防鼠、访蚊蝇、防蟑螂、防盗以及预防儿童接触等安全措施，容器有警示标识。6、从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，应采取有效的职业卫生防护措施。7、医疗废物中病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险物，在处置前应当就地消毒。8、产生的污水、传染病病人或者疑似传