脓毒症 肾损伤

（AKI)AKIRIFLE[危险、损伤、衰竭(Loss)、终末期肾病8%50%AKIAKI并需要透析干预者占所有危重5%30%~60%。AKIICU50%AKI与脓毒症相关脓毒AKIAKIAKI的传统理解。AKI研究的最新进展。一、发病机制低血流灌注AKIAKIGFR的同时，还因缺血缺氧造成急性肾小管坏死。RavikantLucas却发现猪在脓毒症时表现为肾脏血流增加，Brenner等在脓毒症患者的肾血管内置人监测导管后发现尽管肾脏血流正常AKI。需要注意的是，肾脏灌注正常并不能完全排除“缺血”AKI的发病过程中的作用，因为流重分布、肾脏代谢加快造成的“相对缺血”都可能被掩盖在整体血流正常的假象下。BellomoAKIAKI时肾脏皮质髓质的血流ATPAKIATP减少的情况截然不同。高心输出量的ft300%80%，血清肌酐4倍。炎性介质释放：除全身性炎症反应综合征以外，脓毒症患者抗炎反应的水平也决定病情进展。学AKITNFa的水TNFotAKITNF01AKI。CunninghamTNFaTNFRlAKI具有较好的抗性。然而，在项早期脓毒症的研究中，BenesTNFctAKI组和非AKIA2AKI。AKIIL>6以及血管性血友病因子蛋AKI的易感性。细胞凋亡：AKIAKI体循环中的某些因子能够引起肾脏细胞的程序性死亡；CaspaseCaspasesA和-3NF-kB活性、对抗TNFot对肾脏的损害[23]证实抑制上皮细胞凋亡对AKI具有保护作用。AKI的病理机制，25%TNFaAKIAKI6AKI1。AKIAKIAKIAKI的病因。脓I起全身感染，并至少包括体温、心率、呼吸频率(或血气、外周血象中的两项异常。AKI的首个诊断标准是由急性透析质量倡议小组（ADQI)2004RIFLE标准，AKIRIFLE等级等升高而增加。2007年，急性肾损伤协作组（AKIN)AKIN标准，强调血肌酐的动态变化。20123月，提髙肾脏病整体预后工作组（KDIGO)发布了《KDIGO急性肾损伤RIFLEAKINAKI定义(表@0KDIGO标准涵盖了血肌酐和尿量，并考虑了血肌酐的^对变化和绝对水平，从一定程度上减少了因临床指标不足而贻误诊断的情况。2.AKIAKI性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白NGAL并经尿液排出，2hNGAL水平即显著升高。2009MetaNGALAKI18.60.815NGAL可以作AKI的有效指标。肾脏损伤分子-I(KIM-I)由损伤的近端肾小管上皮细胞分泌，其他组织器官损伤均KIM-IKIM-I的试纸。肝脂肪酸结合蛋白（L-FABP)是一种由近端肾小管分泌的蛋白。研究者发现脓毒症AKI病死者平均L-FABP浓度显著高于存活者，其曲线下面积达到0.99，提示L-FABP对预后评估有一定价值，高迁移率族蛋白-I(HMGB-I)HMGB-IAKI的监测提供了新的时间窗。AKIP2-N-乙酰-P-D-氨基葡萄糖苷、白蛋白等，但易受炎症状态、营养AKIAKI中的早期诊断价值需要更多实验予以明确。三、治疗改善肾脏灌注：脓毒症休克常由微循环障碍引起，而心排量却可能增加；脓毒症休克患者补液充分性常PH能整体反映容量复苏的充分性。目前最好的评估方法仍是建立在临床指标(平均动脉压、尿量、皮肤颜色等）和实验室指标（乳酸等）基础上的综合判断。一项比较人白蛋白和生理盐水的随机对照实验认为两者治疗AKI的扩容效果和疾病转归差异并无统计学意义。羟乙基淀粉溶液是另一种常用的扩容胶体液，但对于AKI的作用存在争议。MetaAKIKDIGOAKI指南推荐在不存AKIAKI患者应避免使用羟乙基淀粉扩容。AKI患者，单纯补液常不足以维持组织灌注，此时需要同时使用血管活性药物。多巴胺能选择KDIGOAKIAKI。去甲肾上腺素有强烈的缩血管和升压效果，但存在影响外周灌注的风险。研究发现利尿剂除能增加尿量外，对肾功能并无实质性改善，甚至有恶化肾功能AKI的预防和治疗。肾脏替代治疗GFR降低>50%12h<0.5ml·h-1kg-1RRTRRT92012KDIGOAKI指南RRT的指征作出明确规定，而是建议临床医生根据患者实际情况进行调整。RRTRRTKDIGOAKIRRT，但撤机的具体指征仍不明确。RRTAKI治疗中具有广阔的应用前景。研究发现血液滤过治疗脓毒症的效果优于血液透析滤过，可能与对流模式对细胞因子的有效清除有关，但一项针对儿童的观察性研究则认为两种模式差异无统计学意义。RRT取得了长足进展，如脉冲式高容量血液滤过可能改善脓毒症AKI止血液滤过能较有效地清除大分子炎性介质；持续性缓慢低效透析易于维护、花费少；生物人工肾可加速循环中炎性因子的清除、模拟肾小管的代谢和内分泌功能，有利于纠正机体异常免疫状态；血浆吸附能有效减少细胞间黏附分子，抑制白细胞的募集。RoncoAKI预后的影响，认为较大的剂量能提高患者存活率。RENAL1508例接受持续性血液透析滤过的患者分为高剂量组[(33.4±12.8)ml·kg-1·h-1和低剂量组[(22±17.8)ml·kg-1·h-1]90d生存率和肾脏存活率差异无统计学意义。综合现有证据应认为，治疗AKIRRT治疗强度。AKI（PEEP)模式虽然可改善氧合，但存在引起气道损伤、扰乱血流动力学的风险。合并急性呼吸窘迫综合征的脓毒症患者采取俯卧位能改善氧合、减少二氧化碳分压，但并不能增加患者生存率。需要注意的是，机械通气可能会进一步引起肺内和血浆中炎性介质的释放，造成肾脏损害；应用低潮气量通气的患者则不易发生AK。AKIHebbarCaspaseMEK、GSK3pCaspase、MEKU0126GSK3pTDZD-8AKITWFct抑制剂、血管内皮生长因子等。虽然这些药物在动物实验中显出良好的治疗作用，但临床研究中还没有确切结论。四、结语AK