肌肉松弛药合理应用的专家共识(2022版)

肌肉松弛药合理应用的专家共识(2022专家共识201》进行修订，以便更安全且合理地指导肌松药的临床应用。一、使用肌松药的目的l.消除声带活动，顺利和安全地置入通气设备。满足各类手术或诊断、治疗对骨骼肌松弛（肌松）的要求。减弱或终止某些骨骼肌痉挛性疾病引起的肌肉强直。二、全身麻醉时使用肌松药的基本原则（一）给予肌松药前确认患者使用肌松药的必要性以及没有使用肌松药的禁忌证。家共识”。患者既往如接受过肌松药，应明确有无严重不良反应。确定所选择肌松药的种类、合理剂量及给药方式。准备面罩通气和建立人工气道的器具。（二）给予肌松药时肌松药。接受肌松药者都必须行辅助呼吸或控制呼吸，确保有效的通气量。监测和评估肌力并调控肌松程度，以最少剂量的肌松药达到临床肌松的要求。（三）给予肌松药后作用，要分析原因并采取相应措施，并使用肌松拮抗药。三、肌松药的给予方法（一）全身麻醉诱导l.维护气道通畅、预防反流误吸，减轻诱导期血流动力学变化。掌握其适应证和禁忌证。l-2倍ED95；气管内插管时，其剂量为2-3倍良反应。插管剂量的肌松药一般经外周静脉5s30s2-3ED95。常用肌松药ED9512。时其临床作用时间将延长。（二）全身麻醉维持l.术中肌松药的追加时机和剂量应根据肌松药特性、患者病理生理特点、手术对肌松的需求及药物的相互作用而定。时恢复。长追加非去极化肌松药的时间和减少追加剂量。给药方法间断静脉注射参照肌松药临床作用时间按需追加1/5-1/3初始剂量的同种肌松药。术中对肌松深度的不同需求直接影响追加肌松药间隔时间和剂量。间断追加肌松药会引起肌松深度明显波动。常用非去极化肌松药间断静脉注射剂量见表3。注：表内数据是在静脉麻醉时的剂量和输注速率。持续静脉输注速率是指在静脉麻醉时维持拇内收肌诱发颤搐反应抑制90%~95%的肌松药持续输注速率。因吸入麻醉药与肌松药的协同作用，吸入麻醉时肌松药临床作用时间将延长，追加肌松药间隔时间亦应延长，静脉输注速率应适当降低。持续静脉输注①按术中对肌松深度的不同要求以及肌松深度监测结果及时调整肌松药静脉输注速率。②短时效肌松药持续静脉输注效果稳定，恢复快捷；中时效肌松药持续静脉输注应在实时监测肌力状态下进行；长时效肌松药不宜持续静脉输注。③改变肌松药静脉输注速率是调节血浆内肌松药浓度，肌松药在血浆和神经肌肉接头之间转移需要一定时间，因此从调整输注速率至改变肌松深度有滞后过程。④给予插管剂量肌松药后，当TOF检测T10.11-260min内需在TOF3。⑤持续静脉输注肌松药，吸入麻醉比静脉麻醉达到相同肌松深度的输注速率40%左右。持续静脉输注肌松药可能是一种较好的选择。（三）深度肌松的目的和方法1.目的(1)腹腔镜手术时既能提供良好的窥视与操作空间(2)避免颅内、喉部、中耳或眼部等精细手术时患者发生不自主的运动。(3)避免纤维支气管镜下取肺组织活检时患者意外发生呛咳。(4)避免精神病患者行电抽搐治疗时发生组织损伤。2.方法2ED9530minPTC～2，3倍ED95能获得持续约50min深度肌松，此后每30min静脉注射罗库溴铵0.2mg/kgmg·kg-1·h-1，在PTC3-50.917μg·kg-1·min-1TOFr自然恢复到0.75约需10-15min四、肌松药的相互作用术中复合使用不同化学结构和不同时效的非去极化肌松药时药效会出现显著的改变。在复合使用多种影响肌松药作用的药物和合并某些病理生理情况时，宜在监测肌力指导下使用肌松药。为减少给予琥珀胆碱完成气管内插管的一些不良反应（肌颤和术后肌痛，给予琥珀胆碱前可先静脉注射少量非去极化肌松药的肌松效应。松药。此时如果给予琥珀胆碱，常难以产生满意效果，甚至会出现Ⅱ相阻滞。五、特殊患者肌松药的选用（一）剖宫产孕妇（腹内（二）ICU患者（例如癫痫发作（尤其是多个脏器功能受损时ICU患者肌松药的给药方式为小剂量间断静脉注射，追加药物前应有肌力已经开始恢复的客观指标。（三）肝肾功能不全患者（维库溴铵（罗库溴铵）消除的顺阿曲库铵，但要注意机体内环境改变对其Hofmann产物（N-甲基四氢罂粟碱）经肝脏代谢和终产物经肾脏排出的改变可能产生的不良反应。（四）新生儿、婴幼儿和儿童神经肌肉接头的发育需在出生6ED951小于大龄儿童。目前尚不推荐罗库溴铵、米库氯铵和顺阿曲库铵用于新生儿。随着小建议新生儿和婴幼儿气管内插管的琥珀胆碱插管剂量分别为2mg/kg1.5mg/kg年龄段小儿使用阿曲库铵后恢复都较快5～10min3ED951h，320min（五）腹腔镜手术患者全身麻醉时给予肌松药，产生神经肌肉传导中度阻滞（TOF1-3，同CO12-15mmHg2高于正常门静脉压（7-10mmHg）时，可影响胃、肠、肝、胰、脾等内脏静脉血回流，引起内脏缺血再灌注损伤和全身炎性反应。全身麻醉时给予肌松药达到腹部肌群充分麻痹（拇内收肌PTC=1-2见前述“深度肌松的方法”，同时CO气腹压维持低于10mmHg时，能获得更佳的手术窥2视和操作空间，减少和避免腹内脏器缺血再灌注损伤和全身炎性反应以及对腹壁的压力伤，有利于加速术后康复。作用的诊治。（六）肥胖症患者依据体重指数BM）BMI=18.5-24.9kg/2BMI=25.0-29.9kg/m2为1级超重（即：超重BMI=30.0-39.9kg/m2为2级超重（即：肥胖症，BMI≥40.0kg/2为3级超重（即：病态肥胖症1，达到个体化准确用药目的。六、肌力监测（一）需监测骨骼肌收缩力的患者术中多次间断静脉注射或持续静脉输注肌松药患者用，有效避免术后肌松药残留阻滞作用。体动或深度肌肉松弛的手术患者。术毕需拔除气管内导管但无法确定有无肌松残留作用的患者。术后长时间呼吸功能延时恢复，需除外肌松残留作用的患者。（二）神经肌肉传导功能监测仪和神经刺激模式临床常用神经肌肉传导功能监测仪有简便的神经刺激器和加速度肌松测定仪（WatchSX。临床常用神经刺激模式包括：单次颤搐刺激singletwitchstimulatio，S、连续4次刺激trainoffourstimulatioTO、强直刺激后计数coun，PT）和双短强直刺激doubleburststimulatio，DB。（三）肌肉松弛深度的描述和评估根据诱发颤搐反应评估神经肌肉传导阻滞程度：极深阻滞IntenseblocTOF计数=PTC=；深度阻滞DeepblocTOF计数=，PTC≥1；中度阻滞Moderatebloc：TOF=1~；肌力开始恢复RecoverT4PTCTOF和DBS要监测是否存在肌松药残留阻滞作用。七、肌松药残留阻滞作用防治2015拔除气管内导管时肌松残留发生率为57%，肌松残留严重者可危及生命。（一）肌松药残留阻滞作用的危害呼吸肌无力，肺泡有效通气量不足，导致低氧血症和高碳酸血症。恢复正常，易导致上呼吸道梗阻，增加反流误吸的风险。咳嗽无力，无法有效排出呼吸道内分泌物，引起术后肺部并发症。颈动脉体缺氧性通气反应受抑制，导致低氧血症。患者术后出现乏力、复视等不适征象。（二）肌松药残留阻滞作用的原因未能够根据患者病情特点和手术需求合理选用肌松药。长时间或多次应用中、长时效非去极化肌松药。复合应用与肌松药有协同作用的药物。个体差异：老龄、女性、肌肉不发达和慢性消耗患者肌松药作用时间延长。经末梢乙酰胆碱囊泡释放受损。肝、肾功能严重受损，导致体内肌松药代谢、清除障碍。神经肌肉疾病。（三）肌松药残留阻滞作用的评估>0.7TOFr>0.7TOFr≥0.9<0.9无肌松残留的临床指征意识清醒，呛咳和吞咽反射恢复；头能持续抬离枕头5s以上（反映肌肉强直收缩力；10-20/mincmH2O；PetCO2PaCO2≤45mmHg。上述4项为肌松药残留阻滞作用基本消除较为可靠的临床指征。（四）肌松药残留阻滞作用的预防剂量。改善患者全身情况，维持电解质和酸碱平衡正常。术毕无明确指征显示肌松药残留阻滞作用已完全消退拮抗。30min，确保患者安全。监测肌力恢复情况，注意肌松药药效的个体差异。（五）非去极化肌松药残留阻滞作用的拮抗拮抗时机：通常给予中时效肌松药后30min以上、长时效肌松药1hTOF数≥2拮抗药剂量：新斯的明0.04-0.07mg/kg，最大剂量5mg，起效时间2min，达峰时间2h。因此，已经给予10-30s拮抗药使用注意事项下列情况禁用或慎用新斯的明：支气管哮喘；心律失常，尤其是房室传导阻滞，下列情况禁用或慎用阿托品：痉挛性麻痹与脑损伤的小儿；心律失常，充血性心炎；前列腺肥大及尿路阻塞性疾患等；新斯的明对肌松药残留阻滞作用的拮抗效果并不理想；防出现再箭毒化，特别是接受长时效或大剂量肌松药时；凡禁用胆碱酯酶抑制剂或抗胆碱药者（布瑞亭在肌力未充分恢复之前应进行有效人工通气。布瑞亭（Sugammadex）布瑞亭是新型氨基甾类肌松药特异性拮抗剂，为修饰后的γ-环糊精。其以一个分子对一个分子的形式选择性、高亲和性地包裹罗库溴铵经PTC=16mg/k；当罗库溴铵达到深度阻滞时PTC=1-，静脉注射布瑞亭4mg/kg可立即终止罗库溴铵作用；当TOF监测T22mg/kg，2minTOFr0.9；当TOFr=0.50.2mg/kg，亦可在2min八、肌松药不良反应的防治琥珀胆碱主要不良反应的防治心律失常：间断静脉注射后多见心动过缓，特别是婴幼儿第二次静脉给药后常见张使用琥珀胆碱。消除之。浓度升高。眼内压、颅内压、胃内压升高。咬肌痉挛和恶性高热。可能引起过敏反应的高危肌松药。禁用和慎用琥珀胆碱患者②慎用琥珀胆碱患者：严重感染，大面积软组织损伤，神经肌肉疾病。非去极化肌松药常见不良反应防治干扰植物神经功能：泮库溴铵具有阻滞迷走神经、促肾上腺素能神经末梢释放去患者应注意。3ED953倍ED95、分次释放作用。药均可引起IgE附录1.判定体重相关指标和计算方法1）总体重totalb