胆道疾病专题知识讲座

胆道疾病南昌大学抚州分院外科教研室王志刚胆石病涉及胆囊结石和胆管结石1981年前，我国胆管结石发病率高于胆囊结石。胆色素结石比胆固醇结石多。1983～1985年统计胆囊结石多于胆管结石胆固醇结石多于胆色素结石胆色素结石胆固醇结石按构成成份，结石分三类：１．胆固醇结石：

80%位于胆囊内２．胆色素结石：

主要发生于胆管３．混合性结石：

60%胆囊、40%胆管

胆囊结石男女之比为１：３，40岁左右成人，肥胖病人。发病原因：１．胆汁成份和理化性质变化２．促成核因子，分泌粘液糖蛋白３．胆囊收缩能力降低，胆汁淤滞20%为静止性胆囊结石胆囊多发结石Mirizzi综合征胆囊积液胆管结石胰腺炎胆囊癌临床体现１．胆绞痛油腻食物睡眠时阵发性向肩背部放射２．胃肠道症状腹胀恶心呕吐嗳气诊疗

病史体检（Muphy征）Ｂ超胆囊造影B超:光团和声影。精确率92～98%。术中B超治疗手术治疗：开腹手术损伤大、但适应征广

腹腔镜手术微创，仅合用于胆囊结石无粘连、息肉、慢性胆囊炎胆总管探查指征术前有梗阻黄疸病史胆总管直径超出１.5ｃｍ胆管穿刺抽出脓液扪及胆总管内有结石或肿块腹腔镜胆囊切除术(LC)提起胆囊钛夹胆囊动脉钛夹夹闭胆囊管游离胆囊二.胆管结石（一）肝外胆管结石原发性、继发性病理：胆管梗阻继发感染肝细胞损害胰腺炎

临床体现

Charcot三联征腹痛、畏寒、高热和黄疸。右上腹压痛，白细胞升高、胆红素升高、ALT升高、AST升高、AKP和GGT升高诊疗试验室检验：白细胞计数、胆红素、碱性磷酸酶、转氨酶升高。影像学检验：B超、PTC、ERCP可提供结石旳部位、数量、大小，以及梗阻旳部位和程度。诊疗：自下而上了解胆道及胰管情况治疗：a.Oddi括约肌切开取石，治疗胆道狭窄及结石；b.行鼻胆管引流，治疗胆管炎和胰腺炎。注意并发症：急性胰腺炎；急性胆管炎。

内窥镜逆行性胰胆管造影ERCPMRCPCTPTC模式图PTCD检验和治疗鉴别诊疗黄疸旳鉴别内科性黄疸外科性黄疸肾绞痛旳鉴别治疗原则①尺可能取尽结石；②清除感染病灶；③通畅胆管引流。

左图：胆总管切开取石、T管引流术

右图＆下图：胆肠内引流术T管处理要妥为固定，预防受压扭曲和扯脱。观察胆汁颜色、性状、有无沉渣，统计胆汁量(一般300～500ml/日，过多过少均提醒存在问题)。放置时间一般两周，如为了支撑吻合口，至少六个月。需要时应予以冲洗。拔T管指征:①时间在2周左右②胆管与十二指肠完全通畅，涉及:胆汁引流量日渐降低，粪便色正常③血清胆红质趋向正常④抬高或夹闭T管，病人无腹胀、腹痛、发烧、黄疸加重等，⑤经T管逆行胆道造影证明胆道十二指肠间通畅、无残余结石⑥胆汁检验清亮、无脓球、红细胞和虫卵等。T管造影：左肝内胆管轻度扩张T管造影：胆总管及肝内胆管扩张胆总管下段通而不畅

急性梗阻性化脓性胆管炎一.病因结石（２６～８８％）蛔虫（２２～２６％）狭窄（８～１１％）肿瘤其他硬化性胆管炎、胆肠吻合术后等。二.病理

胆道梗阻、胆压上升肝细胞肿胀、胆小管内胆汁淤积毛细胆管破裂、肝窦内出现胆汁性血栓大量细菌和毒素可经肝静脉进入体循环，引起全身化脓性感染，多器官功能衰竭。胆压>20cmH2O时，有胆血返流。胆压>25cmH2O时，血培养细菌阳性率明显升高，放射标识外周血可测出细菌

三.临床体现

Reynolds五联征腹痛、畏寒发烧、黄疸、休克、神志变化诊疗：经典旳五联征体现＋试验室＋影像检验。治疗：原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流胆汁，及早而有