临涧中心卫生院建立农村居民健康档案实施方案（二）

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。第第页临涧中心卫生院建立农村居民安康档案实施方案银山卫生院居民安康档案实施方案

居民安康档案是医疗卫生机构为居民提供效劳过程中的标准记录，是以居民安康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种安康相关因素的系统化记录文件和居民享有根本医疗卫生效劳的表达形式，为做好居民安康档案的建立工作，特制定本实施方案。

一、目标

（一）总目标

逐步建立统

一、科学的安康档案管理信息网络和标准的档案管理制度，为居民提供连续、综合、适宜、经济的根本医疗卫生效劳。

（二）年度目标

居民安康档案建档率到达85%以上，并逐步实施电子档案管理；安康档案合格率到达90%以上；安康档案使用率到达95%以上；安康档案真实率到达98%以上。

二、范围和内容

在全辖区范围开场实施，主要内容如下：

（一）依照年版居民安康档案管理效劳标准

严格按照《卫生部关于标准城乡居民安康档案管理的指导意见》、《国家根本公共卫生效劳标准》中《居民安康档

案管理效劳标准》和省、市、县《建立城乡居民安康档案实施方案》的要求，统一标准效劳对象、居民安康档案内容、建档方式、效劳流程、档案保管和使用等。

（二）档案管理适宜技术培训

1、培训对象。各村卫生室人员和公共卫生专职人员培训率分别到达70%、90%以上，以提高技术水平。

2、培训内容。居民安康档案管理和使用标准、要求、技术，建立档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等、计算机根底知识等。

3、居民安康档案内容

内容包括个人根本信息、安康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生效劳记录。

（1）个人根本情况包括姓名、性别等根底信息和家族史、既往史等根本安康信息。

（2）安康体检包括一般安康检查、生活行为方式、安康状况及其疾病用药情况、安康评价等。

（3）重点人群管理记录包括0－3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。

（4）其他医疗卫生效劳记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。

4、档案建立方式

（1）辖区居民承受效劳时，由首诊医生负责为其建立居民安康档案，并根据其主要安康问题和卫生效劳需要填写相应记录。

（2）通过入户效劳（调查）、疾病筛查、安康体检等多种方式，由责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民安康档案，并根据其主要安康问题和卫生效劳需要填写相应记录；0－3岁儿童安康管理和预防接种效劳专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立；孕产妇保健效劳专项档案那么由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立。

5、居民安康档案的使用

（1）已建档居民到我卫生院，在调取其档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。

（2）入户医疗卫生效劳时，应事先查阅效劳对象的安康档案并携带相应表单，在效劳过程中记录、补充相应内容，农村到卫生院及时录入档案。

（3）需要转诊、会诊的效劳对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

（4）所有的效劳记录由责任医生统一汇总。

6、居民安康档案建档要求

（1）真实性：安康档案是由各种原始资料组成，要真实

地反映居民的安康状况，如实记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽资料。

（2）科学性。居民安康档案作为医学信息资料，应按照医学科学的通用标准进展记录，各种图表制作、文字描述、计量单位使用要符合有关规定，做到准确无误。

（3）完整性。居民安康档案记录的内容必须完整，应该包括个人、家庭和社区三个局部。

（4）连续性。完整、科学的居民安康档案反映了卫生院、家庭和个人卫生效劳和安康状况，要不断更新和充实安康、疾病状况信息，保持安康档案的连续性。

（5）可用性：根本公共卫生效劳是以门诊为重点的医疗卫生效劳，安康档案使用频率较高，安康档案应在公共卫生效劳、复诊、转诊等医疗卫生效劳中具有使用和参考价值

7、安康档案管理

（1）制定居民安康档案管理制度，并严格执行。（2）保证安康档案完整、平安。

（3）安康档案应及时更新，保持资料的连续性。

（4）档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原那么，在使用过程中要注意保护效劳对象的个人隐私。

（5）遵照国家有关专项技术标准要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写标准，根底内容无缺失。

（6）居民安康档案为社会公共信息资源，应长期保存，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。

三、制定年度考核内容和方案。

1、督导考核主要内容。建档数量和质量、档案更新与管理、效劳效果、居民满意程度等。

2、主要评价指标

1）建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%2）档案合格率=合格档案份数/抽查档案总份数×100%3）档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%（有动态记录的档案是指一年内安康档案记录