默克广东外科会

默克广东外科会第1页/共45页2背景流行病学：甲状腺结节是一种常见的临床问题触诊：患病率女性5%，男性1%

超声：患病率19%-67%

其中甲状腺癌占5%-10%甲状腺癌年发生率在增加分化型甲状腺癌：占甲状腺癌的90%分化型甲状腺癌增加为主第2页/共45页3甲状腺癌分类

一、分化型甲状腺癌

1、乳头状甲状腺癌（PTC）

2、滤泡型甲状腺癌（FTC）

3、鳞状细胞甲状腺癌二、未分化型甲状腺癌

1、梭型细胞型

2、大细胞型

3、小细胞型三、甲状腺髓样癌第3页/共45页4甲状腺结节和分化型甲状腺癌病人的处理指南ManagementGuidelinesforPatientswithThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer

美国甲状腺学会指南工作小组制定2006年公布

TheAmericanThyroidAssociationGuidelineTaskforce

第4页/共45页5辽宁省甲状腺癌诊治现状的抽样调查

手术后随访部分第5页/共45页6研究对象2000年1月至2006年12月,甲状腺癌患者手术治疗702例中国医科大学附属第一医院沈阳陆军总院沈阳市中心医院瓦房店市中心医院第6页/共45页7研究方法通过病案查询术前检查术前诊断手术方式病理结果住院医嘱出院小结通过电话回访方式术后随访治疗和生存期限第7页/共45页8ATA指南分化型甲状腺癌的手术方式甲状腺单叶切除甲状腺近全切除甲状腺全切第8页/共45页9手术方式近全甲状腺切除术：切除大部分可见的甲状腺组织,仅保留少量附着在喉返神经进入环甲肌部位周围的组织(约1g)甲状腺全切术：切除所有可见的甲状腺组织。次全切除术：保留病变侧后部甲状腺组织(>1g)第9页/共45页10分化型甲状腺癌适当的手术方式是什么？活检为可疑癌变或分化型癌：适合的手术方式有三种：甲状腺单叶切除、甲状腺近全切除和甲状腺全切。甲状腺次全切除不适合。活检结果为不能诊断的单个实性结节：推荐行甲状腺单叶切除—推荐24，C肿物直径大于4cm且活检结果不典型或可疑乳头状癌或有甲状腺癌家族史或有放射线暴露史或双侧结节者：推荐行甲状腺全切—推荐25，AATA指南第10页/共45页11活检结果为恶性病变，且原发灶直径大于1-1.5cm或肿瘤对侧存有结节或有局部或远处转移或有头颈部放射线照射史或一级亲属中有甲状腺癌史或年龄大于45岁：应行甲状腺全切或近全切—推荐26，A活检结果为恶性病变，但肿瘤小、属低危患者、肿瘤为孤立，甲状腺内乳头状癌、无颈部淋巴结转移者：推荐行甲状腺单叶切除—推荐26，AATA指南第11页/共45页12甲状腺全部切除甲状腺单叶切除后病理诊断为恶性病变时，除肿瘤小于1cm、局限甲状腺、无颈部淋巴结转移者的低危患者外，推荐都行甲状腺全切—推荐29,B

不推荐使用放射碘去除法代替甲状腺全部切除—推荐30，BATA指南第12页/共45页13调查结果：初次手术方式（n=544）第13页/共45页14初次手术情况（n=544）仅占手术总例数的17%甲状腺全切术近全切术第14页/共45页15调查者认为仅仅17%为全切或近全切除去姑息手术21位不规范术式占比例为78.86%第15页/共45页16调查局限性缺乏评估肿瘤状况的资料难于准确评估手术方式第16页/共45页17手术后随诊和治疗血清Tg测定诊断性全身扫描颈部超声检查TSH抑制疗法辅助性放疗?辅助性化疗?第17页/共45页18分化型甲状腺癌随诊中血清Tg测定作用？监测甲状腺癌残留和复发具有高度的特异性和敏感性特别是在甲状腺切除和放射碘去除甲状腺后停用甲状腺素或用重组TSH刺激后敏感性最高第18页/共45页19血清Tg测定时间？甲状腺全切或近全切并放射碘去除残余甲状腺患者，随诊期间应每6-12月测血清Tg，并应同时测血清TgAb——推荐43，A。没有做甲状腺全切或甲状腺全切术后未行放射碘去除残余甲状腺者，随诊期间应定期测血清Tg。当Tg>2ng/ml时，提示肿瘤复发——推荐44.C。做了放射碘去除残余甲状腺、颈部超声未见异常，6个月时在TSH抑制状态下血清Tg测不出的低危患者，应在大约12月时，停用甲状腺素或用重组TSH刺激下，测定Tg。仍为阴性患者，何时需再行刺激状态下血清Tg测定尚未确定——推荐45.A。第19页/共45页20诊断性全身扫描、超声和其他影像学技术起何作用？颈部超声检查发现颈部癌肿转移敏感性高随诊期间，在6个月和12个月时行颈部超声检查，评估甲状腺床、中部和双侧颈淋巴结的情况，后根据病人血清Tg水平和复发的危险性每年复查一次，至少持续3-5年—推荐48.B。第20页/共45页21随诊期间诊断性全身扫描、超声和其他影像学技术起何作用？诊断性全身扫描

甲状腺组织没有或几乎没有存留时，诊断性全身扫描最有用。如果放射碘去除残余甲状腺后接下来就做诊断性全身扫描的话，敏感性较低。低危患者：放射碘去除残余甲状腺、做完首次RxWBC后、TSH刺激下血清Tg阴性且颈部超声阴性时，随诊期间不需要常规行诊断性全身扫描——推荐46.A。高危或中危患者：放射碘去除残余甲状腺后。随诊至6-12个月期间行诊断性全身扫描可能有价值，但应采用低剂量131I或123I进行扫描——推荐47.C。第21页/共45页22调查：出院医嘱(n=744)放疗183人/次（乳头状癌132人）化疗163人/次（乳头状癌116人）使用T4制剂290人/次核医学检查或治疗42人/次彩超66人/次甲状腺功能111人/次建议再手术14人/次综合治疗19人/次没有任何相关医嘱171人/次第22页/共45页23减少甲状腺癌复发的危险原理和机制分化型甲状腺癌细胞表面表达有功能的TSH受体TSH刺激甲状腺特异蛋白（Tg、钠碘转运体）表达增加，细胞成长率增加。外源性高剂量的L-T4抑制内源性TSH分泌ATA指南：

TSH抑制疗法的作用是什么?第23页/共45页24Meta分析TSH抑制疗法具有预防临床主要不良事件的作用（RR=0.73,95%0.60-0.88,p<0.05）。第24页/共45页25

ATA指南推荐甲状腺癌高危患者TSH抑制到<0.1mU/L低危患者TSH抑制到0.1-0.5mU/L初始TSH抑制治疗时

将TSH抑制到多少才合适？第25页/共45页26Meta分析显示甲状腺激素抑制疗法与主要不良临床事件减少有关，但不清楚L-T4抑制TSH到何种程度最合适对有病灶存留者，无特殊禁忌证时，推荐维持血清TSH<0.1mU/L没有病灶存瘤的高危患者，使TSH抑制到0.1-0.5mU/L，持续5-10年没有病灶存留的低危患者，应使TSH维持在正常范围低限（0.3-2mU/L）持续5-10年长期随诊期间,TSH抑制治疗将TSH抑制到多少才合适？第26页/共45页27低危患者：指初次手术和放射碘去除残余甲状腺后，没有肿瘤局部或远处转移；肉眼可见的肿瘤都被切除；肿瘤没有浸入到局部组织和周围血管；肿瘤病理类型不属高细胞癌、岛状癌和柱状癌等激进类型；首次131I治疗后全身扫描时，甲状腺床外未无131I摄取。长期随诊和治疗目的：监测肿瘤复发，不需采用更为激进的方法。第27页/共45页28中危患者初次手术时，显微镜下发现肿瘤浸入甲状腺周围软组织或肿瘤病理类型属激进型或肿瘤浸入血管。长期随诊和治疗应采用更为积极的策略，严密监测，及早发现肿瘤复发，以便采取有效的治疗第28页/共45页29高危患者指初次手术时，肉眼见到肿瘤浸入到周围组织，肿瘤未能全部切除、或肿瘤有远处转移或放射碘去除残余甲状腺后行放射碘扫描时在甲状腺床外部位发现有131I的摄取存在。长期随诊和治疗的目的是治愈或延迟肿瘤相关病症，降低病死率；或采用防止肿瘤生长的疗法，以缩小肿瘤体积。第29页/共45页30TSH抑制治疗副作用亚临床甲亢缺血性心脏病者心绞痛加重心房纤颤危险性增加绝经妇女骨质疏松危险性增加第30页/共45页31调查：出院医嘱(n=744)放疗183人/次（乳头状癌132人）化疗163人/次（乳头状癌116人）使用T4制剂290人/次核医学检查或治疗42人/次彩超66人/次甲状腺功能111人/次建议再手术14人/次综合治疗19人/次没有任何相关医嘱171人/次第31页/共45页32告知服用T4制剂的人群中大多数人使用的T4剂量不足

(纠正甲状腺功能低下)有3例有明确的医嘱表明应该将TSH水平控制在正常低值有10例明确书面告知T4制剂需终生服用有4人被告知服用T4制剂后甲状腺功能可停药有4人被告知每日二次口服T4制剂有4人被告知每日三次口服T4制剂第32页/共45页33电话回访病人术后状况对744人进行电话回访，与其中的273位病人或家属取得了联系210位曾经或仍然在门诊随访

112位主要在外科门诊复查

46位主要在内科门诊复查

16位主要在核医学门诊复查

10位主要在放疗，中医或其他门诊复查其余的63位从来没有进行过任何方式的复查随访第33页/共45页34电话回访病人术后状况之一

210位随访病人情况甲功170人有21人达到TSH抑制治疗的目的T4制剂155人仅有58人正确规律用药T4制剂★27人★曾经使用，现在已经停用彩超181人Tg15人9人为全切，1人为近全切，5人为单叶+峡部+对叶（大）部分切除MRI4人CT29人第34页/共45页35电话回访病人术后状况之

63位回访成功的病人情况从未复查原因

经济原因本人不知情家属刻意隐瞒自认为手术后问题已经解决没有特殊不适医生没有交代随访的必要性其中有15人目前正在服用T4制剂，但是只有2人规律服用另有9人曾经使用过T4制剂，现在已经自行停药第35页/共45页36调查局限性没有进行患者的危险性分析资料随访成功率较低第36页/共45页37除局部姑息治疗之外，很少使用放疗有些研究报道显示放疗提高了生存率。但不清楚能否减少手术或放射碘后癌肿的复发。仅仅适用于不能手术者或者手术时见腺外转移，巨大癌肿，手术或131I治疗无效者—推荐41，BATA指南：辅助性放疗有作用吗？第37页/共45页38没有支持分化型甲状腺癌辅助化疗资料不推荐分化型甲状腺癌常规进行辅助化疗—推荐42.FATA指南：辅助性化疗有作用吗？第38页/共45页39调查：出院医嘱(n=744)放疗183人/次（乳头状癌132人）化疗163人/次（乳头状癌116人）使用T4制剂290人/次核医学检查或治疗42人/次彩超66人/次甲状腺功能111人/次建议再手术14人/次综合治疗19人/次没有任何相关医嘱171