利尿剂-湖南中西医结合学会

利尿剂-湖南中西医结合学会第一页，共74页。病理病生小动脉视网膜肾脏

脑心脏病理损害第二页，共74页。我国高血压流行和治疗现状

三高：发病率死亡率致残率

三低：知晓率治疗率控制率

我国现有高血压病人已超过2.7亿现状令人担忧！！！

规范化治疗第三页，共74页。高血压现状第四页，共74页。心脑血管病成为中国人首位死因，高血压是第一危险因素。

前三位死亡的原因（死亡率/10万人-年）分别为心脏病、恶性肿瘤、脑血管病。总死亡的危险因素第一位是高血压。心脏病占总死亡的23.1％，恶性肿瘤占22.3％，脑血管病占21.3％。心脑血管病合并占总死亡的44.4%。

据2003年统计我国高血压直接医疗费为300亿元人民币。我国心脑血管病每年耗费（直接医疗费和间接耗费）3000亿元人民币。

第五页，共74页。高血压发病的危险因素国际公认的高血压发病危险因素是：超重、高盐膳食及中度以上饮酒。

第六页，共74页。高血压发病的危险因素

-----体重超重和肥胖或腹型肥胖中国成人正常体重指数（BMI:kg/m2）为19-24，体重指数≥24为超重，≥28为肥胖。基线体重指数每增加3，4年内发生高血压的危险女性增加57%，男性增加50%。

BMI≥24kg/m2者患高血压的危险是体重正常者的3-4倍，患糖尿病的危险是体重正常者的2-3倍第七页，共74页。第八页，共74页。中国成人超重和肥胖的体重指数和腰围界限值与高血压、糖尿病、血脂异常危险的关系

第九页，共74页。按每周至少饮酒一次为饮酒计算，我国中年男性人群饮酒率约30%~66%，女性为2%~7%。男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。高血压发病的危险因素

-----饮酒第十页，共74页。高血压发病的危险因素

-----膳食高钠盐我国人群食盐摄入量高于西方国家。北方人群食盐摄入量每人每天约12g-18g，南方为7g-8g。北方人群血压水平高于南方。人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高2.0mmHg及1.2mmHg。第十一页，共74页。高血压危害血压升高是心血管发病的危险因素血压升高是脑卒中和冠心病发病的独立危险因素。第十二页，共74页。高血压危害血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素收缩压每升高10mmHg，脑卒中发生相对危险增加49%缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%；舒张压每升高5mmHg，脑卒中危险增加46%。

第十三页，共74页。高血压危害血压升高增加心力衰竭和肾脏疾病的危险有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍。舒张压每降低5mmHg，可使发生终末期肾病的危险减少1/4。

第十四页，共74页。血压水平的定义和分类

第十五页，共74页。高血压的危险分层

第十六页，共74页。高血压的治疗

降压目标：普通高血压患者血压降至<140/90mmHg。年轻人或糖尿病及肾病患者降至<130/80mmHg。老年人收缩压降至＜150mmHg，如能耐受，还可进一步降低。第十七页，共74页。高血压的治疗医生应为每例病人制定具体的全面治疗方案： 监测病人的血压和各种危险因素。 改善生活方式：所有病人，包括需予药物治疗的病人均应改善生活方式。 药物治疗：降低血压，控制其它危险因素和临床情况。第十八页，共74页。非药物治疗

第十九页，共74页。非药物治疗

---减重建议体重指数（kg/m2）应控制在24以下。第二十页，共74页。非药物治疗

---采用合理膳食

1.减少钠盐：

WHO建议每人每日食盐量不超过6g。第二十一页，共74页。非药物治疗

---采用合理膳食

建议改善动物性食物结构，减少含脂肪高的猪肉，增加含蛋白质较高而脂肪较少的禽类及鱼类。研究表明每周吃鱼四次以上与吃鱼最少的相比，冠心病发病率减少28%。蛋白质质量依次为：奶、蛋；鱼、虾；鸡、鸭；猪、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆类最好。第二十二页，共74页。非药物治疗

---采用合理膳食

多吃蔬菜和水果研究证明增加蔬菜或水果摄入，减少脂肪摄入可使SBP和DBP有所下降。人类饮食应以素食为主，适当肉量最理想。第二十三页，共74页。非药物治疗

---采用合理膳食

注意补充钾和钙：研究资料表明钾与血压呈明显负相关，中国膳食低钾、低钙，应增加含钾多含钙高的食物，如绿叶菜，鲜奶，豆类制品等。第二十四页，共74页。非药物治疗

---采用合理膳食

限制饮酒男性饮酒精不超过30克，葡萄酒<100-150毫升（2-3两），啤酒<250-500毫升（半斤-1斤），白酒<25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。第二十五页，共74页。非药物治疗

---采用合理膳食

限制饮酒男性饮酒精不超过30克，葡萄酒<100-150毫升（2-3两），啤酒<250-500毫升（半斤-1斤），白酒<25-50毫升（0.5-1两）；女性则减半量，孕妇不饮酒。不提倡饮高度烈性酒。WHO对酒的新建议是：酒，越少越好。第二十六页，共74页。非药物治疗

---采用合理膳食

增加体力活动对中老年人应包括有氧、伸展及增强肌力练习三类，具体项目可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功等。运动强度指标可用运动时最大心率达到180（或170）减去年龄，如50岁的人运动心率为120-130次/分，运动频度一般要求每周3-5次，每次持续20-60分钟即可。第二十七页，共74页。非药物治疗

---采用合理膳食

减轻精神压力保持平衡心理应减轻精神压力和改变心态，要正确对待自己、他人和社会，积极参加社会和集体活动。第二十八页，共74页。高血压

防治小结第二十九页，共74页。高血压中医辨证治疗中医无高血压病名。其临床表现与中医“眩晕”，“头痛”，“脑鸣”、“厥证”等相类似。第三十页，共74页。病机《内经》诸风掉眩，皆于属肝木郁之发……甚则耳鸣眩转髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒《丹溪心法》无痰不作眩《景岳全书》无虚不作眩第三十一页，共74页。《医学正传》大抵人肥白而作眩者，宜清降痰火为先，而兼补气之药；人黑瘦而作眩者，治宜滋阴降火为要，而带抑肝之剂第三十二页，共74页。1.肝阳上亢主证：眩晕、耳鸣，头目胀痛，口苦，失眠多梦，烦恼则加重，甚则仆倒，急燥易怒，肢体振颤，舌红苔黄，脉弦而数。体形特点：体瘦，年轻病理特点：阴虚火旺治疗要点：滋阴降火，平肝熄风代表方药：天麻钩藤饮第三十三页，共74页。降压药选择：玳瑁、石决明、珍珠母（重镇潜降）夏枯草、钩藤、臭梧桐、稀签草（清肝降火）白芍、合欢皮、白菊花、枸杞（解郁降压）第三十四页，共74页。2.痰浊中阻证候：形体肥胖，喜食肥腻，眩晕、肢麻，喜吐痰沫，易倦怠，苔白腻，脉滑。特点：形体肥胖治法：化痰泄浊，佐以健脾益气方药：温胆汤加减竹茹10g、枳实10g、陈皮10g、法夏10g、云苓15g、决明子20g、焦山楂30g、丹参15g第三十五页，共74页。3.肾气亏虚证候：头晕头痛、耳鸣耳聋、记忆力减退、倦怠嗜睡、既不耐冷又不耐热、发白发脱、牙齿浮动早脱、腰膝酸软、头重脚轻、尿频、夜尿多、月经量少或闭经、绝经、舌淡、脉虚弱。特点：老年患者，虚而无振颤治法：补阴益阳、调理阴阳。基本方：熟地15g、黄精30g、葛根12g、生黄芪30g、桑寄生30g何首乌12g、枸杞子9g、双钩藤30g、怀牛膝30g。偏阳虚者：加仙灵脾、肉苁蓉、磁石肾阴虚证：加炒杜仲、白菊花。第三十六页，共74页。4.阴虚阳浮证候：头痛眩晕、唇舌发麻、视物模糊、头摇肢颤、半身麻木、筋惕肉润、舌红少苔、脉弦细数。治法：育阴摄纳，敛阳息风方药：大定风珠加减生龟板20g（先煎）、生牡蛎30g（先煎）生鳖甲20g（先煎）、生地黄15g、五味子15g、麦冬15g、杜仲15g、双钩藤30g伴抽搐震颤、口眼歪斜者，可加搜风止痉之品，如全蝎、蜈蚣、僵蚕等。第三十七页，共74页。外治法1.中药足浴：夏枯草30g、钩藤20g、桑叶15g、菊花20g，稀莶草30g、臭梧桐15g。上药制成煎剂，用时加温至50℃左右，浸泡双足，两足相互搓动，每次浴足20～30分钟，每日2次，l0～15天为l个疗程。第三十八页，共74页。2.耳穴压豆常用穴：耳背沟、肝、心、交感、肾上腺；备用穴：耳神门、耳尖、肾。常用穴每次取3～4穴，酌加备用穴，以7minx7mm的胶布，将王不留行籽贴于所选之穴，贴紧后并稍加压力，使患者感胀痛及耳郭发热。每隔2天换贴1次，每次一耳，双耳交替，l5次为一疗程。第三十九页，共74页。肾气亏虚证、肝火亢盛证、阴虚阳亢证选用肾、枕、皮质下；痰浊壅盛证选用脾、枕、皮质下。耳穴定位：肾：在对耳轮下脚下缘；枕：在对耳屏后上方；皮质下：在对耳屏的内侧面；脾点：耳甲腔后上方，在耳轮脚消失处与轮屏切迹连线的中点。第四十页，共74页。高血压西医规范化治疗第四十一页，共74页。主要任务：三率，心脑血管病主要策略： 教育公众—测量血压，知晓率 教育病人—坚持治疗，治疗率 培训医生---治疗达标，控制率第四十二页，共74页。规范化治疗

最终目的：

患者靶器官损害及其所致的死亡总原则按照指南办事非药物治疗药物治疗第四十三页，共74页。非药物治疗合理膳食戒烟限酒适量运动心理平衡所有的高血压患者都应给予非药物治疗第四十四页，共74页。药物治疗血压程度及时间继发性高血压靶器官损害危险因素治疗前须全面评估：第四十五页，共74页。

近年来，对血压接近高血压的处理更积极高血压前期（SBP120-139mmHg或DBP80-89mmHg）

强制性适应症

药物治疗第四十六页，共74页。具备强制性适应症的各类降压药物

伴随的高危情况

推荐药物利尿剂B阻剂ACEIARBCCBs醛固酮拮抗剂心衰心肌梗死后冠心病高危糖尿病慢性肾病脑卒中复发的预防第四十七页，共74页。血压控制目标一般<140/90mmHg糖尿病或肾病<130/85mmHg降到更低可能事件发生率

但有待更多证据的积累血压波动第四十八页，共74页。最新欧美指南血压目标值指南人群目标血压2014高血压指南（JNC8)≥60岁的一般人群<150/90<60岁的一般人群<140/90糖尿病和慢性肾病<140/902013ESH/ESC一般非老年人群<140/90<80岁的一般老年人群<150/90≥80岁的一般人群<150/90糖尿病<140/85CKD(无蛋白尿）<140/90CKD(有蛋白尿）<130/902013ASH/ISH一般人群和年轻人<140/90≥80岁的一般人群<150/90糖尿病<130/80CKD<140/90第四十九页，共74页。高血压用药原则小剂量联合长效个体化第五十页，共74页。降压药利尿剂CCBsACEIARBβ受体阻滞剂(最新JNC8不推荐为一线降压药）α

受体阻滞剂第五十一页，共74页。利尿剂噻嗪类：临床应用：盐敏感型老年合并心衰收缩期高血压

常用药：氢氯噻嗪12.5～25mgQD

吲达帕胺1.25～2.5mgQD寿比山0.625～2.5mgQD

寿比山缓释片1.5mgQD

不良反应：钾、钠、血尿酸性功能第五十二页，共74页。袢利尿药：肾功能不全充血性心衰速尿10mg起始口服或静推

醛固酮拮抗剂：充血性心衰心梗后螺内酯20～40mgQDorBid利尿剂第五十三页，共74页。不良反应电解质紊乱

影响糖代谢、血脂水平及胰岛素抵抗。禁忌症：痛风利尿剂第五十四页，共74页。β-Blocker

临床应用：冠心病交感兴奋

心律失常肾素

常用药物：美托洛尔25~100mgQDorBiD

比索洛尔2.5~10mgQD卡维地洛（α+β-B）10mgBid阿罗洛尔（α+β-B）10mgBid

拉贝洛尔100-200mg

Q8h

妊娠

第五十五页，共74页。β-Blocker

不良反应：疲乏肢体冷感

影响糖脂代谢尿酸禁忌：传导阻滞、哮喘、COPD、周围血管病第五十六页，共74页。β-Blocker降压同时心衰死亡率预防心脏骤停远期疗效第五十七页，共74页。3、CCB二氢吡啶类：心绞痛、收缩期高血压、

外周血管疾病颈动脉粥样硬化

妊娠（国外指南）不良反应：头痛、面红、心率加快、踝部水肿第五十八页，共74页。二氢吡啶类CCB

常用药（长效）剂量非洛地平（波依定）2.5-20mgQD

氨氯地平（洛活喜）2.5-10mgQD

左氨氯地平（

施慧达）2.5-10mg

QD硝苯地平控释片（拜心同）30-60mgQD

拉西地平（司乐平）4～6mgQD中效：尼群地平10mgTid第五十九页，共74页。ACEI临床应用：

充血性心衰左室肥厚心梗后糖尿病肾病HBP肾动脉硬化不良反应：干咳禁忌：高钾、肾衰（肌酐>300umol/L）用药后肌酐>35%则停药

妊娠双肾动脉狭窄第六十页，共74页。ACEI

降压同时还具有以下作用：保护肾功能，蛋白尿逆转心脏和血管重构不影响代谢无不良影响死亡率第六十一页，共74页。ACEI常用药剂量（mg)

依那普利（依苏）2.5～20Bid

福辛普利（蒙诺）5～40QD

培哚普利（雅施达）4～8QD

贝那普利（洛汀新）5～10QD

咪哒普利（达爽）2.5～10QD

第六十二页，共74页。ARB临床应用：广泛，不能耐受ACEI致咳嗽者常用药物：氯沙坦钾25～100mgQD

缬沙坦80～160mgQD

替米沙坦20～80mgQD

厄贝沙坦150～300mgQD不良反应：高血钾、血管性水肿第六十三页，共74页。α-Blocker适应证：前列腺增生、高脂血症、糖耐量异常常用药：哌唑嗪2-10mg/dBiDorTiD

特拉唑嗪1~10mg/dQDorBiD不良反应：体位性低血压第六十四页，共74页。利尿剂、CCB降压起效快ACEI、ARB最大降压作用：2～4周第六十五页，共74页。联合用药CCB＋ACEI或ARB利尿剂＋β-B利尿剂＋ACEI或ARBCCB（二氢吡啶）＋β-BCCB＋利尿剂α-B＋β-B推荐第六十六页，共74页。