肠源性内毒素血症及其治疗进展

肠源性内毒素血症及其治疗进展杜秉权天津公安医院300222重症急腹症可导致全身炎症反应综合征（systemicinflammatoryreactionsyndrome,SIRS）至多器官功能不全综合征organdysfunctionsyndrome,MODS）的发生，而SIRSMODS的形成多与体内大量内毒素的生成有关。故对内毒素血症的定义、发生、发展、治疗及预后的评估在疾病治疗中处于很重要的地位，必须加以重视。一．内毒素血症循环血中出现可检出的内毒素，称之为内毒素血症。其中不伴有革兰氏阴性细菌(gram-negativebacteria,G-细菌感染者，称为肠源性内毒素血症（intestinalendotoxemia,IET。在正常人的远端小肠和结肠有大量细菌和内毒素，厌氧菌为1010，G+和G-需氧菌以及兼性厌氧菌分别为105～108。而内毒素恰恰存在于G-细菌菌体的细胞壁内，在细菌死后细胞壁崩解时释出，活菌亦可以发疱形式将内毒素释出。其化学成分为脂多糖lipopolysaccharide,LPSA结构都是相同的。二．肠屏障与内毒素移位在正常人肠道内的细菌和内毒素是如何发挥其损伤作用的呢？1979年Berg首先提出移位translocation）肠道内活的细菌通过肠粘膜侵入肠道以外的部位，如肠系膜淋巴结、肝、脾、血液以至全身的感染过程”[1]。1990年Alexander内容扩展为微生物移位（microbialtranslocatio，即肠道内活的或死的细菌及其产物，包括内毒素，通过解剖学完整的肠粘膜屏障侵入肠道以外部位的过程”[2]。[3]，是机体防御肠道细菌及内毒素等移位的关键机构（1）首先提出定植抗性的概念，描述正常肠道菌群的保护作用[4]。现知专性厌氧菌是定植抗性的主G-G+1000～10000肠道机械屏障包括（3）肠道免疫屏障指肠道相关淋巴样组织（gut-associatedlymphoidtissue,GALT）,调节对肠内可溶性和颗粒性抗原的局部免疫反应。抗原诱导的B淋巴细胞产生分泌型Ig内）肠肝轴（即化学屏障：排泄到肠内的抗内毒素的物质胆汁酸盐(胆盐)能与肠腔内的内毒素结合，形成难以吸收的去垢剂样复合物，而阻一定量的细菌移位是一种生理过程，对肠道和全身免疫力的形成与维持是重要的。,低剂量时细菌易位以肠系膜淋巴结途径为主,高剂量时以门静脉途径为主[5]。三．内毒素本身生物活性及介导的炎性反应内毒素本身的生物活性是：1.发热反应：内毒素直接作用于下丘脑体温调节中枢，或作用2.组织胺、5-羟色胺等，导致血管舒缩功能紊乱，引起低血压和休克；3.作用于单核巨噬细4.损伤血管封闭单核巨噬细胞系统，抑制肝脏抗凝血酶III5.激活补体替代途径；6.引起局部过敏反应；7.导致糖代谢紊。使炎症细胞活化的细胞因子生成，甚至爆发细胞因子/炎症介质风暴1）.具有相关疾病背景，如急腹症、大面积烧伤、2）.SIRS3）.12为SIRSNOSIRS及MODS的发展[6]。(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)的原动力[7]，当前述肠屏障(multipleorganfailure,MOF)患者、威胁生命的菌血症、肠道细菌感染患者，常出现细菌移位，但无明确的感染灶。细菌移居量与损伤轻重有关。循环内毒素可正反馈的促进肠道内毒素移位[8]。一肝纤维化发生发展中起重要作用（4，内毒素得以最终进入全身循环。体内的内毒素激活Kupffer细胞与其它吞噬细胞，释放细胞因子及其它炎症介质，导致远处器官损伤。就多器内毒素含量有关[9]。炎性介质中：生物喋呤参与了内毒素休克所致多脏器损害发病过程,早期拮抗内毒素可抑制组织生物喋呤的合成与释放[10]IAI时血浆内毒素和TNFIL-6在实验后开始升高,IL-1无显著变化[11]IL-8IL-18TNF-a[12]IL-10对大鼠腹腔感染和早期脓毒症时的炎症有一定的抑制作用,提示它可能是有效的抗炎性物质之一[13]。四．内毒素血症的现代医学治疗选择性肠道脱污染选择性肠道脱污染（selectivedecontaminationofthedigestivetract,SDD）是基于定植抗性原10余年的应用，目前对SDD有的认为SDDICU时间以及SDD不能生存率。但目前也有报道认为：SDD通过减轻肠道菌群紊乱状态,减少细菌移位,有利于预防ANP继发感染[14]。特异性抗内毒素制剂多粘菌素结合柱、重组人蛋白、内毒素合成和细胞内信号传导的小分子抑制剂。A生物合成RNALPS的细菌合成酶[10]。按此原理设计的抗G-80%～90%LPS合成，4h内快速杀灭大肠杆菌(E.。另一种L-161240E.coli6小时可保护小鼠免于致死性腹内E.coli3-脱氧-D-甘露-辛酮糖酯胞苷转移酶（CMP-KDO合成酶，可激活KDO掺入到LPS）抑制剂A95%E.10ADNA在噬菌体中的重组获得了成功,为下一步的筛选、表达打下了基础[16]。Clone45为IgM类抗多粘菌素Clone45A的表面抗原结构,ALPS的受体拮抗剂,阻断内毒素诱生炎症介质的致病环节,起到抗内毒素休克的作用[17]。抗内毒素抗体和疫苗制剂分离与各种G-致病菌有高度亲和力的抗体，制成一种嵌合的IgG1单克隆抗体SDZ219-800，对人内毒素血症有治疗作用[12]。可望进入扩大的Ⅲ期临床。抗内毒素核心糖脂单克隆抗体（R595单克隆抗体）MOD时代谢紊乱的代谢调理作用[18]抗内毒素核心糖脂抗体(抗J5血清)能够明显改善腹腔感染伴MODS的代谢紊乱,对高分解代谢具有显著的调理作用[19]。主动免疫：脱毒LPS疫苗（针对LPS的核心糖脂，采用E.coliJ5galE变异株的脱乙酰化LPS与B型脑膜炎球菌的一种外膜蛋白结合。在实验动物中显示高度的免疫原性和良好的耐受性[20]。产生的多克隆抗体可结合到一些G-杆菌的LPS核心区，保护动物免于致死量内毒素攻击和G-细菌的侵袭性感染。（3）杀菌/通透性增加蛋白杀菌/（bactericidal/permeability-increasingprotein是人的一种内源性蛋白，主要存在于嗜中性白细胞的初级颗粒中。其V形结构的分子氨基端与羧基端呈平面对LPSBPI并有效地清除循环中的内毒素。重组BPI23Kda的氨基端部分对内毒素攻击的健康志愿者和G-细菌攻击的动物均有效。BPI能增加G-细菌外膜的通透性而具抗菌性质[21]。BPIt1/2短(2～4min)，需要大剂量连续静脉注射给药。目前国内亦有报道BPI对腹腔感染脓毒症大鼠有明显的治疗作用,其机制与其拮抗内毒素活性有关[21]。BPI模拟肽对LPS所致小鼠死亡有明显的保护作用及预防作用,并有一定的量效关系及时效模拟肽,BPILPS的特性,而且对LPS攻击小鼠具有更强的保护作用[22]。重建高密度脂蛋白高密度脂蛋白（highdensitylipoprotein,HDL-LPS复合物相当稳定。通过LPSCD14LPSHDLHDLLPSHDLHDLLPS炎症细胞因子合成与限制其血液学毒性[23]。多粘菌素B结合柱PMX-F：多粘菌素（polymyxinB，PM）能中和内毒素，将PMX固定于不溶性纤维上形成PMX-F，用作直接血液灌注haemoperfusion,成分，既能防止PMX（有中性神经系统及肾毒性）进入全身循环又能结合内毒素。动物实[24]。LPS拮抗剂E-5531是根据荚膜红细菌（一种无毒的细菌）的类脂A结构而合成的一种内毒素拮抗剂，G-细菌诱导的细胞因子产生。E-5531LPS其与细胞表面的亲和力大于大肠杆菌的类脂，该抑制作用是类脂A特异性的诱导细胞激活。E-5531LPS诱导的固定的和循环中的细胞释放介质[25]E-5531CD14抗体CD14LPSCD14LPS结合到CD14并传递免疫效应细胞活化的信号[26]。抗CD14评价。LPS信号转导抑制剂酪氨酸激酶和丝裂原激活蛋白激酶与LPS细胞信号转导有关。抑制酪氨酸激酶可保护G-菌性脓毒症时的腹膜炎犬[27]。LPS和G—细胞引起的内毒素性休克[28]。LF-33，一种乳铁传递蛋白起源的缩氨酸，可以中和体内的存在的内毒素，降低LPS浓度，是一种有发展前景的药物[29]。抗内毒素单链抗体构建抗内毒素(LPS)单链抗体基因,并尝试其在E,coli中的表达。目前已经成功地构建了鼠抗LPSScFv基因,并在E.coliJM109中表达了GST-ScFv融合蛋白[30]。其它胆盐（胆汁酸盐bilesal）,能直接结合内毒素，阻止其吸收，抑制G-细菌生长。口服胆盐能降低肠源性内毒素血症[31]。另外消胆胺、乳果糖、果胶、白陶土，ft能降低肠源性内毒素血症[32]。牛磺酸（taurine）,是动物体内含量最丰富的氨基酸。牛磺酸对肠上皮细胞具有膜稳定抗内皮素促进的肠道内毒素移位[6]。甘氨酸，甘氨酸拮抗内毒素的机制可能是通过其带正电荷的NH+3A上的PO-4,干扰了内毒素的正常结构,从而达到拮抗内毒素生物活性的效果。目前有报道甘氨酸与PMB(1)内毒素脂质A上磷酸基团及相连的氨基葡萄糖双糖PMB作用下发生了变化,从而失去了对鲎试剂中C因子的激活作用,酸、PMB联合应用比单独使用效果要好;(2)提示甘氨酸和BMP可能是分别作用在内毒素分子的不同结构部位。TNF-a和刺激IL-10[33]。次黄（嘌呤核）于它的低毒性可以广泛应用于炎性/缺血性疾病导致的内毒素血症[34]。胞因子活性起到拮抗内毒素的作用[35]。的一种代用品[36]。厌氧灵、锦红片、黄芩甙、绞股蓝总皂苷、黄连解毒汤、热毒清、青蒿提取物、解毒素血症的炎性产物，对内毒素的直接中和来发挥治疗内毒素血症的作用[37]。能承受者尚有一定距离。由于肠道不断地产生大量内毒素，抗G-细菌抗生素引起细菌释放性有待进一步证实。五．祖国传统医学对内毒素血症的治疗：大承气汤有直接灭活内毒素、抗肠道G-杆菌，防止肠道内毒素及细菌移位，促进肠道内毒细胞因子、内皮素-1水平及脂质过氧化作用等，从而保护肠屏障，减轻全身炎症反应，促进MOF的原动力，这些是通里攻下法的最大优势及其获效的关键环节，为其它诸法所不及。其他方法还包括泻热汤，瘀通腑合剂，热解毒、活血化瘀中药复方，神农33号注射液，热毒清注射液，丹参注射液，中药大黄、乌梅煎液灌肠等。(如从肠源性内毒素血症的发病机制与实验及临床研究结果来看，通里攻下法是首选治法[40]，这也符合西药发挥杀菌作用与中药清热活血,消除细菌内毒素作用菌毒并治[39]”的中西医结合理论，有广阔的发展的前景。参考文献BergRD.GarlingtorTranslocationofcertainindigenousbacteriafromthegastrointestinaltracttothemesentericlymphmodesandotherorgansinagnotobioticmousemodel.InfectImmun，1979，23：403~411AlexanderJBoyceSTBabcockGFetal.Theprocessofmicrobialtranslocation.AnnSur，1990，212：496-512DeitchEA.Microbialgastrointestinaltranslocation.In：SurgicalInfections.FryDE.edition.Boston，Little，BrownandCompany，1995.707~715vanderWaaijJMderweesJEC.Colonizationresistanceofthedigestivetractinconventionalandantibiotic-treatedmice.JHyg(Camb)，1971，69：405~411陈海龙、刘艳、吴咸中，等.多器官功能不全综合征时肠道细菌易位及通里攻下法影响的实验研究.中国微生态学杂志，1998，10（6：342~346杂志，2001，7（：295~297Meak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