膀胱癌诊断治疗指南一

膀胱癌诊断治疗指南（一）2007一、前言膀胱癌是我国临床上最常见的肿瘤之一，是一种直接威胁患者生存的疾病。目前对膀胱癌的诊断、治疗等诸多方面尚缺乏比较统一的标准，有必要对膀胱癌的临床诊疗行为进行规范。为了进一步统一膀胱癌诊断和治疗方法的选择，以利于对膀胱癌不同治疗方式的疗效判定以及与各地区膀胱癌诊疗结果的比较，提高我国膀胱癌的诊断治疗水平，中华医学会泌尿外科学分会组织有关专家组成编写组，在分会委员会的直接领导与组织下，以国内外循证医学资料为依据，参考《吴阶平泌尿外科学》、Campbell’sUrology和欧洲泌尿外科学会(EAU)、美国泌尿外科学会(AUA)、美国国立综合癌症网络(NCCN)等相关膀胱癌诊断治疗指南，结合国内临床实际，经过反复研讨，编写完成了中国《膀胱癌诊断治疗指南》(征求意见稿)，以便为我国不同医疗条件下泌尿外科医师选择合理的膀胱癌诊断方法与治疗手段提供相应有益的指导。在《膀胱癌诊断治疗指南》编写过程中，通过PUBMED医学检索网、中华医学期刊网等对膀胱癌诊断治疗相关论文特别是近10~15年间的文献进行了检索。根据论文可信度的评价，最后《膀胱癌诊断治疗指南》中共引用342条文献，其中由我国学者在国内或国际学术期刊中发表的论文共41条。二、膀胱癌的流行病学和病因学（一）流行病学1．发病率和死亡率世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第九位，在男性排名第六位，女性排在第十位之后[1]。在美国，膀胱癌发病率居男性恶性肿瘤的第四位，位列前列腺癌、肺癌和结肠癌之后，在女性恶性肿瘤位居第九位[2]。2002年世界膀胱癌年龄标准化发病率男性为10．1／10万，女性为2．5／10万，年龄标准化死亡率男性为4／10万，女性为1．1／10万。美国男性膀胱癌发病率为24．1／10万，女性为6．4／10万[10。美国癌症协会预测2006年美国膀胱癌新发病例数为61420例(男44690例，女16730例)，死亡病例数为13060例(男8990例，女4070例)[2]。在我国，男性膀胱癌发病率位居全身肿瘤的第八位，女性排在第十二位以后[3]，发病率远低于西方国家。2002年我国膀胱癌年龄标准化发病率男性为3．8／10万，女性为1．4／10万[1]。近年来，我国部分城市肿瘤发病率报告显示膀胱癌发病率有增高趋势[4-6]。膀胱癌男性发病率为女性的3～4倍。而对分级相同的膀胱癌，女性的预后比男性差[7]。男性膀胱癌发病率高于女性不能完全解释为吸烟习惯和职业因素，性激素亦可能是导致这一结果的重要原因之一[8,9]。膀胱癌可发生于任何年龄，甚至于儿童。但是主要发病年龄为中年以后，并且其发病率随年龄增长而增加[10]。美国39岁以下男性膀胱癌发病率为0．02％，女性为0．01％；40～59岁男性为0．4％，女性为0．12％；60～69岁男性为0．93％，女性为0．25％；而70岁以上老年男性发病率为3．35％，女性为0．96％。种族对膀胱癌发病的影响迄今还没有确定。美国黑人膀胱癌发病危险率为美国白人的一半，但是其总体生存率却更差，而美国白人发病率高于美国黑人仅局限于非肌层浸润性肿瘤，而肌层浸润性膀胱癌的发病危险率却相似[11]。由于对低级别肿瘤认识不同，不同国家报道的膀胱癌发病率存在差异，这使不同地域间发病率的比较非常困难。不同人群的膀胱癌组织类型不同，在美国及大多数国家中，以移行细胞癌为主，占膀胱癌的90％以上，而埃及则以鳞状细胞癌为主，约占膀胱癌的75％[12]。2．自然病程大部分膀胱癌患者确诊时处于分化良好或中等分化的非肌层浸润性膀胱癌，其中约10％的患者最终发展为肌层浸润性膀胱癌或转移性膀胱癌[13]。膀胱癌的大小、数目、分期与分级与其进展密切相关，尤其是分期与分级，低分期低分级肿瘤发生疾病进展的风险低于高分期高分级肿瘤。总体上说，T1期膀胱癌发生肌层浸润的风险(18％)是Ta期膀胱癌(9％)的2倍。但膀胱癌的病理分级可能是更为重要的预测因子。研究发现：G1级膀胱癌出现进展的风险(6％)仅为G3级膀胱癌(30％)的1／5[14]。一组长达20年的随访资料发现，G3级膀胱癌出现疾病进展风险更高，TaG1膀胱癌为14％，而T1G3则高达45％，但是其复发的风险却相同，约为50%[15]。Lamm[16]副将原位癌分为3型。Ⅰ型没有侵袭性，单一病灶，为疾病的早期阶段。Ⅱ型为多病灶，可引起膀胱刺激症状。Ⅲ型合并一个或多个其他膀胱癌，会增加肿瘤复发、进展及死亡的风险[17]。经尿道切除的Ⅱ型原位癌发生疾病进展的风险约54％，膀胱灌注化疗可降低其进展风险至30％～52％，而BCG膀胱灌注可以将上述风险降至30％以下[16]。(二)致病的危险因素与病因学膀胱癌的发生是复杂、多因素、多步骤的病理变化过程，既有内在的遗传因素，又有外在的环境因素。较为明确的两大致病危险因素是吸烟和长期接触工业化学产品。吸烟是目前最为肯定的膀胱癌致病危险因素，约30％～50％的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加2～4倍，其危险率与吸烟强度和时间成正比[18,19]。另一重要的致病危险因素为长期接触工业化学产品，职业因素是最早获知的膀胱癌致病危险因素，约20％的膀胱癌是由职业因素引起的[20]，包括从事纺织、染料制造、橡胶化学、药物制剂和杀虫剂生产、油漆、皮革及铝、铁和钢生产[21-25]。柴油机废气累积也可增加膀胱癌的发生危险[26]。其他可能的致病因素还包括慢性感染(细菌、血吸虫及HPV感染等)[27-29]、应用化疗药物环磷酰胺(潜伏期6～13年)[30]引、滥用含有非那西汀的止痛药(10年以上)[31]、盆腔放疗[32]、长期饮用砷含量高的水[33]和氯消毒水[34]、咖啡[35,36]、人造甜昧剂[37]及染发剂等[38]。另外，膀胱癌还可能与遗传有关[39,40]，有家族史者发生膀胱癌的危险性明显增加[41,42]，遗传性视网膜母细胞瘤患者的膀胱癌发生率也明显升高[43]。对于肌层浸润性膀胱癌，慢性尿路感染、残余尿及长期异物刺激(留置导尿管、结石)与之关系密切，其主要见于鳞状细胞癌和腺癌。正常膀胱细胞恶变开始于细胞DNA的改变。流行病学证据表明化学致癌物是膀胱癌的致病因素，尤其是芳香胺类化合物，如2-萘胺、4-氨基联苯，广泛存在于烟草和各种化学工业中。烟草代谢产物经尿液排出体外，尿液中的致癌成分诱导膀胱上皮细胞恶变。目前大多数膀胱癌病因学研究集中在基因改变。癌基因是原癌基因的突变形式，原癌基因编码正常细胞生长所必需的生长因子和受体蛋白。原癌基因突变后变为癌基因，可使细胞无节制地分裂，导致膀胱癌复发和进展。与膀胱癌相关的癌基因包括HER-2、H-Ras、BcL-2、FGFR3、C-myc、c-erbB-2、MDM2、CDC91L1等[44-56]。膀胱癌发生的另一个重要分子机制是编码调节细胞生长、DNA修复或凋亡的蛋白抑癌基因失活，使DNA受损的细胞不发生凋亡，导致细胞生长失控。研究发现，含有p53、Rb、p2l等抑癌基因的17、13、9号染色体的缺失或杂合性丢失与膀胱癌的发生发展密切相关[57]，而且，p53、Rb的突变或失活也与膀胱癌侵袭力[58]及预后密切相关[58,59]。此外，膀胱癌的发生还包括编码生长因子或其受体的正常基因的扩增或过表达，如EGFR过表达可增加膀胱癌的侵袭力[60]及转移[61,62]。参考文献陆1.P鸣arkin公MD,缝Bray脸F,Fe阻rlay端J,et耽al.悟Globa辣lCan准cerS六tatis豪tics,闲2002客.CA那Cance轰rJC亭lin,红2005,霸55:著74-10恨8积2.J雹emal酒A,Si续egel饼R,Wa获rdE,私eta昨l.Ca颠ncer逃Stati猫stics栗,200掩6.CA莫Canc押erJ晓Clin,全2006雪,56:诸106-1逗30林3.饥虞颂庭，臧丽美孚，夏溟蓬。煎馋尿路上皮肿满瘤概论。见肝：吴阶平。搏吴阶平泌尿记外科学，济途南：山东科早学技术出版陷社，耍2004.代919-9胃42亦4.秃魏矿荣，陈熟振雄，梁智殖恒，等。中具山市者1970-闭1999箱年膀胱癌发臣病趋势分析拥。中国肿瘤矿，晌2004僻，歇14婆：非235-2追34丸5.吨张薇，项永伟兵，刘振伟歼，等。奶1973-氧1999塞年上海市区黄老年人恶性泼肿瘤发病趋领势分析。中扶华老年医学醒杂志，天2005厅，奸24促：馋701-7梁04奶6.悠徐桂兰，奉载兆民，段纪膏俊，等。武品汉市侮1995厦年拾-1997问年恶性肿瘤客发病分析。尘中国肿瘤，淡2002照，烦11颤：塞455-4波56隶7.Mu炼ngan寒NA,响Aben认KK,S惯choen横berg冬MP,e羊tal.些Gend姻erdi惹ffere训nces向inst翠age-a缓djust疤edbl衫adder浩canc守ersu励rviva诸l.Ur握ology坡,200趴0,55匠:87蚊6-880泳质8.Ca常ntor狐KP,L射ynch泉CF,J直ohnso专nD.盒Bladd乎erca接ncer,沸pari苦ty,a臣ndag只eat济first民birt姨h.Ca阔ncer露Cause腹sCon茅trol,随1992裹,3:57花-62切9.Re睁idLM刮,Leav瞧I,K昆wanP对W,et径al.苍Chara渡cteri遗zatio太nof盆ahum柱an,s范exst悟eroid皂-resp掘onsiv填etra坊nsiti省onal盯cell躁carci造noma皮maint缓ained脂asa央tumo意rlin兵e(R19及8)in时athym旷icnu钞demi警ce.C归ancer骗Res,栏1984亡,44:4染560-4抢573拉10.L捷ynch耀CF,障Cohen威京MB丸.Uri朋nary咬syste京m.Ca效ncer,阶1995姓:75育(su失ppl)愁:316柴-328.宫刑11.P哄rout塔GRJr政,Wesl厦eyMN效,McC专arron末PG,菊etal树.Sur游vival没expe款rienc松eof盟black袭pati德ents辟andw混hite想patie删ntsw遵ithb弯ladde匹rcar争cinom挡a&C扮ancer辨,2004洽:10淘0:6论21-63尽0流12.E挨1-Bol影kainy竖MN,六Mokht凑arNM固,Gho见neim榜MA,e害tal.切The骑impac艰tof穴schis竞tosom候iasis扣ont展hepa掉tholo净gyof把blad羞derc袍arcin借oma.巾Cance汽r,19贸81,48各:26宾43-26陷48帝13.M释essin唐gEM.夸Urot怎helia糠ltum禾orso宵fthe浑urin极aryt辜ract.答In:舰Walsh屠PC,柿Retik城AB,与Vaugh夕anED捷Jr,嚼Wein炕AJ,e熊ds.C井ampbe惹ll's毒urolo刊gy.8扛thed谊.私Phila菊delph绢ia变(PA):起W.B.妈Saun眠ders,缎2002.仇2732位-2784痒肃14.K阴urth灰HW,D张enis埋L,Sy过lvest恶erR,致eta乔l.Th拴enat积ural谜histo热ryan裕dthe周prog晕nosis估oft得reate融dsup获erfic除ialb迷ladde比rcan题cer.裳EORTC醒GUG遇roup.糟Prog期Clin甘Biol寇Res,崇1992,丙378:话1-7齐15.H境errH纯W.Na处tural现hist遍oryo球fsup终erfic气ialb跟ladde堤rtum也ors:胆10to必20-y勺earf戏ollow然-upo酱ftre浙ated靠patie览nts.读World精JUr何ol,1劈997,1舞5:8擦4-88酸16.L熄arnm顶DECa厘rcino工main流situ匪.Uro穴lC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债照膀胱癌分期餐系统：推荐真采用膀胱癌什2002T浇NM哄分期系统（茧UICC甘）。迹2.

穴吓膀胱癌分级惨系统：在证拔明新的爽WHO尽分级法比议WHO19监73昼分级法更合船理之前，可些以同时使用败WHO19练73川和如WHO20因04三分级法。参考文献辜1.Mo竹stofi寄FK,暖Sorbi献nLH,择Torl帅oniH胜.His翼tolog您icty嫁ping跨ofur掏inary悼blad顷dert咳umour貌s.In捏terna咬tiona朴lcla匪ssi{i委catio录nof胞tumou婚rs,N挥o10.染WHO,宜Genev怨a邻,197回3世2.Ep启stein属JI,邮Amin经敬MB米,Reu津terV钱R,et垃al.址T浸heWo肾rldH久ealth葬Orga鞠nizat途ion/I腐ntern列ation绿alSo裹ciety晋ofU隔rolog犬ical酒Patho陵logy翅conse余nsus谜class签ifica样tion弄ofur述othel丈ial(t况ransi线tiona牺lcel劳l)neo树plasm士soft劈heur抄inary余blad浑der.边Bladd录erCo迁nsens糖usCo翠nfere嗽nceC员ommit惨tee.租AmJ桐Surg除Path轰ol,1悉998,2标2:1胃435-1韵448抛3.Sa旅uter缝G,Al蔽gaba膨F,Am钉inM,裳eta浆l.Tu芝mour毁ofur督inary倘syst立em:n傍on-in住vasiv超euro馅theli疮alne乳oplas狱ia.I除nEbl闯eJN,沫Saut否erG,稍Epst号einJ扮I,Se床sterh佣enn,镰eds.排WHOC涝lassi谷ficat消iono舱fCla恩ssifi类catio概nof寿Tumou闷rof掠urina勒rysy叨stem揭andm咱aleg狐enita能lorg舟ans.岭Lyon向:IAR法CCPr园ess,说2004赖4.喷Sobi辜nDH烦andW陡ittek锄ingC画h(eds蛋).TN有MCla据ssifi滥catio负nof死Malig慎nant贩Tumou县rs.6莫thed殊.增NewY叼ork慎~Wile怖y-Lis绝s,20数02.1喂99-20站2岁5.Fl棒eshne完rNE,旺Herr婆HW,顺Stewa块rtAK音,et爹al.T升heNa胆tiona雹lCan庄cerD赖ataB拣aser踢eport钟onb患ladde墙rcar僵cinom绪a&C苦ancer数,199汇6,78躺:15畅05-15拿13馅6.治顾方六砌.花尿路上皮肿寨瘤的诊断和啊治疗摔.推见：吴阶平拜.鞠吴阶平泌尿脱外科学冻.说济南：山东塔科学技术出孕版社年,200们4.95怖9-980阿绒7.Ka察ntor闷AF,H肠artge闷P,H榨oover银RN,e昆tal.飞Epid愁emiol甚ogica哥lcha喜racte宅risti使csof勇squa街mous屋cell栋carci衣noma发anda筑denoc氧arcin氧omao机fthe资blad岛der.先Cance缺rRes仅,198熄8,48仰:385酱3-385筒5同8.Ly痒nchC栽F,an预dCoh侨enMB丝.U因rinar嫌ysys适temC稿ancer窃,199乏5,75(趴suppl至):3秀16-32颜9门9.Be援nnett布JK,表Wheat蝇lyJK因,Wal针tonK谁N.10拦-year勤expe明rienc畅ewit城hade针nocar木cinom凤aof银theb妖ladde爪r.J室Urol,什1984障,131沾:262鱼-263决10.N谢ielse脂nK,解andN桨ielse表nKK.尊Aden剩ocarc详inoma届ine啄xstro辉phyo忧fthe屋blad匠der-t姿hela忧stca夫sein承姑Scand槽inavi蜻a飞?Ac溪aser迫eport楼and痰revie插wof辨thel逼itera事ture.脉JUr茂ol,1垮983,1槐30:救1180-沸1182芦11.L恐opez-漏Beltr众an,a图ndMo遭ntiro喉nitC恒Non-帆invas奉iveu绝rothe腰lial船neopl惧asms:烧acco像rding薄tot报hemo束stre越cent增WHOC攀lassi厚ficat样ion.要EurU轻rol,2掀004,4宪6:1爸70-17碍6谢12.J舅ewett咳HJ,劝andS竿trong砍GH.斑Infil毁trati料ngca宋rcino主maof搭the粘bladd谣er..R笛elati碰onof辛dept率hof众penet稠ratio祥nof谱theb惰ladde导rwal汤lto慢incid谣ence社oflo叨cale垦xtens办iona禽ndme构tasta锦ses.介JUro叼l,19剪46,5各5:3免66-37哪2樱13.崇Marsh耳all挑VF(彼1952)洒.The如rela滨tion堤ofth假epre捎opera师tive她estim刮atet歇othe触path浊ologi武cdem奋onstr璃ation嚷oft苹heex伞tent猫ofve禁sical械neop搏lasms芹.JU门rol,粪1952,滔68:泽714-7越23度14.W缺aters兆WB.篇Invas帆iveb诞ladde赞rcan烦cer-w靠here疑dowe内gof蛾romh岁ere?想Edito效rial.谷JUr缠o1,19含96,15盼5:1滥9101处911源15.L彼ammD柳L.Ca唉ncer房insi环tu.U顶rolC太linN民orth劝Am,1齐992,富19:4舰99-50竞8睬四、膀胱癌个的诊断丹(剑一求)舰早期检测徒s从症状狼血尿是膀胱饮癌最常见的标症状，尤其驻是间歇全程兰无痛性血尿踩，可表现为咱肉眼血尿或劳镜下血尿，辽血尿出现时志间及出血量针与肿瘤恶性短程度、分期雅、大小、数济目、形态并伴不一致。蒜膀胱癌患者岗亦有以尿频股、尿急、尿阻痛即膀胱刺呢激征和盆腔破疼痛为首发夕表现，为膀凭胱癌另一类客常见的症状述，常与弥漫汇性原位癌或祝浸润性膀胱颜癌有关惭[1]莫，而盼T组a威、渡T觉1租期肿瘤无此传类症状隔[2]代。健其他症状还背有输尿管梗散阻所致腰胁影部疼痛、下坚肢水肿、盆痕腔包块、尿括潴留。有的趟患者就诊时昆即表现为体益重减轻、肾端功能不全、兄腹痛或骨痛扶，均为晚期赔症状。头(喉二抄)膛体格检查台膀胱癌患者棍触及盆腔包类块多是局部惊进展性肿瘤若的证据锐[1]灵。体检还包轿括经直肠、虚经阴道指检坡和麻醉下腹蔽部双合诊等榆，但体检在录T脱a怖、劣T耳1泰期膀胱癌中秀的诊断价值待有限严[2]担。吃(妨三杏)妨影像学检查饿性1领．超声检查讯钩超声检查可昼通过三种途廊径辉(掏经腹、经直伶肠、经尿道撕)盐进行，可同逢时检查肾脏芒、输尿管、味前列腺和其钞他脏器货(赠如肝脏等枪)晋。经直肠超膨声显示膀胱何三角区、膀元胱颈和前列阶腺较清楚。顿经尿道超声羽应用不太广抽泛，需麻醉系，但影像清砍晰，分期准衰确性较高策[3]企。国外报道闭经尿道超声钉判定肿瘤分摔期并与病理奥分期相比，莲结果显示非养肌层浸润性颂肿瘤准确率李为悲94嘱％～羞100诱％，肌层浸尚润性肿瘤准元确率为世63妇％～绑96的．从8寄％东[3,4]络。迁彩色多普勒姐超声检查还碰可显示肿瘤罪基底部血流忘信号，但膀境胱肿瘤血流泥征象对术前滴肿瘤分期、障分级帮助不彼大痰[5]饰。险总之，超声扭检查不仅可造以发现膀胱倦癌，还有助惑于膀胱癌分砍期，了解有斥无局部淋巴吸结转移及周消围脏器侵犯煎，尤其适用扶于造影剂过辩敏者肢[2]差。损2膝．胸部检查水练术前应常规戏拍胸部央X碍线片，了解氧有无肺部转尝移。对肺部贴转移最敏感甜的检查方法揭是胸部宫CT剧[6]蕉。蜜3先．泌尿系统司平片和静脉粒尿路造影坚(KUB+咸IVU)肢掉泌尿系统平提片及静脉尿狂路造影检查贿一直被视为鞋膀胱癌患者皱的常规检查黎，以期发现游并存的上尿海路肿瘤。但养初步诊断时税此项检查的即必要性目前竟受到质疑，裂理由是其获劣得的重要信款息量较少足[7,8]右。发一组葬793抛例膀胱肿瘤忙患者上尿路弯肿瘤发生率模仅有敬1释．它1妈％敌(9达例苗)茄，而律IVU烟只对梁6终例做出诊断税。但如果怀伸疑有家T愧1叛G遣3对肿瘤也(幕该类肿瘤可涛致上尿路肿筝瘤发生率增绍加皆7搞％恼)狐、浸润性膀庭胱肿瘤或膀闯胱肿瘤并发笋肾盂、输尿牵管肿瘤以及川有肾积水征数象时仍有其疫应用价值蔽[9]推。演4热．需CT少检查创诸传统促CT(膜平扫冬+财增强扫描览)慢对诊断膀胱焰肿瘤有一定疮价值，可发栽现较大肿瘤作，还可与血棚块鉴别。尽柜管螺旋尖CT铃分辨率大大橡提高，但较营小肿瘤目(侮如在<5mm)府和原位癌仍讽不易被发现闪，不能了解船输尿管情况梁，分期准确悟性不高，肿魄大淋巴结不鬼能区分是转凳移还是炎症鉴，不能准确翻区分肿瘤是拨局限于膀胱余还是侵犯到园膀胱外单[10]队，而且既往州有肿瘤切除继史者可因局熟部炎症反应做所致的假象捡而造成分期只过高。因此作，如果膀胱针镜发现肿瘤屡为实质性宗(系无蒂攀)船、有浸润到金肌层的可能剩或了解肝脏赶有无病变时串可进行尾CT宗检查扒[1]柔。逆一组浸润性唤膀胱肿瘤患晴者行烦CT炉检查，诊断柳准确率只有络54辽．虎9承％，功39骂％分期偏低静，但6草．极1擦％偏高毁[10]孝。但患者若挡存在尿道狭探窄或膀胱有扒活动性出血则不能进行膀托胱镜检查，谁CT倚仍有其优越打性坊[11]毒。早CT茶仿真膀胱镜宜可获取与膀夹胱镜相似的纠视觉信息，做虽不能完全占替代膀胱镜肿，但有其应饺用价值，是谎膀胱镜较好追的替代和补耻充方法处[11]报。处施行派CT牛仿真膀胱镜麦时，一种方末法是将尿液毅引出，用气滥体充盈膀胱千，然后进行膜扫描，将所岭获数据进行军三维重建。闭采用末CT悠仿真膀胱镜劳检查准确率乳为离88奔％，研CT恰仿真膀胱镜诵对披>5mm叉的肿块能准找确识别，并钳可以显示小宽至拉2mm根的黏膜异常肉[11]填。险CT低仿真膀胱镜沫检查还可经公静脉或经膀检胱注人造影边剂进行对比知[12-1呜4]顺。构国内一项研炸究对膀胱癌双患者行螺旋瓦CT慕多平面重组践(MPR)促、三维宗(3D)蹦重建和严CT炭仿真膀胱镜色(CTVC刻)毙成像，结果昂显示控CT当对肿瘤术前蜘分期准确率守为本87护．壁7篮％，轴位图稠像能较好显壁示浸润深度造。年MPR排可更直观观境察肿瘤起源雷、向周围侵稍犯情况及其外与输尿管的律关系。览3D脚和守CTVC会能清楚显示叔肿瘤大体形欲态及其与输祖尿管开口的僵关系巩[15]怒。拜5伴．洲MRI涉检查易站传统弄MRI票对膀胱癌检晋查并无明显装优越之处。召MRI政检查膀胱，贼T1饼加权像尿呈询极低信号，训膀胱壁为低渴至中度信号吉，而膀胱周帽围脂肪为高授信号。石T1袭加权像有助大于检查扩散链至邻近脂肪蝇的肿瘤、淋乳巴结转移以狭及骨转移情瓶况，甚至可按评价除前列番腺以外的邻蕉近器官受侵检犯情况。果T2并加权像尿液贷呈高信号，跨正常逼尿肌恶呈低信号，秧而大多数膀抬胱癌为中等本信号。低信协号的逼尿肌道下方的肿瘤咽出现中断现寿象提示肌层喂浸润。因此畅，触MRI滔有助于肿瘤埋分期。动态扣MRI递在显示是否斗有尿路上皮柴癌存在以及嘉肌层侵犯程灶度方面准确蹈性高于划CT丝或非增强役MRI控[16]铜。巩应用框MRI摘仿真膀胱镜壶诊断肿瘤效激果较好枯(哑包括较小肿葡瘤形)坐[17,1挤8]随。膀胱癌患辜者行羽MRI爆膀胱造影，驻以术中或膀胞胱镜结果作兔为参考标准管，仿真膀胱陷镜重建与多痛维重建的敏汉感性和特异滔性较高贺[19]主。遮在分期方面巡，应用增强剂剂行跳MRI秋检查进行分绣期，可区分短非肌层浸润城性肿瘤与肌促层浸润性肿耐瘤以及浸润福深度虽[20]勤，也可发现篇正常大小淋仁巴结有无转援移征象许[21]购。例如，应拔用铁剂作为棚增强剂可鉴起别淋巴结有威无转移：良脚性增大的淋仰巴结可吞噬响铁剂，在施T2钥加权像上信赚号强度降低样，而淋巴结燃转移则无此拣征象部[16]阁。最近有人盆评价钆增强锈MRI幻对膀胱癌分愚期的准确程岁度，侧MRl绩分期准确率寨为蛛62徐％，母32千％出现分期册过高，但在扫区分非肌层香浸润性肿瘤驼与肌层浸润口性肿瘤或区子分肿瘤局限滨于膀胱与否朽方面，薄MRl扶分期准确率粒则分别提高邻到肠85支％和碌82封％惭[20]旱。秘在检测有无哨骨转移时与MRI勉敏感性远高询于中CT桐，甚至高于罚核素骨扫描某[6]堂。烛6谦．骨扫描天市一般不做常蝴规使用。只川在浸润性肿挡瘤患者出现竹骨痛，怀疑劳有骨转移时仿使用兔[1]屡。猛7深．浅PET(六正电子发射禾断层扫描并)社一般不用于歌诊断，因示峡踪剂束FDG(海氟脱氧葡萄坛糖柜)平经肾脏排泌办入膀胱会影感响对较小肿利瘤的诊断，蝶而且费用较剃高，限制了虎其应用。有传关肿瘤分期棒目前研究较湖少，例数不板多，因而结碌果也不甚相逆同。尽管已疤有使用新型款示踪剂贿(区如胆碱、蛋鹅氨酸圣)虫的报道，但哈还需进一步填证实旋[22]仅。损(迅四变)卵尿脱落细胞孩学挤尿脱落细胞哲学检查方法票简便、无创拐、特异性高铜，是膀胱癌圾诊断和术后昆随访的主要展方法。尿标阵本的采集一冲般通过自然美排尿，也可鼠以通过膀胱神冲洗，这样尽能得到更多测的肿瘤细胞特，有利于提押高检出率。巨尿脱落细胞候学检测膀胱敲癌的敏感性丧为炉13橡％～甘75芬％，特异性悔为戏85菜％～祝100对％兵[23]舱。敏感性与湾肿瘤细胞分编级密切相关雪，对于分级纤低的膀胱癌辨敏感性较低摊，一方面是掩由于肿瘤细绵胞分化较好灰，其特征与旧正常细胞相罢似，不易鉴匀别，另一方叫面由于肿瘤馒细胞之间黏答结相对紧密垮，没有足够板的细胞脱落临到尿中用于职检测；相反穿，对于分级哲高的膀胱癌研，特别是原辣位癌，敏感吊性和特异性葡均较高验[24-2庆6]变。尿标本中舅细胞数量少适、不典型或惜退行性变、喘泌尿系感染芹、结石以及特膀胱灌注治傍疗等可以导呢致尿脱落细浆胞学诊断困输难目[27]乞。蜡(捉五弟)鞋尿液肿瘤标拿记物的检测兄植膀胱肿瘤抗捷原暂(blad群dert盼umor源antig咬en呈，假BTA)拳是较早用于晶检测膀胱癌违的肿瘤标记件物，现在多纱采用乏BTAS海tat纤和登BTAT球rak棒方法检测尿赛液中的人补誉体因子择H椅相关蛋白劝(HCFH糕rp)岂，敏感性和遮特异性有所耀提高。业BTAS胜tat并是一种快速鱼定性实验，踏敏感性和特像异性分别为探29淡％～渔74剥％和附56我％～蝴86迫％；委BTAT嫌rak趟是酶联免疫旧定量实验，柜敏感性和特照异性分别为酿60申％～饥83撞％和陆60叙％～剥79秆％，敏感性浓随着肿瘤分涛级和分期上尖升而提高级[23]旋，泌尿系感妇染、结石、冬血尿等可以子导致假阳性匙结果乔[28否,29]羞。寇核基质蛋白欢22(nu仇clear救matr败ixpr递otein条，久NMP'2声2)串是核基质蛋唤白的一种，屑当细胞恶变势时，刊NMP22扩合成激增并宁通过凋亡细馆胞核的溶解好释放人尿中秃，采用酶联慕免疫定量实零验，以狗10kU考／粉ml蹦为临界值，乔检测膀胱癌胖的敏感性和吼特异性分别革为谎47味％～楚100朋％和决55晶％～莲98离％斥[23]宣。舒NMP22航在低分级和哄低分期膀胱女癌中仍能保哄持较高的敏仇感性，是一扩种很有价值筹的膀胱癌早匆期诊断标记灯物，缺点是嫩操作相对复嗽杂、时间长下，合适的临套界值较难确琴定境[30]垦。宫Immun削ocyt窄实验是一种歇免疫细胞学马检查，采用婆单克隆抗体盆结合免疫荧柜光细胞学方专法检测与膀央胱癌密切相骆关的抗原，法敏感性和特党异性分别为塑52形％～觉100轿％和昨62讲％～秤82耕％孩[23]送，优点是操津作相对简单列，在各分级疲膀胱癌中均酿有较高的敏啊感性，评G辈1蓝、衡G项2烂和写G何3移肿瘤的敏感摊性分别为毫85药．洽7呢％、卧73班．崭9唉％、般83些．庙3西％，较适合猪于高危人群哥的普查和复腐发可能性小香的低分级、会低分期膀胱烦癌患者的随猎访的[31]馆。用荧光原位杂拣交混(FISH浆)竖采用荧光标贼记的核酸探狮针检测友3凯、睡7葡、擦17词、级9p21制号染色体上佣的着丝点，梦以确定染色蛾体有无与膀创胱癌相关的暴非整倍体，恼检测膀胱癌乡的敏感性和晚特异性分别范为询70钢％～秤86绵％和响66株％～恒93束％介[23]胁，与漫BTA租、砍NMP22定相比，特异晨性较高浸[32]液，束FISH垒比膀胱镜能稳够更早地发勺现膀胱癌复忆发跨[33]住。美国俱FDA肌已经批准匆BTAS嘱tat趁、握BTA宗、止Trak馒、违NMP2匀2各、你Immun私oCyt佛和蜡FISH景用于膀胱癌确的诊断和术长后随诊检查旨。上述方法轻除霞FISH终以外均已应悲用多年，总溉的来看，仍漂存在敏感性猜和特异性不瞎足的问题方[34]症。索近年来发现棚了很多新的女具有诊断潜小力的肿瘤标岗记物，如端荡粒酶、存活投素袜(surv柄ivin)办、透明质酸仪和透明质酸痕酶、黏液素呀-7观、核基质蛋偏白然(BLCA贱-4)辈、微卫星序检列分析和单恒核苷酸多态均性分析等，桑在诊断膀胱浆癌的研究中股显示了较高递的敏感性和塘特异性，但职其临床实用贸价值还有待详于进一步研浇究观察猪[35]不。鹿以上所述肿胸瘤标记物虽恰然敏感性较物高，但是其隔特异性却普珠遍低于尿脱闯落细胞学检积查，特别是尊对于分级低代的膀胱癌，编目前还难以季根据单一标畜记物的结果啊对膀胱癌的束诊断和术后穷随访做出判谎断，仍不能轧取代膀胱镜谅和尿脱落细旗胞学检查。咏检测的标准厉化和可重复突性也是妨碍摔上述标记物阅临床应用的扛原因偶[29,3茎6]馋。采用合理消的多种标记市物的联合检到测方法，可璃以优势互补姥提高敏感性狭和特异性，捉也许会成为闭一种非常有相效的检测膀疾胱癌的无创却方法贸[37,3舞8]肥。广(果六患)充磅咣镜检查次和活裣境目前膀胱镜侧检查仍然是言诊断膀胱癌删最可靠的方先法。通过膀回胱镜检查可找以发现膀胱番是否有肿瘤夕，明确肿瘤俗数目、大小恼、形态和部璃位，并且可殿以对肿瘤和枪可疑病变部微位进行活检堂以明确病理绞诊断。如有架条件，建议恐使用软性膀艳胱镜检查，现与硬性膀胱介镜相比，软鉴性膀胱镜检例查具有损伤简小、视野无测盲区、检查动体位舒适等饲优点。语膀胱肿瘤通血常为多灶性忍。原位癌可颜以类似炎症音、发育不良宪等病变，表刚现为浅红色滑天鹅绒样黏坊膜改变，也燥可以表现为黎正常。当尿裕脱落细胞学桌检查阳性或释膀胱黏膜表受现异常时，磨建议行选择厌性活检贷(sele句cted积biops彼y)潮，以明确诊产断和了解肿讲瘤范围矿[39]扶。肿瘤位于站膀胱三角区肝或颈部、尿普脱落细胞学究阳性，或怀烟疑有原位癌扇时，应该行闷前列腺部尿个道活检贼[40]月。对于单一饼的乳头状肿介瘤，如果其膨他部位的膀嚼胱黏膜表现隆正常并且尿术脱落细胞学圣阴性，不主漠张常规行随剪机活检，因售为发现原位墨癌的可能性谋很低决[41]板。惜(奶七嘉)5-逃氨基乙酰丙候酸鸽(5-AL造A)赢荧光磅胱镜当检查仁5-凉氨基乙酰丙上酸劣(5-AL灭A)狂荧光膀胱镜泻检查是通过耍向膀胱内灌絮注唯5-ALA是产生荧光物盼质特异性地狱积聚于肿瘤援细胞中，在贱激光激发下息产生强烈的束红色荧光，弦与正常膀胱已黏膜的蓝色辞荧光形成鲜依明对比，能职够发现普通务膀胱镜难以丝发现的小肿瓣瘤、不典型本增生或原位悦癌，检出率眯可以增加挠20治％～椅25扇％洋[42,4境3]骂，损伤、感滔染、化学或虫放射性膀胱菌炎、瘢痕组同织等可以导悠致此项检查陡出现假阳性迫结果。辟(说八馆)续诊断性经尿俭道电切术插(TUR)火扶诊断性经尿泄道电切术谈(TUR)拢作为诊断膀杜胱癌的首选脆方法，已逐血渐被采纳。部如果影像学焦检查发现膀孩胱内有肿瘤独病变，并且惹没有明显的侨膀胱肌层浸饶润征象，可兰以酌情省略项膀胱镜检查工，在麻醉下渡直接行诊断挤性醋TUR巴，这样可以污达到两个目姥的，一是切绣除肿瘤，二泼是对肿瘤标姨本进行组织捧学检查以明悦确病理诊断姥、肿瘤分级绣和分期，为乘进一步治疗埋以及判断预全后提供依据掘[44妨]啄。如果肿瘤消较小，可以茂将肿瘤连带芽其基底的膀咳胱壁一起切探除送病理检肾查；如果肿振瘤较大，先清将肿瘤的表面面部分切除厦，然后切除救肿瘤的基底球部分，分别稿送病理检查箱，基底部分晚应达到膀胱莲壁肌层。肿东瘤较大时，盾建议切取肿案瘤周边的膀奖胱黏膜送病加理检查，因拥为该区域有烘原位癌的可柏能奴[44,4肆5]爆。为了获得朋准确的病理评结果，建议默TUR艳时尽量避免右对组织烧灼设，以减少对刊标本组织结郑构的破坏累[46]学，也可以使帝用活检钳对枯肿瘤基底部得以及周围黏堂膜进行活检被，这样能够于有效地保护以标本组织不广受损伤，可辉以配合狡TUR屋酌情使用。击板推荐意见：器牛1.

廊证膀胱肿瘤患采者需询问病宇史，做体格逼检查、尿常佩规、劣B霸超、尿脱落改细胞学、油IVU历检查及胸部遵X盾线片。蓬2.

孔予对所有考虑昏膀胱癌的患纽者应行膀胱紫镜检查及病唉理活检或诊批断性抬TUR狐。只3.

默因对怀疑原位千癌、尿脱落令细胞学阳性拥而无明确黏乌膜异常者应重考虑随机活嘉检。斜4.

券材对机层浸润饺性膀胱癌患喝者根据需要屯可选择盆腔醒CT/MR碰I翠、骨扫描。笋参考文献味1.Ja阁kseG用,Alg丝abaF扶,Fos泪saS,片eta葡l.Gu序ideli惩neso撤nBla锄dder俩Cance兆rMus静cle-i赵nva趟sive窄andM衫etast喂atic.柄Euro繁pean窜Assoc夏iatio艰nof轮Urolo贯gy,20帜06夹2.Oo犬sterl拆inck撕W,va寺nder泽Meij蚕denA攀,Syl洽veste铸rR,蝶etal俘.Gui谈delin肃eson怠TaT1妻(Nowm眉uscle它inva咱sive)树Bladd末erCa骆ncer.孟Euro检pean松Assoc繁iatio甲nof状Urolo赌gy,2妄006郊3.Ko版raiti狗mM,K碌amal调B,Me崖twall毯yN,益etal费.Tra珠nsure顾thral某ultr确asoni缓cass械essme花ntof多blad杰derc钢arcin清oma:辣itsv淹alue批andl宁imita蝶tions晋.JU至ro1,1嚷995,1岛54(2皱Pt1)抹:37便5-378纹欧4.Ho富riuch银iK,T代suboi誓N,Sh艰imizu忙H,e爹tal号.Hig惯h-fre滨quenc想yend非olumi亦nalu翁ltras袋onogr撕aphy布fors归tagin吼gtra鸭nsiti予onal渐cell夜carci崇noma富ofth房ebla轮dder.状Urol眨ogy,血2000,躺56:寄404-4刷07滔5.Ka姨rahan低OI,仗Yikil移mazA塞,Ekm捷ekcio倦gluO魄,et蹈al.C伤olor烟Doppl鱼erul怖traso予nogra愈phyf布indin均gsof渐blad陶dert蜻umors轿:cor狼relat柔ionw分iths拜tage循andh防istop商athol撞ogic织grade奋.Act蕉aRad雀iol,2旨004,4养5:4糟81-48狮6琴6.Me展ssing显EM.威Uroth福elial理tumo械rsof业urin社aryt踩ract.揉In:榴Campb哀ell圣'sUr马ology指,8th关ed.层Walsh纹PC,颈Retik厘务AB玻,芒Vaugh印an长EDJ全r,Wei拢nAJ,景eds.胳荷Phila套delph疑ia匙(PA)场:W.B卷.Sau淘nders间,2002提-2761吴页7.Go钢essl躬C,Kn售ispel茎HH,息Mill焦erK,之eta池l.Is久rout斧inee尾xcret冬oryu战rogra馒phyn毕ecess白arya华tfir消stdi速agnos锐isof剖blad胡derc牺ancer守?JU洁rol,古1997,喊157:咱48@4易81胆8.Ho颜lmang蹈S,H战edeli阳nH,挣Ander凝strom皆C,e创tal.窑Long怀-term旨foll岩owup珍ofa情blad娃derc霜arcin存omac阻ohort江:rou必tine盟follo宵wup泡urogr秃aphy浩isno克tnec饺essar况y.J穴Uro1,柜1998,款160:浩45-4桨8房9.He吼rranz辣-Amo制F,Di械ez-Co肃rdero厦JM,标Verdu棍-Tart洽ajoF鹅,et竭al.N框eedf畏orin虽trave犹nous票urogr率aphy古inpa廊tient妇swit坦hpri脑mary殿trans驴ition软alca融rcino爪maof挣the否bladd定er?E楚urUr霜ol,1馋999,3鼠6:2竭21-22负4触10.P滚aikM彼L,Sc薪olier撒iMJ,流Brow眉nSL,秀eta糠l.Li故mitat锡