骨转移癌的诊治策略

骨转移癌的诊治策略第1页，共42页，2023年，2月20日，星期四如何解读下列结果？骨扫描阳性，X线阴性，CT阳性。结论？骨扫描阳性，MRI阳性。结论？骨扫描阴性，X线阴性，CT阳性。结论？骨扫描阴性，X线阴性，CT阴性。结论？骨扫描阳性，MRI阳性，CT阴性。结论？CT阴性，PET/CT阳性。结论？

PET/CT阴性，CT阳性。结论？第2页，共42页，2023年，2月20日，星期四提要一、概述二、影像学检查手段及其特点三、临床诊断策略四、疗效监测五、常见骨转移癌的治疗第3页，共42页，2023年，2月20日，星期四概述（1）骨转移癌是骨骼系统病种中最常见的肿瘤骨骼是恶性肿瘤第三常见的转移部位，仅次于肝和肺转移部位：椎体、髋关节周围、股骨干、肱骨上段及肱骨干，膝、肘关节以远少见第4页，共42页，2023年，2月20日，星期四概述（2）通过血液转移，以静脉系统转移为主原发癌易发生骨转移的肿瘤依次为：乳腺癌、肺癌、肾癌、直肠癌、胰腺癌、胃癌、结肠癌、卵巢癌，其它常见肿瘤还有前列腺癌第5页，共42页，2023年，2月20日，星期四概述（3）溶骨型转移瘤多来源于乳腺癌、肺癌、肾癌、骨髓瘤成骨型转移瘤常来源于前列腺癌、肺腺癌、膀胱癌和胃肠道肿瘤混合型转移瘤见于乳腺癌、消化道肿瘤、生殖系统肿瘤第6页，共42页，2023年，2月20日，星期四提要一、概述二、影像学检查手段及其特点三、临床诊断策略四、疗效监测五、常见骨转移癌的治疗第7页，共42页，2023年，2月20日，星期四影像学检测手段及其特点X线平片检查CT检查骨扫描检查MRI检查PET/CT检查第8页，共42页，2023年，2月20日，星期四X线平片（1）X线平片示骨转移瘤所致的骨质破坏（溶骨改变）或新骨形成（成骨改变），分为3种放射学类型：溶骨型、成骨型、混合型溶骨型X线表现：骨小梁变细消失，与正常骨质分界模糊；溶骨型骨破坏形式：地图样(低-较慢)、虫蚀样（中-较快）、穿凿样（高-最快）；第9页，共42页，2023年，2月20日，星期四X线平片（2）成骨性成分不一定是肿瘤性的，可能是肿瘤细胞刺激成骨细胞成骨，或是宿主对骨质破坏的一种修复反应成骨X线表现：结节状、圆形、散在的边界清楚或模糊的斑点状不规则骨质密度增高区第10页，共42页，2023年，2月20日，星期四右胫骨下端（溶骨型）左股骨上端（成骨型）第11页，共42页，2023年，2月20日，星期四X线平片（3）

（一）优势可对鉴别骨转移癌及原发骨肿瘤作出最基本的判断对发生在骨皮质的转移瘤可较早发现第12页，共42页，2023年，2月20日，星期四X线平片（4）（二）缺点X线平片不敏感，骨内矿物质丧失超过25%-50%，才有可能发现骨转移X线平片对锁骨、肩胛骨、脊柱、颅底等解剖较复杂部位显示较困难第13页，共42页，2023年，2月20日，星期四CT（1）CT表现骨皮质连续性中断，骨髓内局限性骨小梁结构破坏，局灶性骨硬化及骨质破坏伴软组织肿块；在脊柱转移瘤诊断敏感性方面优于X线，但因设备因素和曝光剂量的限制，临床上很少采用全脊柱扫描第14页，共42页，2023年，2月20日，星期四CT（2）在外科手术治疗中判断骨稳定性非常重要对骨扫描阳性而X线阴性的病灶，可行局部CT以确定病变是否存在及其性质对判断骨质破坏方面优于X线平片增强扫描的“环形增强征”可鉴别骨感染造成的骨破坏第15页，共42页，2023年，2月20日，星期四骨扫描（1）骨扫描方法：采用锝99标记亚甲基二磷酸盐作为显像剂，通过化学吸附在骨质内钙表面，再用仪器如r照相机探测全身骨骼放射性分布情况，反应骨质代谢活性的变化骨扫描特异性低，肿瘤、炎症、创伤等均可导致核素异常浓聚第16页，共42页，2023年，2月20日，星期四骨扫描（2）骨扫描原理：当肿瘤转移至骨组织后，刺激破骨细胞分泌的因子引起骨溶解，这又反过来刺激成骨活性增强，造成骨扫描上核素异常浓聚；其摄取量取决于局部血流量和成骨细胞活性。骨扫描技术是基于对受累骨骼的成骨细胞活性的识别，而不是对实际肿物的识别，故可能漏掉早期的转移灶第17页，共42页，2023年，2月20日，星期四骨扫描（3）骨扫描表现：多发、无规则的核素浓聚灶，但大约2%的溶骨性转移病灶为局限性放射性缺损（冷区），多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤表现为异常核素淡染第18页，共42页，2023年，2月20日，星期四骨扫描（4）骨扫描是探查骨转移高度敏感的方法，敏感度62%-89%，也是对全身骨骼检查最简单的方法，骨转移初筛首选方法可早期发现晚期骨转移，但易漏诊早期骨转移第19页，共42页，2023年，2月20日，星期四MRI（1）可提供软组织情况及三维解剖情况敏感性高易出现假阳性，故发现病灶时须结合相应部位的增强CT检查加以确认难以直观显示成骨型改变第20页，共42页，2023年，2月20日，星期四MRI（2）脊柱椎体压缩性骨折首选MRI脊椎成像检查，可区分骨质疏松/转移瘤所致压缩性骨折敏感性及特异性均优于骨扫描；MRI全身成像准确性高于PET/CT的报道第21页，共42页，2023年，2月20日，星期四MRI（3）第22页，共42页，2023年，2月20日，星期四PET/CT（1）PET/CT检查原理：大量的原发恶性肿瘤显示出高的糖代谢，所以能被氟脱氧葡萄糖PET很好的识别；将葡萄糖摄取代谢区的功能影像PET与局部细节的解剖影像CT融合成PET/CT，提高了骨转移瘤检出的敏感性和特异性，可更早、更精确地发现骨转移破坏灶第23页，共42页，2023年，2月20日，星期四PET/CT（2）PET/CT检查敏感性和特异性较高，比目前应用的标准骨闪烁成像术（骨扫描）优越一般不必辅助其它检查，但价格昂贵，未入医保第24页，共42页，2023年，2月20日，星期四影像学检查小结（1）骨扫描敏感性高，价格相对低廉，可作为探查骨转移瘤的首选，但特异性低X线平片简单易行，价格低廉，可作为观察骨质改变的基本检查，但敏感性最低CT和MRI有较高的敏感性和特异性，能详细观察病变和合并症，但CT扫描范围较局限，MRI难以直观显示成骨性改变第25页，共42页，2023年，2月20日，星期四影像学检查小结（2）PET/CT检查具有高敏感性和特异性，一般不必辅助其它检查，但价格昂贵。不同影像学检查各有特点，不能完全互相替代。有时需要多种影像检查综合评价综上所述恶性肿瘤患者欲排除骨转移，一般先行全身骨扫描，根据异常表现，再行CT或MRI检查第26页，共42页，2023年，2月20日，星期四提要一、概述二、影像学检查手段及其特点三、临床诊断策略四、疗效监测五、常见骨转移癌的治疗第27页，共42页，2023年，2月20日，星期四诊断策略（1）临床症状-------以疼痛为主，多个部位同时存在，夜间加重；疼痛性质：负重时和休息时均存在的持续性疼痛是肿瘤生长活跃的标志，并不代表骨的连续性破坏；负重时加重而休息时缓解的疼痛是病变威胁到骨的完整性、导致承重能力有所降低的标志第28页，共42页，2023年，2月20日，星期四诊断策略（2）实验室检查----肿瘤标志物可辅助诊断：中国人较少出现高钙血症，但AKP、CEA、CA199、CA125、ASP等可辅助诊断影像学检查应合理选择，不可偏倚其中之一病理诊断为金标准，应遵循肌肉骨骼系统肿瘤活检原则第29页，共42页，2023年，2月20日，星期四提要一、概述二、影像学检查手段及其特点三、临床诊断策略四、疗效监测五、常见骨转移癌的治疗第30页，共42页，2023年，2月20日，星期四疗效监测（1）以骨扫描进行疗效监测存在不足，放射活性减低可以提示病变改善，也可因病变进展导致成骨活动下降所致；放射活性增高可以提示病变进展，也可为闪烁现象（修复反应）----结合骨痛症状是否改善有助于区分第31页，共42页，2023年，2月20日，星期四疗效监测（2）治疗有效的溶骨型转移，病灶周围新出现硬化边，病变区不断向中心修复，成为不均匀的成骨改变；持续修复会使骨质密度和骨小梁结构恢复正常病灶增大，已有的成骨反应消失或新的破坏区提示病情进展第32页，共42页，2023年，2月20日，星期四疗效监测（3）溶骨型病变和骨扫描可疑进展的病例，有时需要X线和CT补充检查早期随诊，有时很难判断病变情况，此时PET/CT观察代谢状态会有帮助第33页，共42页，2023年，2月20日，星期四提要一、概述二、影像学检查手段及其特点三、临床诊断策略四、疗效监测五、常见骨转移癌的治疗第34页，共42页，2023年，2月20日，星期四乳腺癌骨转移的治疗（1）治疗目标①预防和治疗骨相关事件（SRE）②缓解疼痛③恢复功能，改善生活质量④控制肿瘤进展，延长生存期第35页，共42页，2023年，2月20日，星期四乳腺癌骨转移的治疗（2）治疗手段①内科治疗：抗肿瘤治疗（化疗、内分泌治疗、分子靶向治疗）；双磷酸盐治疗；镇痛和其它支持治疗②手术治疗：单发转移灶的积极治疗手段③放射治疗，有效的局部治疗手段第36页，共42页，2023年，2月20日，星期四双磷酸盐治疗骨转移（1）作用机理双磷酸盐是焦磷酸盐分子的稳定类似物。抑制破骨细胞介导的骨重吸收作用，还可以抑制破骨细胞的成熟、功能的发挥及其在骨质吸收部位的聚集，同时抑制肿瘤细胞扩散、浸润和骨基质粘附。第37页，共42页，2023年，2月20日，星期四双磷酸盐治疗骨转移（2）功效一、双磷酸盐的骨保护作用乳腺癌和肺癌骨转移，静脉用BP可预防SRE、缓解骨痛、改善骨转移患者的生活质量功效二、双磷酸盐的抗肿瘤作用在内分泌治疗的基础上联用BP，可显著延长乳腺癌患者DFS,并降低骨内外转移的风险。第38页，共42页，2023年，2月20日，星期四骨相关事件(SRE)①病理性骨折②脊髓压迫③因缓解骨疼痛进行放疗④因预防或治疗脊髓压迫或病理性骨折行骨外科手术⑤高钙血症第39页，共42页，2023年，2月20日，星期四双磷酸盐治疗骨转移（3）适应症①恶性肿瘤所致高钙血症②多发性骨髓瘤、乳腺癌、肺癌、前列腺癌及其它实体肿瘤骨转移的SRE治疗和预防药物第40页，共42页，2023年，2月2