重症胰腺炎的诊断与治疗

一、

前言重症胰腺炎具有发病急，进展快，对全身多器官功能可产生严重的损害，病死率高。及时正确的诊断和规范的治疗能显著降低死亡率，缩短住院周期，降低治疗费用。诊断及分类重症急性胰腺炎诊断标准重症胰腺炎指胰腺炎伴有器官衰竭和(或)局部并发症(坏死、脓肿或假性囊肿)。①急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有。②腹部体征：上腹部明显的压痛、反跳痛、肌紧张、腹胀、肠鸣音减弱或消失等。可以有腹部包块，偶见腰肋部皮下淤斑征(Grey-Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。③可以并发一个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能紊乱，包括低钙血症(血钙<1.87mmol／L)。④增强CT为诊断胰腺坏死的最有效方法，B超及腹腔穿刺对诊断有一定帮助。⑤APACHEⅡ评分≥8分。BahhazarCT分级系统≥Ⅱ级。蚀骆暴发性急性滴胰腺炎打在重症急性物胰腺炎患者首中，凡在起蜻病72h碑内经正规非旦手术治疗(款包括充分液层体复苏)仍献出现脏器功课能障碍者，叫可诊断为暴若发性急性胰券腺炎。暴发袄性急性胰腺适炎病情凶险详，非手术硬治疗常贯不能奏效，伶常继发腹腔插间隔室综合悦征。慌腹腔间隔室恢综合征：艘腹腔内压(胆intra谊-abdo幼minal胆pres披sure，伶IAP)增感加到一定程灿度，一般来械讲，当IA系P≥25c侧mH攀2兼O(1cm励H和2挪O=0.0圈98kP浆a)时，就档会引发脏器听功能障碍，旦出现腹腔间局隔室综合征合(abdo写minal瞧comp搜artme算ntsy肌ndrom零e，ACS谎)。本综合佣征常是暴发舰性急性胰腺散炎的重要合竖并症及死亡宿原因之一。饥腹腔内压测宣定的简便、柔实用方法是片经导尿管膀余胱测压法，心患者平卧，恶以耻骨联合肤作为0点，缸排空膀胱后舞，通过导尿碗管向膀胱内乡滴人100隙ml生理稻盐水，测得醉平衡时水柱渣的高度即为蒜IAP。严重度分级归重症急性胰毙腺炎无脏器找功能障碍者绳为I级，法伴有脏器功推能障碍者为锈Ⅱ级，其中侵72h内经只充分的液体拖复苏，仍出傍现脏器功能锡障碍的Ⅱ级串重症急性胰裳腺炎患者属雁于暴发性急央性胰腺炎。分型允

为藏便于临床治吩疗，可将重植症急性胰腺释炎分为胆源弯性急性胰腺猫炎和非胆源斥性急性胰腺强炎扇(一)胆源妖性急性胰腺株炎边1.在胰腺赏炎的急性阶修段,有胆总辫管下端结石蚁影像学证据拴；凯2.临床上饿有肉眼所见气的黄疸（显和性黄疸）；钟架3.临床上加有梗阻性胆盲管炎的症状表，或者以下获2项者颗①胆囊内小壶结石或微小引结石(直径森<特5mm暴)；篇②ALP凝>125师U/L蹦；ALT漏>75木U/L宾；秃③既往有胆哈石症病史及俗胆绞痛或者女胆源性胰腺牺炎发作史；完④胆总管B释超和CT示普内径大于卷1cm铺。病程分期谅全病程大体屈可以分为三防期，但不是屿所有患者都够有三期病程坏，有的只有知第一期，有奉的有两期，抽有的有三期股。堡1．急性反施应期：自发生病至2周，男可有休克、喂呼吸功能障带碍、肾功能车障碍和脑病械等并发症。楼2．全身感笋染期：发病姓2周～2个泪月，以全身胜细菌感染、颠深部真菌感蜓染或双重感垒染为其主要僵临床表现。雄3．残余感诉染期：时间荐为发病2～姨3个月以后身，主要临床旋表现为全身店营养不良，押存在后腹膜在或腹腔内残彩腔，常常引崭流不畅，窦烈道经久不愈以，伴有消化犯道瘘。驳

常见局袋部并发症的掌诊断荷1、急性液妥体积聚蝴发生于胰腺粪炎病程的早夹期，位于胰乌腺内或胰周概，无囊壁包毙裹的液体积滴聚。通常靠殿影像学检查税发现。影像学学上为无明拜显囊壁包裹皂的液体积聚碑。急性液体桃积聚多会自闲行吸收，少合数可发展为束急性假性囊戚肿或胰腺脓顽肿。西2、胰腺及煤胰周组织坏遵死守指胰腺实质爽的弥漫性或神局灶性坏死们，伴有胰周越脂肪坏死。称根据感染与伤否，又分为哈感染性胰腺便坏死和无菌妇性胰腺坏死抓。增强CT责是目前诊断奇胰腺坏死的欲最佳方法。究在静脉注射奏增强剂后，掉坏死区的增尿强度不超过虎50Hu(傻正常区的增流强为50～率150Hu驶)。坏死感鼓染的特点是笑临床出现脓昂毒综合征，算增强CT证辨实坏死病灶羡存在，有时碌可见气泡征幕。包裹性坏耳死感染，临纵床表现为不腾同程度的发楚热、虚弱、似胃肠功能障勿碍、分解代絮谢和脏器功轨能受累，多收无腹膜刺激钉征，有时可巾以触及上腹超部或腰胁部袍包块，CT知扫描主要表糊现为胰腺或脾胰周包裹性勉低密度病灶河。疯3、胰腺假足性囊肿向指急性胰腺愧炎后形成的强由纤维组织钓或肉牙囊壁些包裹的胰液友积聚。急性杨胰腺炎患者怨的假性囊肿些少数可通过牵触诊发现，桐多数通过影降像学检查确改定诊断。常友呈圆形或椭议圆形，囊壁焰清晰。愚4、胰腺脓秩肿聋发生于急性勾胰腺炎胰腺猴周围的包裹膏性积脓，含舞少量或不含魄胰腺坏死组提织。根据亚最特兰大会议协共识意见,殃已感染的胰熟腺假性囊肿睁也应称之为躺胰腺脓肿。嗓胰腺脓肿多师数情况下是感由局灶性坏存死液化继发浩感染而形成许的。脓毒综疫合征是其最物常见的临床沿表现。它发既生于重症胰麻腺炎的后期鸡，常在发病姜后4周或4夏周以后。有纹脓液存在，傍细菌或真菌妻培养阳性，供含极少或不悦含胰腺坏死缠组织，这是瓣区别于感染误性坏死的特达点。甚重症急性胰蜡腺炎病理生差理免急性胰腺炎钻的病理生理题通常分3期涌：嚷第1期,胰翠腺腺泡细胞蚂内胰蛋白酶信过早活化，纪激活各种损装伤性胰消化暗酶。山第2期,通蚂过各种不同狠的机制和途益径发生胰腺拦内炎症。专第3期,发贡生胰腺外炎福症,导致所菠谓的全身性级炎症反应综屯合征，包括谁急性呼吸窘颤迫综合征。眠重度胰腺炎容对多器官功窃能的影响顺⑴重症胰嫁腺炎对肺的凭损伤请SAP引起扫的失控的炎悼症反应导致迟了ARDS哀的发生。革福兰氏阴性杆够菌感染可能朱是急性胰腺李炎发生AR澡DS的重要逐易患因素。粪炎症因子可芹以协同作用扰促进血管收象缩，产生肺株动脉高压，率通气比例失寄调，产生持谜续性低氧血悠症。在低血秒压休克、细屯胞因子和其心它炎症介质集极易引起肺茫微循环障碍性，肺血管通辛透性增加、挡肺间质增宽喊水肿、肺泡忙积液、导致蹈肺换气功能耐障碍和AR侮DS的发生列。ARDS大是SAP早输期最严重的兵并发症和主齐要死因。因瓣此，应及时兽发现、治疗桌肺损伤，防谣治呼吸衰竭累。芳⑵重症胰眼腺炎对肾的廉损伤沉急性肾功能丈衰竭是SA胀P常见并发框症。SAP龙患者常有胰境腺出血坏死昌，大量渗出见，体液丢失戴在腹腔、腹睡膜后的间隙激，血容量锐东减、血压下蒙降、肾滤过条压降低以及酷肾脏缺血，缘腹腔压力增喂加等，易于贺发生急性肾室功能衰竭。俊重症急性胰缝腺炎导致肾仆功能衰竭是道多因素的损爱害。大量内明毒素是内皮崭素最强烈的滑刺激剂，从前而导致体内亡内皮素水平紧升高，而内垂皮素强烈地膏收缩中、小扔动脉，尤其肉是肾动、静塑脉，造成肾依脏缺血、坏甜死、功能障旅碍，甚至衰霉竭；同时内与皮素的升高睛同样会升高调血中肾素-璃血管紧张素悲水平，形成师一种组织缺陷血－内皮素垮升高－组织吴缺血加重的霞恶性循环。蛾SAP患者些发生急性肾绢功能衰竭的挎危险因素有代老年、既往嗽有慢性基础汗疾病、有心金肺功能障碍主、机械通气芽、低血压、犬少尿、昏迷遭和黄疸等。驳⑶重症胰胆腺炎对血液开循环系统的揭影响藏SAP常可仓致心脏血管吨反应与损害少包括心功能哗改变、心律夹失常、休克寇、中毒性心馋肌炎、心包步炎、心肌梗揉死。急性胰脊腺炎发生心颗脏损害机制创可能与胰蛋赞白酶直接损称害心肌或高复浓度胰蛋白蔬酶引起高凝覆状态，促使宏冠状血管内躬血小板凝集查及血栓形成槐，胰腺释放裕的心肌抑制郊因子及坏死厚物质对心肌乖的毒性作用绩有关。血管零透性增强及稻胰腺区及腹饺腔广泛出血规、渗出可导够致有效血循泊环量不足，柿可发生心功赖能不全及休窑克。压⑷重症胰感腺炎对肠道柿的影响葬肠道是机体访应激的中心折器官之一，仁肠屏障功能爬的完整性与创SAP病情册严重程度关缠系密切。在细发生SAP胃时，由于炎茶症反应、肠宽道动力紊乱叨、肠黏膜上疗皮细胞过度符凋亡、肠道日菌群失调、黎细胞因子过眨度生成、生闯长因子缺乏盛和肠黏膜上保皮细胞过度桐凋亡而导致响肠黏膜屏障村损伤，发生伐肠道衰竭。随肠屏障衰竭魔，由肠动力跟改变引起的晴细菌过度生刚长和免疫抑参制共同作用鼠，导致细菌健及内毒素易台位，肠源性存细菌到达胰卵腺，造坏死宫成胰腺组织白的继发感染骨。胰腺及胰没腺周围组织像坏死继发感划染与脓毒症答及MSOF勇的发生密切友相关。因此虾，肠道衰竭袜被称为SA误P发生MO差SF的“发粘动机”，控难制SAP时甚肠道衰竭的螺发生对阻止言疾病的发展圣,改善SA摧P患者的预皆后显得至关婚重要。马

⑸饥重症胰腺浴炎对肝功能蠢的影响孟SAP时从棕炎症胰组织葵内释放出的奸各种破坏因烂子，如细胞售色素P45碑0、溶血卵办磷脂、胰蛋链白酶、弹性扑蛋白酶、脂扇肪酶和血管菊活性肽等通潮过静脉回流蜡入肝脏，在高导致肝功能唱异常中起重静要作用，主购要表现为肝打组织细胞的静变性坏死和坐肝小叶细胞妇内线粒体和卷溶酶体破坏流，肝细胞A事TP合成障庆碍，细胞色馅素含量降低节，磷酸化作禾用受阻。胆奏道压力升高茫和胆道感染号在患者的肝从功能损害中俭也起重要作销用，水肿胰沉腺造成胆道己梗阻，胆红动素、胆汁酸征在肝内堆积痛，引起肝细落胞内胆红素签沉着，胆红偷素的毒性作醉用，使肝细奏胞出现代谢箱障碍，甚至车变性、坏死摆。而并发胆怠道梗阻更使胆胆道压力升协高，加重肝门损害。重型穴胰腺炎由于忙胰腺病变波资及脾静脉，杠形成脾静脉灭炎，导致血喇栓形成，引担起脾静脉狭缝窄、栓塞，诵形成区域性粉门脉高压，撒更导致肝损姜害。无⑹重症胰尘腺炎与胰性此脑病共胰性脑病确斯切的发病机笋制尚不清楚暖，近年来发师现胰腺磷脂烤酶A2（久PPLA2买）是导致胰区性脑病的重胳要物质。胰肢蛋白酶以及房胆酸激活P肾PLA2，洁使得卵磷脂键转变成溶血浩性卵磷脂，妨后者具有强抚烈的嗜神经广性和细胞毒维性，能破坏督细胞膜的磷倚脂层，导致疯细胞代谢障陡碍，并且可落以透过血脑俯屏障进入脑摄循环，直接巩引起脑水肿钢、出血、坏话死以及神经梅细胞的脱髓绘鞘改变。币重症急性胰越腺炎的治疗批铸常规治疗咬(1)液体盲复苏、维持先水电解质平再衡和加强监勾护治疗。由形于胰周及腹核膜后大量渗码出，造成血督容量丢失和洒血液浓缩，序又由于毛细怕血管渗漏存由在，需要以很动态监测中己心静脉压（嚼centr进alve偷nous汇press牲ure，渠CVP）或端肺毛细血管殿楔压（pu虾lmona纤ryca奴pilla判rywe兔dgep打ressu名re，PW贼CP）及红裂细胞压积（牺haema突tocri在t，HCT星）,作为指繁导，进行扩亭容，并要注蝴意晶体胶体爆比例，减少赵组织间隙液沙体潴留。应弯注意观察尿筹量和腹内压左的变化，同矛时注意维护蛙机体的氧供因和内脏功能快监测。替(2)胰腺蹄休息疗法，匹如禁食、胃机肠减压、抑是酸和抑制胰妥腺的分泌。愉抑制胰腺分航泌主要包括厦①H2受体甩拮抗剂(雷孤尼替丁等)幸和质子泵抑岸制剂(奥美背拉唑等),坦可抑制胃液裁分泌,从而搬减少胰液分演泌及防止应华激性溃疡。舒②生长抑素策及其类似物现,可明显抑高制胰酶分泌喂,保护胰腺忧细胞,抑制除溶酶体酶和探炎症介质释泉放,防止全府身炎性反应资综合征的发对生,有效地缓减少并发症挨、降低病死间率。现有研芒究显示,生默长激素和生狠长抑素的双茧激素联合应盆用可多水平垃阻断胰腺外石分泌。③抑允制胰酶活性北,乌司他丁黑属于一种广得谱酶抑制剂阿,有稳定溶平酶体膜、改胖善微循环状孙态,可清除栏氧自由基及爱抑制炎症介栏质的释放,翼减少胰腺炎纯时并发症的否发生,对重腾型胰腺炎有横较好的疗效宫。④5-F荷U,被认为凝是抑制胰酶烈合成的药物誓,但其抑制控免疫反应的楼作用会使恢源复时间延长吃,所以目胳前已较少应帮用，如果必篮须应用，时将间不宜太长材。不(3)预防箩性抗生素应很用：胰腺坏驴死后易继发割感染,且胰益腺感染大多徒数是由肠道累细菌移位所零致,多为包顿括厌氧菌在丰内的多种细白菌所致的混蓝合感染,因费此确诊为S宴AP时即应煮选用广谱、伤强效且能透叶过血胰屏障视的抗生素,宰如主要针对喜肠源性革兰搏阴性杆菌易王位，应采用屈能通过血胰吼屏障的抗生颗素，如喹诺悄酮类、头孢涨他啶、碳氢着酶烯类及甲毙硝唑等。另匪外,由于S华AP患者免吧疫功能低、足长期应用抗绩生素及禁食兆后,肠道黏需膜绒毛受损门造成肠道内帝细菌移位感艇染,是并发梢真菌感染的刊重要原因。瞧因此,应重码视真菌感染贞的预防、早猫期诊断和治题疗。拢(4)镇静快、解痉、止测痛处理。可塞予安定、山讨莨菪碱、度索冷丁等肌注往。颠(5)可应师用中药清胰延汤胃管内注股药，每日2运次，或中药盆生大黄吗15g摸，胃管内灌赴注或直肠内单滴注，每日互2次。中灾药皮硝全腹百外敷，拥500g做，每日2次蚁。主要起到瓦选择性肠道写去污作用。租(6)预防然真菌感染：拴因氟康唑对码绝大多数念骂珠菌有效,颂可口服也可壮静脉给药且驴能通过血脑轧和血胰屏障狐,除轻微肝馋损外,其他令毒副作用较酿少见,可作演为经验或预电防性治疗首夕选药,剂量切为200－车400mg脚/ｄ。跌(7)营养恼支持：在内樱环境紊乱纠甩正后，在肠灿功能恢复前作，可酌情选锁用肠外营养裹；一旦肠功僻能恢复，就妹要早期进行翼肠内营养，堡一定要采用话鼻空肠管输国注法，根据树肠道功能状郊况，选用合呆适的配方、破浓度和速度宗，一定要逐鹿步加量，同角时严密观察际耐受反应。掀(8)免疫越治疗：免疫挠治疗能起到称缓解炎症反翼应，阻断病聋理过程发展慨的作用。特诱别是双向免骆疫调节剂既堪可有效抑制伙炎症发应，祥又能提高免把疫力，有助役于防治感染代。可应用胸踏腺肽，如日滨达仙、基泰忍等皮下注射苍。舌(9)血管浆活性药物的饶使用:在始改善微循环反的病理过程待中,突出地右存在以缺血盟为特征的胰轮腺微循环障巴碍,故改善坑微循环对有舒一定治疗作呆用。低分子斩右旋糖酐可烤减少血小板育凝聚,降低亿血粘度,同娘时可提高血绞浆胶体渗透思压。凤(10)预乱防性治疗肠职道衰竭。（更见并发症的压治疗）拨(11)血谢液净化技术拳治疗血液净答化技术包括材血液透析、地血浆置换和罪血液滤过。始断血液透析:纯适用于重症鬼急性胰腺炎译后期,没有险严重应激反豆应和的肾功以能障碍病人坐。歇血浆置换:里具有降酶、除去除炎性介租质、降低血销脂、降低胆饥红素和血氨绝以及增加吞流噬细胞的吞枝噬功能和网冒状内皮系统掘清除功能,宜对于治疗高宁脂血症引起挤的重症急性炊胰腺炎有良开好的效果。岗血液滤过:热主要用于重雄症急性胰腺法炎早期(起粒病72小时浆内),作为回阻断过度炎呈症反应的主焰要治疗措施永,以预防局性部和全身病拌变急剧加重夕，对于高脂再血症性急性牲重型胰腺炎妥，可为主要广治疗措施之钱一。或者用丰于重症急性走胰腺炎合并捡急性肾功能口障碍的治疗么，以及重症扭急性胰腺炎超合并严重水燕电酸碱平衡踪紊乱的纠治询。府(12)介个入治疗：在度局麻下股动觉脉插管,选洁择性或超选卧择性置管于有腹腔动脉、咏胰十二指肠傅上动脉、胰笨背动脉或胰笼大动脉进行手区域性灌注袄。非手术治疗克对因治疗是拥非手术治疗岔必须遵循的逢原则之一。泼如胆源性胰赵腺炎务必及防时解除胆道蚂梗阻；高脂丘血症胰腺炎细必须设法降伙低血脂；高扑钙性急性胰威腺炎大多与申甲状旁腺功府能亢进有关遥，需要作降龄钙治疗。奏胆源性胰腺驻炎的早期非岩手术治疗迟首先要判断女胆道梗阻是榆否解除，若象存在，一定沫要及时解除角梗阻。非手哀术方法有经柔纤维十二指柄肠镜下行O御ddi括约性肌切开取石盘或鼻胆管引骡流。胆源性害胰腺炎的病否因有时很隐作蔽，如胆泥佳阻塞，需要春通过密切的饥临床观察、粮肝功能化验棕和影像检查品加以识别，雄对于非手术典治疗不能奏嫌效而又怀疑异有胆道梗阻腾者可以做E阻RCP以明冰确胆道病因匹，同时置管密引流。剖高血脂性急都性胰腺炎的央非手术治疗亦：登近年来明显交增多，因此铁人院时一定统要询问高血继脂、脂肪肝览和家族性高团血脂病史，误以及是否应剃用可能升高赏血脂的药物类，静脉抽血稀时注意血浆钳是否已成乳次糜状，需要援早期监测血重脂。三酰甘刘油>11.辈3mmo倒l／L易发厦生急性胰腺倘炎，需要在捐短时间内降腐至5.65开mmol唯／L以下。衬这类患者要起限用脂肪乳央剂，尤其是亿长链脂肪乳佣剂，且避免镜用能升高血刺脂的药物。陆采用小剂量械低分子肝素铁和胰岛素，凉能增加脂蛋铺白酶的活性伐，加速乳糜近微粒的降解宅；快速降脂白技术有血脂铲吸附和血浆窜置换。裹酒精性急性批胰腺炎的非榆手术治疗：显针对酒精性盐急性胰腺炎陈的可能致病丛机制，强调坐减少胰液分蛇泌、胃酸分除泌、改善十侄二指肠酸化绩状态；强调猎缓解Odd腐i括约肌痉鼓挛，改善胰轻液的引流状姓态。姐

手零术治疗的指驳征、时机及糕方式手术指征：框(1)胆纪总管有梗阻满者；（2）裕可同时解决荡原发病变的位（如单纯的央胆囊结石）餐；（3）经型保守治疗2隔4－48小荐时，症状无愉明显改善或离加重者；（崭4）合并腹罗腔间隔室综探合症时；（都5）合并胆祸道感染者；悉（6）胰腺密及胰周坏死性组织继发感同染者；（7率）合并其它主脏器坏死者漂；（8）暴歪发性胰腺炎猛。（9）保问守治疗中出筋现坏死感染选者应及时手四术。手术时机：非手术治疗皆在正规的非外手术治疗过窗程中，若疑为有感染，需步作CT扫描膨，判断有困匹难时可以在谈CT导引下岔作细针穿刺尼抽吸术(F辞NA)，以猪判别胰腺坏述死及胰外侵突犯是否已有题感染。对临轨床上出现明花显脓毒综合井征或腹膜刺脂激征者，或爆CT上出现备气泡征者，章可细针穿刺呀抽吸物涂片对找到细菌或偏真菌者，均联可判为坏死该感染，应立驳即转手术治译疗。甩手术方法：川循根据不同病裙理阶段及病男变程度采用器胰被膜松解矛、胰床引流盐、坏死组织摸清除，附加磨或不附加三阻造瘘。手术拴打击小、引圣流彻底的手耗术方式将成洗为术式的发羽展趋势。纽发生腹膜室令隔高压时需尸及时采用有奴效的措施缓边解腹内压，您方法包括腹过腔内引流、滑腹膜后引流抚以及肠道内猴减压。冷多器官并发颂症的治疗妥(1)急性吃肺损伤（A岛LI）及急祥性呼吸窘迫济综合征（A赴RDS）尤SAP病人岸应监测血气顶分析，如有耻条件应放S节wan－G弃anz漂浮村导管，用于枕指导输液，峡监测ARD液S、急性肺划水肿或者心近功能不全。到通过导管可迅以测右房压初、肺动脉楔卡压、心输出绿量，并可以助从右心房及柔肺动脉取血哥进行血气分艺析，指导治已疗。发SA萝P患者生A榜RDS，应凭当积极纠正轰血液动力学济不稳定状态泼，营养治疗公以及抗炎、连抗感染治疗歌，并使用具缸有保护肺泡姿Ⅱ型上皮细交胞的药物，谷短期应用大脾剂量肾上腺扣皮质激素可判以预防AR乎DS的发生驰。肾上腺皮刃质激素应用包的适应症为虚：中毒症状两明显、严重谎的呼吸困难响、有肾上腺倒皮质功能减稀退的征象、说合并心脏损杰伤等。出现饲低氧血症和熊急性肺损伤楼的表现时，啦应该拍摄胸潮片，排除其诉他原因引起州的低氧血症挺。一旦怀疑想ARDS，伪应该立即开钢始机械通气呜以改善氧供项，改善内环池境。对于轻激度ARDS廉，清醒、血婆液动力学稳潜定的患者可口考虑使用无裙创正压通气怪，对于重症乓ARDS和江短期应用无录创通气无明启显效果者，攀应尽早经口驴或经鼻气管跪插管应用有咐创通气。此励外，还可以独使用改善胰元腺、肺部及宰全身微循环钟障碍的药物妹，如前列腺滥素E、丹参乳等。更(2)肾功蹈能衰竭其

因轿休克或DI喇C引起AR冻F者，应当针积极补充血交容量，除了略输液，补充谎电解质外，肌应输血浆或到白蛋白等胶利体，一旦休羡克纠正，可右给适量速尿逆，如仍然无介进展，可给姿125－2骗50ml甘烤露醇加大速线尿剂量，如轧仍不能缓解培，则采取血扁液净化疗法惰。血液净化礼疗法是救治免急性肾衰的系主要措施，夺可选用血液完透析、腹膜先透析、血液木滤过或连续凭性动静脉血汗液滤过，疗裂效可靠。羊(3)循卷环功能衰竭仓如果SAP处患者出现血惯压下降、顽先固的心动过乖速、突发的何严重心律失墙常，应考虑逢已经发生循砍环功能衰竭历。治疗上，富除积极的液戚体复苏外，坝应注意纠正助电解质紊乱纷和酸碱失衡颤，并治疗既夫往存在的心踏血管系统疾框病。对于无盲基础心血管鼓系统疾病的艺SAP患者膀，突然发生靠的循环功能影障碍，往往湿是由难以控状制的炎症反引应和微循环投障碍所导致恋的，正性肌喘力药物和血身管活性药物跑，如西地兰妈、多巴胺等改，效果常不乓佳，在监测旧24小时出酿入量和中心伐静脉压的同棕时，应当考特虑采取血液抓净化治疗。迫(4)肠挑屏障功能障影碍及肠道衰慰竭偿防治肠屏障摇功能障碍及邀肠衰竭的措阁施有：增加绳胃肠动力，突可使用促进糠肠道蠕动，馒防止肠麻痹殖的药物如大扫黄、大承气蔑汤等。并可促补充益生菌封，调节肠道著菌群。改善航肠道微循环糖，使用前列皆腺素E，丹飘参等。给予赠谷氨酰胺、台生长激素、索膳食纤维等源促进肠粘膜螺的生长，提莲高肠道局部恼免疫力，保袄护胃肠粘膜即屏障，选择箭性肠道去污挥染，服用肠拣道不能吸收榆的抗菌素来折预防细菌易勤位。营养支织持治疗是S彻AP治疗的有重要组成部岛分。近年来吓，肠内营养重（EN）在息SAP治疗打中的作用已超经得到广泛蚂肯定，EN充能维持肠屏唐障功能，是扑防止肠道衰严竭的重要措巨施。EN增层加肠黏膜血础流灌注和促览进肠蠕动，荐预防肠源性啊感染和MS井OF。防止搬禁食状态下戴出现的肠道赢形态学的变吼化，降低细调菌内毒素移私位，缓解细后胞因子介导计的高代谢状爽态，EN还邻能降低机体妨对内毒素和贺氧自由基的珠反应，改善课疾病的严重您程度和预后舞。通过肠黏埋膜与营养素漂的接触，可单以直接向肠恭黏膜提供其死代谢所需的挺营养物质，辞阻止肠黏膜篮的氧化损伤曾，避免肠道进屏障功能的喉破坏和菌群耐易位，维持飞肠道内细菌吊的平衡和肠索道免疫的“众觉醒”状态搂改善肠道的刷通透性，从包而限制由肠藏道介导的全巴身炎症反应疏。防止肠道由细菌失平衡塑而造成的肠观源性败血症买和小肠绒毛坛萎缩。对S帜AP病人实伍施早期肠内是营养发现E迎N是安全可牙行的，能显竿著改善SA拢P患者营养率状况，降低心SAP感染倡发生率。仿(5)肝居功能障碍攀SAP有胆换管炎、黄疸盆、胆总管扩良张在保守治桑疗中病情恶突化的，应该烤在ERCP聪下行鼻胆管产引流或内镜莫下乳头括约访肌切开术以允解除梗阻。前此外，可以推使用改善肝馅脏局部微循枪环的药物如劣丹参、前列刚腺素E等。样可酌情使用胀保肝药。局(6)胰忠性脑病隙胰性脑病的叫治疗除了原赔发病的治疗始外，还包括尖使用脱水剂轮如甘露醇、推甘油果糖等疏，纠正水、抛电解质酸碱新平衡紊乱，片胰岛素的使惧用可以促进违葡萄糖的充疑分利用，特携别是加强脑薯细胞对葡萄祸糖的有效利蝴用，有助于沈病情的好转愤，镇静剂首表选安定，可购适当应用中逗枢神经系统震营养药物如血维生素B产12西、胞二磷胆哨碱、弥可保己等。并应用椅营养剂（氨屠基酸、脂肪薄乳剂、脂溶亭维生素及水炼溶维生素等率）。贩(7)胰途腺坏死组织射感染馒SAP经过越预防性治疗坦后增强CT锋扫描坏死超挤过胰腺组织股大于30％还的人群是感倚染的高危人孝群。坏死胰柄腺组织感染鸣导致腹腔内冰感染是SA队P治疗中最爆为棘手的问已题，常需要放开腹清除胰双腺感染坏死柳组织和引流狡,部分病人滔需要多次手蹄术。贺保护肠粘膜粥屏障，减少冷肠源性感染呢，防止细菌疗易位是有效举控