健康档案、老年人及社区慢病患者管理

健康档案、老年人及社区慢病患者管理第一页，共49页。2014年版主要特点

2014年人均基本公共卫生服务经费标准由35元提高至40元。新增经费主要用于保障基础性服务项目，进一步扩大服务覆盖面，提高服务质量，同时充实和完善了中医药健康管理项目。在2013年基础上，增加了部分重点人群健康档案电话填写和有效率指标，提高了65岁以上老年人中医体质辨识率，新增了0—36个月儿童中医健康管理内容，并按照“保质增量”的原则，对艾滋病防制、预防接种、重性精神疾病患者健康管理等部分考核指标及分值进行了调整。第二页，共49页。加强项目的管理

、按照《成都市基本公共卫生服务项目补助资金管理办法》（成财社〔2011〕32号）和《成都市卫生局成都市财政局关于转发四川省卫生厅四川省财政厅<关于印发四川省基本公共卫生服务项目管理手册和四川省基本公共卫生服务项目成本核算指导意见的通知>的通知》（成卫发〔2012〕9号）要求，完善管理制度，加强绩效考核，努力提高服务成效。第三页，共49页。二、创新服务模式请各区（市）县严格按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》技术要求开展《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（2014版）》服务，要创新和改进服务模式，加强项目的培训，发挥全科医生团队在开展基本公共卫生服务中主要作用，提高服务质量和效率。各区（市）县要制定具体的实施方案，有条件的可结合本地实际适当增加服务内容和数量，探索全科医生团队开展基本医疗和基本公共卫生服务相结合的综合考核办法。第四页，共49页。依据国家基本公共卫生服务规范（2011年版）《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目（2014版）》国家基本公共卫生服务技术规范（人民卫生出版社）第五页，共49页。城乡居民健康基本信息及档案管理（69分）第六页，共49页。掌握并利用基本信息1.1.1社区卫生诊断报告（17）每五年（中心城区每三年）一次具有完整性和合理性的社区卫生诊断报告（①完整性：包括诊断依据，诊断结果，主要问题与原因，优先干预项目以及意见和建议；②合理性：依据正确信息，诊断合乎逻辑，措施得当）；第七页，共49页。评分细则有至少5年（中心城区3年）1次的社区卫生诊断报告，得5分报告内容完整，得6分,1项不符扣1-2分报告具有合理性，得6分，1项不符扣1-2分；第八页，共49页。社区卫生诊断报告存在问题（20.25/25)撰写框架不完整、内容简单未开展专项调查诊断依据不充分，诊断结果与依据不符干预措施建议针对性不强技术规范《社区诊断技术规范》第九页，共49页。掌握并利用基本信息年度工作计划和总结（8）有年度工作计划和工作总结计划内容包括年度工作目标、工作内容、工作措施以及评价方法总结内容包括基本公共卫生服务项目的所有工作结果以及是否完成工作计划第十页，共49页。年度工作计划和总结（10）评分细则年度有工作计划、总结，各得1分；计划、总结中包括指标要求的所有内容，得6分，每少一项工作内容，扣0.5分，扣完为止；存在问题（11.78/13）内容不完整、部分内容缺数据支撑第十一页，共49页。城乡居民健康档案管理（34）要求(P1)为辖区常住居民建立统一、规范的居民健康档案并实行计算机管理。2014年电子健康档案建档率城镇居民≧93%2014年城乡居民规范化电子建档率达93%及时更新居民健康档案内容，健康档案使用率≧

60%。第十二页，共49页。指标定义计算公式居民电子健康档案建档率=居民电子健康档案数÷本辖区常住居民总数×100%居民规范化电子建档率=居民规范化电子健康档案数（基本信息、体检资料填写合格）÷居民电子健康档案数×100%城乡居民健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100％。第十三页，共49页。辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以政府证明文件为准常住人口，65岁及以上老人，18岁以上人数（按总人口78%计算）、低保人口数辅以公共卫生服务经费拨款文件有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要求的相关服务记录的健康档案根据等距抽样原则，随机抽取5份健康档案，查看填写规范和使用情况）指标定义第十四页，共49页。城乡居民健康档案管理（34）评分细则2014年电子健康档案建档率≥93%（农村≥80%）得20分，<93%（农村<80%），得分=实际建档率÷指标值×20分；2014年随机抽取5份健康档案，查看档案使用情况城乡居民健康档案使用率≥60%得18分，<60%，得分=实际使用率÷指标值×18分第十五页，共49页。举例某城区该社区常住居民为12万人，电子档案建档率为（90000/120000）×100%=75%；（75%/90%）×9分=7.5分5份档案中一年内有更新记录的电子档案有3份，档案使用率为（3/5）×100%=60%，（》60%）得18分第十六页，共49页。城乡居民健康档案管理存在问题（30.63/36)数量不够基本信息、体检项目不完整或欠准确部分机构软件设计不完整第十七页，共49页。老年人健康管理（90分）第十八页，共49页。服务内容(p52)每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导和中医体质。辖区老年人口政府数据人口普查：成都市65岁以上老年人口比例8%第十九页，共49页。评分细则（90分）管理数量1.1.665岁以上老年人规范建档率（10）65岁以上老年人规范化建档率=65岁以上老年人规范化建档数÷同期本辖区65岁以上老年人总数2014年≥95%（中心城区2014年≥90%）得10分；低于指标值，得分=实际建档率÷指标值×10分；第二十页，共49页。评分细则1.7.1老年人健康管理率（15）老年人健康管理率＝接受健康管理人数（访视至少1次/年，有老年人生活自理能力评估表）/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％老年人健康管理率≥70%得15分；<70%，得分=实际值/指标值×15分第二十一页，共49页。评分细则管理质量随机抽查已管理的老年人健康档案5份，查看是否有当年健康体检表，体检项目是否齐全。健康体检表完整率≥80%得15分；<80%，得分=实际值/指标值×15分；原始检查单与电子记录一致率=100%得10分；<100%，得分=实际值/指标值×10分；电话复核：满分35分，随机抽查有电话的老年人健康档案，完成10份档案的电话信息复核。第二十二页，共49页。管理质量健康档案电话填写率≥50%，电话填写率校正系数=1；<50%，校正系数=实际值/指标值；电话有效率≥80%，电话有效率校正系数=1；<80%，校正系数=实际值/指标值；校正电话复核一致率≥80%得35分；<80%，得分=实际值/指标值×35分；从65岁以上老人体检结果中随机抽查体检筛出的患有高血压、糖尿病老人的健康档案2份，全部进行了相应的规范化管理，得5分，1份未规范化管理扣2.5分；第二十三页，共49页。老年人健康管理存在问题（66/90）管理数量不达标体检表信息不完整，缺听力、视力检查等无老年人生活自理能力评估表患高血压、糖尿病的老年人未规范化管理第二十四页，共49页。65岁以上老年人中医体质辨识每年为65岁以上老年人提供1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、望闻切和中医干预。（1）体质辨识。填体质辨识问卷表。（2）生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其心理、饮食、起居、运动和所患病证、中医治疗及目前保健方法等情况；（3）望、闻、切包括神色、形态、步态、语音、气息、舌象、脉象；（4）中医干预。对偏颇体质有养生保健指导；告知或预约下一次中医复检的时间第二十五页，共49页。中医体质辨识率=已开展中医体质辨识的老年人数/该辖区内应开展中医体质辨识的老年人数×100%；其中该辖区内应开展中医体质辨识的老年人数=该辖区内65岁以上老年人数×70%；中医体质辨识率≥40%得2分；<40%，得分=实际值/指标值×2分；管理质量：等距抽样抽查已开展中医体质辨识的档案10份，查看是否有当年体质辨识表，望闻切项目及养身保健指导是否齐全。填表完整率≥90%得3分；<90%，得分=实际值/指标值×3分；第二十六页，共49页。慢性病患者及低保人群健康管理（179）第二十七页，共49页。高血压患者管理高血压病筛查对确诊的高血压患者进行规范化管理面对面随访至少4次/年每年进行1次较全面的健康检查第二十八页，共49页。指标定义高血压患者健康管理率＝年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100%高血压患者规范管理率＝按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者数×100%辖区高血压患病总人数估算辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过社区卫生诊断获得或是选用全国近期患病率指标）高血压：18.8%18岁以上人口数=常住人口*80%第二十九页，共49页。评分细则高血压病筛查（15）高血压筛查人数≥1500人/万居民·年（中心城区≥2000人/万居民·年）得5分，低于指标值得分=实际值/指标值×5分；（当年成年人全民健康体检人数或筛查记录人数）随机抽查门诊日志，首诊测血压率=100%，得5分，<100%，得分=实际值×5分；第三十页，共49页。评分细则管理数量1.1.7高血压患者规范建档率（10）2014年≥50%得10分；<50%，得分=实际建档率÷指标值×10分高血压患者健康管理（30）2014年高血压患者健康管理率≥50%（访视至少1次/年）得15分；<40%，得分＝实际值÷指标值×15分；2014年高血压规范管理率≥90%得15分；<90%，得分＝实际值÷指标值×15分；第三十一页，共49页。高血压患者健康管理管理质量：（30分）抽查10份高血压患者档案，其中；档案记录：15分，每年是否按要求4次面对面访视，随访1份次数不合格扣1分；最后1次面访记录不规范扣2分；体检规范性：15分，无年检表扣3分，年检表记录不规范扣1.5分；无原始体检单或原始体检单与电子记录信息不符扣1.5分。抽查10份高血压患者档案，查看每年是否按要求4次面对面访视，随访1份不合格扣2分第三十二页，共49页。电话复核：（35分）随机抽查有电话的规范管理的高血压患者档案，完成10份档案的电话信息复核。校正电话复核一致率≥80%得30分；<80%，得分=实际值/指标值×30分第三十三页，共49页。2型糖尿病患者管理2型糖尿病筛查对确诊的2型糖尿病患者进行规范管理至少进行4次面对面随访和4次空腹血糖检测每年进行1次较全面的健康检查，体检项目包括足背动脉搏动检查第三十四页，共49页。指标定义糖尿病患者规范建档率＝年内已规范建档糖尿病人数÷年内辖区内糖尿病患者总人数×100%糖尿病患者健康管理率＝年内已管理糖尿病人数（访视至少1次/年）/年内辖区内糖尿病患者总人数×100%糖尿病患者规范管理率＝按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者数×100%辖区糖尿病患病总人数估算辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过社区卫生诊断获得或是选用全国近期患病率指标）糖尿病：9.7%第三十五页，共49页。评分细则1.8.3糖尿病筛查（5）2型糖尿病筛查人数≥300人/万人·年（中心城区≥500人/万人·年）得5分，低于指标值得分=实际值/指标值×5分；（当年成年人全民健康体检人数或筛查记录人数）第三十六页，共49页。评分细则数量糖尿病患者规范建档率（10）2014年≥40%得10分，<40%，得分=实际建档率÷指标值×10分1.8.42型糖尿病患者健康管理（10）2014年2型糖尿病患者健康管理率≥40%（访视至少1次/年）得10分；<40%，得分＝实际值÷指标值×10分；2014年糖尿病规范化管理率≥90%（中心城区≥70%）得10分；低于<90%，得分＝实际值÷指标值×10分第三十七页，共49页。糖尿病患者管理管理质量：满分15分抽查10份糖尿病患者健康档案，查看每年是否按要求面对面访视4次（4次空腹血糖），随访1份次数不合格扣1分；最后1次面访记录不规范扣1分；体检规范性：5分，无年检表扣1分，年检表记录不规范扣0.5分；，无原始体检单或原始体检单与电子记录信息不符扣0.5分（体检项目包括足背动脉搏动检查）第三十八页，共49页。电话复核：（20分）随机抽查有电话的规范管理的糖尿病患者档案，完成10份档案的电话信息复核。校正电话复核一致率≥80%得20分；<80%，得分=实际值/指标值×20分；第三十九页，共49页。低保人群管理低保人群建档率（14）低保人群建档率=本辖区当年低保人群建档数÷同期本辖区当年低保人群总数×100%2014年≥95%得10分；<95%，得分=实际建档率÷指标值×10分；查机构所在辖区相关部门下发的低保人群花名册和相应的电子档案；1.8.5患有慢病的低保人群管理（5）有低保人群的高血压和糖尿病患者花名册，得1分；管理质量：满分4分。随机抽查2例患者档案，查看是否按要求面对面访视4次，随访1例不达标扣1分；年检表1份不合格或无年检表,扣1分；第四十页，共49页。慢病患者健康管理存在问题（158/184）部分机构35岁以上首诊病人未测血压建档、管理数量不达标未按《规范》要求，根据患者病情分类管理未体检或体检项目不全，缺健康评价与健康指导，体检结果与健康指导不符部分低保人群未体检第四十一页，共49页。效果指标指标代码指标名称分值2.2.3老年人服务满意率202.4慢性病病人服务满意率302.3.1血压控制率102.3.2血糖控制率10第四十二页，共49页。随机抽查65岁以上老年人健康档案5份，电话随访。（等距随机）满意率≥60%要求达标，得20分；不达标＝（实际值÷指标值）×20分；评分细则20分分值老年人服务满意率第四十三页，共49页。随机抽查5份高血压患者、5份糖尿病患者档案，电话随访。（等距随机）满意率≥