我国儿科急诊医学发展的现状与对策

我国儿科急诊医学发展的现状与对策

Summary：我国儿科急诊医学起步较晚，发展落后于国际水平。目前，我国尚未发布儿科急诊科建设指南。由于缺乏明确的目标和标准，我国儿科急诊医学的发展面临着人员、设备、技能、教育和科研等方面的巨大困难，尤其是综合医院。应重视儿科急诊的发展，积极调整政策，增加急诊儿科的吸引力，加强儿科急诊医师队伍建设，使急诊儿科事业得到可持续发展。Keys:儿科；急诊治疗；困境急诊医学是医学领域中一门跨学科的综合性学科。1972年，美国医学会正式承认急诊医学是医学领域的一门新学科。1976年，美国建立了全国性的急救医疗服务网络，急救医学被列为临床医学。1983年，中国原卫生部和教育部承认急诊医学为独立学科。近30年来，急诊医学发展迅速。急诊医学作为医疗卫生事业的重要组成部分，体现了一个地区乃至一个国家的医疗技术水平和综合管理能力[1]。儿童占急诊患者总数的20%~30%[2]。儿童作为人群中的特殊部分，在疾病类型、诊断、治疗、预后等方面与成人有很大不同。儿科疾病的特点是起病急、进展快、死亡率高。如果抢救及时，处理得当，可以把垂危的孩子从死亡的边缘抢救过来。相反，如果错过了抢救时机，可能会有后遗症，甚至不可挽回的后果。单一的急诊医学无法满足儿童急诊的需求，于是儿科急诊医学应运而生。作为一门介于儿科和急诊医学之间的交叉学科，儿科急诊医学是一门以现代医学的科学发展为主要基础，以临床医学的治疗措施为手段的综合性临床学科。需要从儿童整体的角度进行研究，以便及时、快速、有效地治疗急性病[3]。1儿科急诊医学的困境我国儿科急诊医学起步较晚。儿科急诊医学分别成立于1989年和1993年。此后，儿科急诊医学发展迅速，取得了可观的成就，形成了由儿童专科医院、综合医院、妇幼保健机构、儿科和基层医疗卫生服务机构组成的儿童医疗服务体系。然而，差距依然巨大。目前，我国尚未发布儿科急诊科建设指南。由于缺乏明确的目标和标准，我国儿科急诊医学的发展面临很大困难。1.1儿科急诊医生严重不足《儿科急诊建设与管理指南(试行)》指出，急诊科急诊医生比例应≥75%。在综合医院，人员配置要求很难满足。根据全国儿科急诊调查协作组的调查，我国三级医院和教学医院儿科急诊医生比例平均为43.5%。甚至在一些医疗机构，儿科急诊只有负责人，没有固定的医生。急救站也很少配备儿科医护人员。数据显示，目前我国每千人儿科医生比例为0.43，美国为1.46。按照这个比例，我国儿科医生的缺口至少有20万。然而，即使差距如此之大，仍有扩大的迹象。儿童医院不仅难招，还面临医生流失。在综合医院，因为儿科收入低，同等工作量的儿科医生绩效比其他科室低，部分儿科医生开始转行。在一些儿童医院，当年加入的医生有近三成离职。作为“灾区”中的“重灾区”，儿科急诊的医生缺口几乎无法估计。1.2儿科急诊科设置和设备不足根据全国儿科急诊调查协作组的调查，我国三级综合医院儿科急诊设置存在较大差异。有些医院没有儿科急诊室，甚至没有儿科急诊的专门床位。还有很多医院没有单独的儿科急诊，由儿科住院医生或门诊医生代替，由儿科病房医生夜间值班处理。但部分值班医护人员无法满足“具有3年以上临床工作经验，接受过急诊培训”的要求，同时还需要管理住院部的患者，存在很大的医疗安全隐患。即使在儿童医院，高级生命支持的设备配置也还是很差。基层乡镇卫生院的情况更令人担忧。不仅儿科急救设备缺乏，急救药品也缺乏。由于缺乏专门的儿童抢救仪器设备，无法保证紧急情况下危重儿童得到及时救治。在院前急救方面，由于院前急救设备参差不齐，需要机械通气的危重患儿无法转运，甚至依靠当地120急救中心，而当地120急救中心很少配备儿科医护人员和专用设备。1.3儿科急诊技能缺陷调查显示，大多数综合医院也没有对儿科急诊轮转医生进行儿科急诊相关技能的培训。在基层医疗单位，全科医生的儿科技能培训更是缺乏。作为社区工作的骨干力量，全科医生的急救水平是社区危重病人能否得到及时救治的关键。2013年一份硕士研究报告显示，基层全科医生对儿科急诊理论知识的掌握存在明显缺陷，医务人员很少接受儿科继续教育。1.4儿科急诊教学存在师资不足、缺乏规范的培训体系等问题目前，我国儿科急诊医学教育的发展与其他专业教育相比还有相当大的差距。在本科理论教学方面，大部分医学院校只把急诊医学课程作为选修课，儿科教学中不讲授儿科急诊医学知识。在临床实习阶段，儿科急诊医学不纳入实习课程。在研究生教育阶段，虽然我国相继设立了急诊医学的硕士和博士项目，但是儿科急诊医学的硕士和博士项目屈指可数，招生也非常困难。住院医师规范化培训阶段，在国家卫健委发布的《住院医师规范化培训标准与内容(试行)——急诊科培训规则》中，儿科选择轮转科室；在儿科培训规则中，急诊和门诊3个月轮换一次。但在一些医院，儿科急诊仍然是非轮转科室。1.5儿科急诊科研难度大由于疾病五花八门，大多数疾病的治疗都处于“初级”阶段，导致儿科急诊缺乏“专业性”。同时，患者在急诊科停留时间短，资料收集和深入研究困难，不利于临床课题的开展；急诊科的临床工作时间多为“三班倒”，科室人员很难安排时间进行研究，科室人员之间的沟通协作也存在很多问题。由于学科建立时间短，缺乏领军型科研人才，急诊儿科科研薄弱，难以开展。因此，急诊儿科尤其是综合医院和基层医院在人员配备、设备配置、技能培训、教学科研等方面存在巨大缺口。调查显示，儿科医生自我感知的社会认同度低，劳动与报酬不一致，职称晋升不均衡，这从人们戏称儿科为“小儿科”就可以看出来。同时，作为救援工作的一线，急诊科的应急性和技术性要求高，工作强度大，风险大。与专科医生相比，急诊医生承受的心理压力更大，心理健康评分明显降低。儿科急诊作为儿科和急诊科的交叉学科，面临着“风险高、收入低、压力大、科研弱、推广难、社会认可度低”的困境。2解决儿科急诊医学发展困境的建议解决这一问题是一项长期而艰巨的任务，我们应该关注和重视儿科急诊的发展。2.1推进儿科急诊专科体系建设，积极推进儿科急诊建设指南的制定，将儿科急诊科室的设置、人员、设备、管理由“建议”变为制度，根据不同级别医院的实际情况，对儿科急诊的设置提出明确的发展方向和要求，通过制度的实施，建立儿科急诊医疗体系。在此基础上，进一步推动儿科急诊医护人员培训体系和标准的建立，进而推动科研等工作的开展，最终推动儿科急诊建设。2.2加强儿科急诊专家队伍建设。专科医师规范化培训(简称专科培训)是毕业后医学教育的重要组成部分，是在住院医师规范化培训的基础上，继续培养能够独立、规范从事疾病专科诊疗工作的临床医师的必由之路。2019年，中国医师协会《关于印发专科医师规范化培训专科目录(2019年版)的通知》(医联体函〔2019〕481号)将儿科急诊医学纳入专科培训目录，指导儿科急诊专科医师建设。培养合格的儿科急诊专家将极大地改善儿科急诊医师队伍。但目前，专业化培训工作仍处于试点阶段，尚未建立系统完善的管理体系，仍需进一步努力。2.3重视儿科急诊学科，增加岗位吸引力，积极调整政策，包括奖金分配、职称评定、晋升等。，增加儿科急诊的吸引力，让儿科急诊医生有作为儿科急诊医生的成就感和自豪感，让新鲜血液自觉加入儿科急诊的行列，儿科急诊事业才能得到可持续发展。2.4加强急诊患者的筛查。目前大部分医院都存在儿科急诊挤满大量非急诊患者的情况。很多家长因为怕影响孩子学习或者工作忙，经常在晚上或者周末节假日去急诊。还有一些与生长发育有关的慢性病和问题。父母认为看不到门诊就去急诊。这些常见病或健康咨询占用了急诊科医生大量的时间，一方面增加了急诊科的工作量，另一方面降低了急诊科的质量，导致真正危重病人的救治被延误[16]。加强对公众的宣传，让儿童急诊像成人急诊一样，真正只处理急危重症，将有助于提高儿科