高血压患者他汀治疗的临床思考社区

高血压患者他汀治疗的临床思考社区第1页/共38页ASCVD已成为中国目前最主要的疾病负担YangG,etal.

Lancet.

2013Jun8;381(9882):1987-2015.卒中和缺血性心脏病已经成为中国最首要的两个死因1.下呼吸道感染2.卒中3.COPD4.先天性异常

5.溺水6.新生儿脑病7.局部缺血性心脏病8.自残9.早产并发症10.交通事故伤害1.卒中2.局部缺血性心脏病3.COPD4.交通事故伤害5.肺癌6.肝癌7.胃癌8.自残9.下呼吸道感染10.食道癌19902010disorderdisorder第2页/共38页2002年调查高血压和高胆固醇是

血管性疾病死亡的主要危险因素DALY：伤残调整生命年饮酒高血压吸烟肥胖高胆固醇水果蔬菜摄入量低运动不足Lancet2002.360:1347-1360发达地区饮酒高血压吸烟肥胖高胆固醇水果蔬菜摄入量低对DALY的贡献不发达地区WHO、世界银行及美国哈佛大学联合开展的全球疾病负担系列研究，纳入非洲、美洲、欧洲、南亚、西太平洋(包括中国)、地中海东部6个区域、100多个国家。对DALY的贡献第3页/共38页

CHDevents

Strokes Noof Noof Relativerisk Relativerisk Noof Noof Relativerisk Relativerisktrials events[95%CI][95%CI]trials events [95%CI][95%CI]Bloodpressuredifferencetrials Nohistoryofvasculardisease 26 3429 0.79(0.72to0.86) 25 2843 0.54(0.45to0.65)Historyofcoronaryheartdisease 37 5815 0.76(0.68to0.86) 12 984 0.65(0.53to0.80)Historyofstroke 13 567 0.79(0.62to1.00) 13 1593 0.66(0.56to0.79)Alltrials 71 9811 0.78(0.73to0.83) 45 5420 0.59(0.52to0.67)Cohortstudies 61 10450 0.75(0.73to0.77) 61 2939 0.64(0.62to0.66)0.50.711.420.50.711.420.50.711.42TreatmentbetterPlacebobetterPlacebobetterTreatmentbetter

高血压降压治疗显著减少CV终点事件

147项随机临床试验的荟萃分析LawMR,etal.BMJ.2009;338:b1665Forreductionof10mmHgSBPand/or5mmHgDBP第4页/共38页1994年荟萃分析2009年荟萃分析CollinsandPeto,1994BMJ2009;338:b166515年探索：

降压卒中获益显著，冠心病获益不足第5页/共38页降压过低而导致J曲线的发生，主要是冠脉事件增加ACCOMPLISH：达到的SBP分类与主要预后的关系SBP分类(mmHg)所有卒中事件所有心梗事件事件数/1000患者-年事件数/1000患者-年高血压的背后是动脉粥样硬化，降压不是唯一目标第6页/共38页1,5672,3822,2264,0699,098ASCOT：高血压患者抗AS治疗的循证基础

十年前已给了明确的答案欧洲最大规模的高血压研究

研究者独立发起的研究1：高血压合并>=3个心血管危险因素患者2：无CHD和MI史。3:LDL-C水平

133mg/dl无需治疗SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-58第7页/共38页降压基础上联合阿托伐他汀：

进一步显著降低冠心病和卒中事件36%27%降压药＋安慰剂3.0降压药＋阿托伐他汀P=0.0005P=0.0236降压药＋安慰剂2.4降压药＋阿托伐他汀事件累积发生率(%)冠心病事件卒中事件SeverPS,etal,Lancet.2003;361:1149-581.91.7第8页/共38页尽管高血压是第一位的ASCVD的危险因素，高血压单纯降压获益有限。

但是，哪些患者应当既降压又降脂治疗尚未进行系统的研究第9页/共38页2013ESH/ESC高血压指南强调

高血压患者应同时降压和降脂治疗7.1Lipid-loweringagentsWhenovertCHDispresent,thereisclearevidencethatstatinsshouldbeadministeredtoachievelow-densitylipoproteincholesterollevels<1.8mmol/L(70mg/dL).Beneficialeffectsofstatintherapyhavealsobeenshowninpatientswithapreviousstroke,withlow-densitylipoproteincholesteroltargetsdefinitelylowerthan3.5mmol/L(135mg/dL).Whethertheyalsobenefitfromatarget<1.8mmol/L(70mg/dL)isopentofutureresearch.新指南指出应同时降压降脂治疗的人群：对于合并冠心病以及卒中的患者，服用他汀的重要性早已被证实第10页/共38页他汀用于ASCVD，进行了系列论证，证据充分研究特点平均随访时间主要终点事件降低(%)4S(1994)胆固醇高伴冠心病5.4年30CARE(1998)胆固醇水平不高的冠心病5.0年32LIPID(1998)胆固醇水平不高的冠心病6.1年24WOSCOPS(1995)胆固醇高不伴冠心病5.0年30ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;LewisSJetal.AnnInternMed.1998;129:681­689;LIPIDStudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;HPSCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;AthyrosVGetal.CurrMedResOpin.2002;18:220-228;KorenMJetal.JAmCollCardiol.2004;44:1772-1779.第11页/共38页NLA血脂管理建议和ACC/AHA相比，

ASCVD定义更详细、更广泛

心肌梗死或其他急性冠脉综合征

冠脉或其他血运重建

TIA

缺血性卒中

动脉粥样硬化性外周动脉疾病

其他动脉粥样硬化性疾病，如：─肾动脉粥样硬化

─主动脉粥样硬化性动脉瘤─颈动脉斑块影像学证实的动脉粥样硬化证据如：─冠脉CTA─负荷超声心动图─核素扫描─冠脉钙化积分≥300agatston

单位，或≥75%百分位(年龄，性别，种族)

第12页/共38页广州门诊高血压人群动粥调研表汇总医生总数参与医院总数高血压患者总数高血压合并1个危险因素合并2个危险因素合并3个及以上个危险因素高血压患者他汀使用人数颈动脉斑块筛查人数阳性数量其他AS筛查其他检查名称12024417415761363132618121007617肾动脉、下肢动脉、脑动脉检查生化全套比率37%32%31%43%24%61%

高血压人群60%伴动粥，是二级预防，他汀剂量第13页/共38页2014

CCEP专家建议：

降低LDL-C是首要目标，而不是总胆固醇和甘油三酯临床疾患和(或)危险因素目标LDL-C水平ASCVD<1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血压或其他危险因素*<1.8mmol/L糖尿病<2.6mmol/L慢性肾病（3或4期）<2.6mmol/L（100mg/dl)高血压+1项其他危险因素*<2.6mmol/L高血压或3项其他危险因素*<3.4mmol/L（130mg/dl）2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组.中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.*其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁），吸烟，HDL-C<1.04mmol/L，BMI≥28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史第14页/共38页2013ESH/ESC高血压指南强调

高血压患者应同时降压和降脂治疗7.1Lipid-loweringagentsPatientswithhypertension,andespeciallythosewithtype2diabetesormetabolicsyndrome,oftenhaveatherogenicdyslipidemia,characterizedbyelevatedtriglyceridesandLDL-cholesterolwithalowHDL-cholesterol.新指南指出应同时降压降脂治疗的人群：高血压患者，尤其是合并2型糖尿病或代谢综合征，常伴有致动脉粥样硬化性血脂异常患者（高甘油三酯、高LDL、低HDL）第15页/共38页美国1980-2000年CHD死亡下降的原因分析ES.Fordetal.NEnglJMed2007;356:2388-2398相对风险改变吸烟收缩压总胆固醇活动BMI糖尿病第16页/共38页美国糖尿病ASCVD事件是一般人群的十倍

1995年出现拐点NEnglJMed.

2014Apr17;370(16):1514-23.事件率/10,000例糖尿病患者急性MI卒中下肢截肢终末期肾病高血糖危象死亡急性MI：↓67.8%卒中：↓52.7%下肢截肢：↓51.4%终末期肾病：↓28.3%高血糖危象死亡：↓64.4%美国1990-2010年间的下肢截肢、终末期肾病（ESRD）、急性心梗、卒中和高血糖危象死亡的变化趋势第17页/共38页综合管理中LDL-C达标率的提高最为显著AnnInternMed.2006Apr4;144(7):465-74.NEnglJMed.2013Apr25;368(17):1613-24.1%23%0.4%达标率（%）达标率（%）8.3%20.6%7.5%LDL-C达标率提升幅度最大第18页/共38页2014

CCEP专家建议：推荐保留血脂目标值临床疾患和(或)危险因素目标LDL-C水平ASCVD<1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血压或其他危险因素*<1.8mmol/L糖尿病<2.6mmol/L慢性肾病（3或4期）<2.6mmol/L（100mg/dl)高血压+1项其他危险因素*<2.6mmol/L高血压或3项其他危险因素*<3.4mmol/L（130mg/dl）2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组.中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.*其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁），吸烟，HDL-C<1.04mmol/L，BMI≥28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史第19页/共38页2013ESH/ESC高血压指南强调

高血压患者应同时降压和降脂治疗7.1Lipid-loweringagentsThebenefitofaddingastatintoantihypertensivetreatmentwaswellestablishedbytheAnglo-ScandinavianCardiacOutcomesTrial—LipidLoweringArm(ASCOT-LLA)study.新指南指出应同时降压降脂治疗的人群：ASCOT-LLA证明的高血压患者，合并≥3个危险因素，(无冠心病，TC≤6.5mmol/L)第20页/共38页患者比例(%）2009年CONSIDER研究，高血压合并3个以上危险因素的患者为35.5%1./10/1104/310070283.html2.DatafromGIWCCoralreport中国高血压患者合并危险因素比例逐年升高2014年GIWCC会议公布最新调查结果，高血压合并3个以上危险因素以上患者高达58%27%0RF35.536.122.61RF2RF≥3RF10203040505.8患者比例(%）0102030405023.638.025.013.40RF1RF2RF≥3RF1992年CMCS研究高血压合并3个以上危险因素为13.4%危险因素包括：吸烟、脂代谢异常、糖代谢异常、肥胖、缺乏体力活动老龄化日趋严重，现代快节奏生活方式的日益加重，正逐步增加中国高血压患者的心血管风险第21页/共38页ManciaG,etal.EurHeartJ.2007Jun;28(12):1462-536.2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension2010中国高血压管理指南2013ESH/ESC高血压管理指南2013ESH/ESC高血压指南

新增肥胖为心血管风险分层的危险因素之一第22页/共38页ASCVD的主要危险因素（Framingham风险评分）年龄（男性≥45岁，女性

≥55岁）。早发性冠心病家族史（男性一级亲属<55岁，女性一级亲属<65岁）吸烟高血压（血压≥140/≥90mmHg，或正在服用降压药）低HDL-C（男性≤40mg/dl,女性≤50mg/dl）对高危、极高危以外人群进行风险评估ACC/AHA（RCT）性别年龄种族总胆固醇HDL-C收缩压有否降压治疗糖尿病是否吸烟第23页/共38页2014

CCEP专家建议：推荐保留血脂目标值临床疾患和(或)危险因素目标LDL-C水平ASCVD<1.8mmol/L（70mg/dl）糖尿病+高血压或其他危险因素*<1.8mmol/L糖尿病<2.6mmol/L慢性肾病（3或4期）<2.6mmol/L（100mg/dl)高血压+1项其他危险因素*<2.6mmol/L高血压或3项其他危险因素*<3.4mmol/L（130mg/dl）2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组.中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.*其他危险因素包括：年龄（男≥45岁，女≥55岁），吸烟，HDL-C<1.04mmol/L，BMI≥28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史第24页/共38页2013ESH/ESC高血压指南强调

高血压患者应同时降压和降脂治疗7.1Lipid-loweringagentsThebeneficialeffectofstatinadministrationtopatientswithoutpreviousCVevents[targetingalow-densitylipoproteincholesterolvalue<3.0mmol/L;(115mg/dL)]hasbeenstrengthenedbythefindingsofJUPITERstudy,showingthatloweringlow-densitylipoproteincholesterolby50%inpatientswithbaselinevalues<3.4mmol/L(130mg/dL)butwithelevatedC-reactiveproteinreducedCVeventsby44%.ThisjustifiesuseofstatinsinhypertensivepatientswhohaveahighCVrisk.新指南指出应同时降压降脂治疗的人群：JUPITER证明的高危高血压患者、无心血管病史、LDL

<3.4mmol/L(130mg/dL)、CRP高第25页/共38页2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension其他风险因素，无症状器官损害或疾病血压(mmHg)正常高值收缩压130-139或舒张压85-891级高血压收缩压140-159或舒张压90-992级高血压收缩压160-179或舒张压100-1093级高血压收缩压≥180或舒张压≥110无危险因素低危

中危高危1-2危险因素低度危险中危中危至高危高危≥3危险因素低危至中危中危至高危高危高危靶器官损害，CKD3期或糖尿病

中危至高危高危高危高危至很高危

有症状的CVD，CKD4期及以上

或糖尿病合并靶器官损害/危险因素很高危很高危很高危很高危血压心血管危险因素临床并发症靶器官损害2013ESH/ESC指南强调整合血压、心血管危险因素、靶器官损害和临床并发症对评估总体心血管风险的意义第26页/共38页2013ESH/ESC高血压指南强调

高血压患者应同时降压和降脂治疗7.1Lipid-loweringagentsThisisthecasealsoforhypertensivepatientswithalowmoderateCVrisk,inwhomevidenceofthebeneficialeffectsofstatinadministrationisnotclear.新指南指出应同时降压降脂治疗的人群：对于低中危患者，仍有待进一步证据的支持第27页/共38页氧化LDL-C是动脉粥样硬化的重要致病因素，但不是唯一因素PeterLibby,etal.NATURE2011(473):317-25LDL氧化LDL氧化LDL清道夫受体促炎单核细胞T细胞第28页/共38页L.MaximilianBuja,PetriT.Kovanen.CellularPathologyofHomozygousFamilialHypercholesterolemia.AmJPathol97:327-358,1979尸捡报告表明家族性高胆固醇血症患者静脉不含脂质沉积当搭桥使用静脉和肾透析使用动静脉分流时，静脉更易发生粥样硬化，血流动力学应力改变至关重要。第29页/共38页胆固醇增高和收缩压增高协同增加CHD死亡风险142+125–131<182182–202203–220221–244TC五分值

(mg/dL)SBP五分值(mmHg)<118118–124132–1413421136231281061811964178863死亡/10,000患者/年245+145631217N=316,099CollinsandPeto,19942.NeatonJD,etal.ArchInternMed.1992;152:56-64.第30页/共38页中国人缺血性心血管病评分系统中

血压与心血管事件风险的相关性远高于其他危险因素国家"十五"科技攻关项目协作组.冠心病与脑卒中综合风险的评价与干预研究-国人缺血性心血管病发病危险的评估方法及简易评估工具的开发研究.中华心血管病杂志,2003,31(12):893-901.第31页/共38页1.AmJPrevMed2010;39(3):228–234;2.Circulation.2012;125:2363-2373

1980-2000年，美国冠心病死亡率降低43%（意味着2000年死亡人数减少341,745人），用IMPACT模型定量分析在