创“二乙”综合医院实施方案（三）

书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。第第页创“二乙”综合医院实施方案医院：

1、污水处理效果监测：县环保局、执法大队至少今年要有1次监测报告；消毒药物投放剂量是否掌握；（院感科、办公室）

2、与县医院签订供血协议；

3、无烟医院的创立，何时具体实施。

4、临床及急诊科抢救室的建立及设备到位，开展危急重病人治疗抢救要有病历记录，以弥补第4章第8节重症医学管理无的缺乏；抢救室的器械管理及消毒由护理部负责，病历完成由黄院长牵头，科主任负责。其中2个核心条款一定要达标；

5、双向转诊、义诊咨询工作的完成归档，送县卫生局备案；（办公室）

6、导医的培训、窗口单位人员及医技科室人员文明用语及礼仪的培训；医护人员仪表端庄、服装整齐、挂牌标准、文明用语、准时上班；是否需要医院组织礼仪队，表现医院文化及迎检时展示；

7、医德医风监视员公示，行风评议会召开，满意度的第三方评议调查；

8、食堂的安康体检合格证、卫生许可证有否。一清、二洗、三消毒洗碗槽的标识，是否生、熟菜墩分开；营养师能否暂时院外找一个，做几份医嘱有指导意见，不扣分（有4分，第4章1，第6章3）；现场制度、标准上墙；五防的措施（防蚊、苍、蟑螂、老鼠、蚂蚁）；

9、医院诊疗标准、技术操作标准是否医院外购，以后用得着，需要1至2千元；

10、病案统计。（1）现在还无icd-9分类编码，icd-10的编码要全部做完，病历诊断了几个疾病，几个疾病都应有编码；（2）要尽快联系软件公司解决信息统计。加快对医院

运营、工作质量、效率指标的统计分析，提供10大信息，统计数据要表达一致性和连续性，报表要制表人、填表人、主管院长3签字；

11、法律法规培训及效果：《医疗机构从业人员行为标准》、《侵权责任法》、《医疗事故管理方法》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理方法》、医护人员紧急替代制度等，医务人员应了解能答复；

12、医院、各职能科室、临床医技科室、门诊20

12、20

13、的年度工作方案、总结、规划、学习培训方案、质量控制（持续改进方案）等尚欠完善，年工作至少补2-4次。因为评审要求评审周期至少3年的材料；

13、特别强调，专家来检查前，各部门所有资料由科主任和职能部门负责人全部清理一遍。所有文件落了款的都要盖鲜章，文书需要盖章、签名的要补上；

14、亮证行医，医院执业许可证、母婴保健执业许可证、放射执业许可证等上墙挂出，执法队要检查；

15、高度重视医疗平安，最近不能出现事故，管理不善，不明原因死亡，管理混乱，严重隐患或引发社会群体事件；

16、门诊流程、投诉流程、便民措施、缩短等候、优质效劳、与辅助科室、临床科室配合衔接、突发事件处理等；

17、对口接待专家组的培训，专家检查组包括：医院管理、行政执法、医疗医技、护理院感、临床药事至少5个组，对应人员的选择及培训；迎检中对全院职工的要求；

18、职工知晓医院投诉处理办公室在院办（电话），医疗纠纷处理办公室

在医务科（电话：），急诊科电话：；

19、环境卫生，清洁、绿化、美化；

20、专家检查时各科文件按要求整理，每个卷宗要有目录，有专人管理熟悉，及时提取。

21、群众路线需否做专栏；

22、科室紧急疏散病人示意图；

23、氧气储存点要安置防爆灯；

24、评审会是否准备多媒体汇报；

25、医院需否准备相册，内容包括达级上等、公益事业、医院文化、“5.12”护士节等；

26、一季度新开展工程。第4章3节新技术准入，办公室完成。一季度医院功能科新开展了肺功能测定，从1月16日投入使用至5月底，已检查2530人。检验科开展了凝血酶原测定，从3月11日开场检查至5月底，已检查550人次；今年始临床检验参加了全市室内质控和室间质控，直接承受市临检质控中心的监测和指导，有利于进一步提高我院检验质量和水平。妇产科今年新开展了宫颈hpv检查，提高了对宫颈人乳头状瘤病毒的阳性诊断率，为有效地开展治疗和手术提供了可靠依据。新技术