性激素概述及替代治疗策略

性激素及替代治疗策略

解放军总医院内分泌科杨国庆性激素合成途径胆固醇孕酮孕烯醇酮17－OH孕烯醇酮17-OH孕酮雄烯二酮DHEA雄烯二酮睾酮双氢睾酮雌酮雌二醇性激素替代治疗雄激素替代治疗来源生理和药理作用种类替代治疗的目的替代治疗的原则治疗方法替代治疗的安全性雌激素替代治疗来源生理和药理作用种类替代治疗的目的替代治疗的原则治疗方法替代治疗的安全性雄激素来源睾丸肾上腺皮质主要雄激素睾酮（睾丸）雄烯二酮DHTDHEA、DHEAS

30%白蛋白结合睾酮2%68%性激素结合蛋白游离睾酮睾丸雄激素合成途径T可以在外周转化成雄烯二酮T和雄烯二酮在芳香化酶的作用下在外周转化为雌二醇和雌酮雄烯二酮是男性雌激素的主要来源6毫克/天3毫克/天雄激素的生理作用对生殖系统的作用

促进胎儿性分化诱导中枢神经系统-下丘脑的性分化对生精过程的作用：促进精子生成加强支持细胞对FSH反应男性第二性征的发育男性性功能和性行为对代谢的作用促进蛋白质合成，抑制分解轻度水、钠潴留作用刺激骨髓的造血功能既加速身体的直线生长速度，也加速骨骺生长中心的成熟和融合对垂体的负反馈作用雄激素的生理作用雄激素替代治疗指征指征：血浆睾酮水平减低，即睾丸功能减退（hypogonadism）睾酮水平减低的界限值TotalTestosterone(TT):<11nmol/LFreeTestosterone(FT):<0.25nmol/LBioavailableTestosterone(BioT):<5nmol/LJClinEndocrMetab1999,84:3666.雄激素替代治疗适应症原发性睾丸功能减退症先天性曲细精管发育不全（Klinefelter）综合征特纳（Turner）综合征46，XY型单纯性性腺发育不全先天性无睾症唯塞托利细胞综合征（Sertoli-cell-onlysyndrome）继发性睾丸功能减退

柯曼（Kallmann）综合征垂体瘤下丘脑区肿瘤雄激素替代治疗的目的是诱发、促进和维持男性第二性征和性功能“睾酮替代治疗的主要目标是尽可能地使血浆睾酮水平恢复至生理浓度（WHO，1990）”睾酮替代治疗ButenandtA.(1931):首先从尿中分离出睾酮DauidK,etal(1935):首次从牛睾丸分离出睾酮结晶ButenandtA&HanishG(1935):化学合成睾酮HamiltonJB(1937):应用睾酮治疗性器官发育不良口服睾酮制剂17α–甲基睾酮和氟氢甲基睾酮，但17α-烷化基团同样会引起严重肝毒性，已禁用。十一酸睾酮（口服剂）餐后服促进吸收；由肠淋巴系统吸收口服后达峰时间1-8h（个体差异），平均4h；峰浓度17-96nmol/L；约10h恢复服药前水平。剂量：120-240mg/d，维持量40-120mg/d，分次餐后服。睾酮酯类（肌注制剂）非脂化睾酮t1/2只有10min，需10-20min注射1次酯化睾酮t1/2延长，延长的程度与脂酸侧链的类型有关。常用的睾酮酯类有十一酸、庚酸和环戊丙酸睾酮酯类的最大缺点是血睾酮超生理浓度（40-80nmol/L），而在第2次注射前又过低。推荐治疗方案：100-200mg，每2周注射一次。睾酮酯混合制剂：丙睾＋庚酸T（1）加入丙睾使注射第1天血药浓度提高（2）庚睾维持注射后未期的血药浓度外用制剂阴囊睾酮贴剂（Testoderm）规格：10mg(40cm2)或15mg(60cm2)释放量：4mg/d或6mg/d，达峰时间：2-4h用法：早晨剃毛后贴在阴囊皮肤上，1/d非阴囊睾酮贴剂（Androderm）规格：6.1mg(18.5cm2)或12.2mg(37cm2)释放量：2.5mg/d或5mg/d，用法：睡前贴于躯干或四肢皮肤睾酮者喱（AndroGel）组成：水酒精性者喱，含T1%（10mg/g）用法：涂布于皮肤（1处或多处）每天1次。长效注射制剂皮下睾酮植入丸规格：①100mg②200mg

于下腹部两侧或臀部局麻小切口，皮下隧道5-10cm，充填器植入600-1200mg,维持4-6月。吸收率：1.3mg/d/100mg优点：有效时间长而稳定缺点：创伤性睾酮微囊

睾酮微囊315mg溶于2.5ml葡萄聚糖中，注射器包装深部肌肉注射，每天释放睾酮3mg替代治疗的安全性问题目前所用的睾酮制剂无明显的肝毒性心血管事件：60%的研究结论是有益，37%无关，3%是危险因素，总评价：睾酮水平降低是危险因素前列腺：和治疗前比较，前列腺增大，但仍在正常大小范围，不影响排尿，没有诱发前列腺癌的证据起始治疗可能发生乳腺增生阴茎异常勃起、唑疮、睡眠呼吸暂停（剂量依赖的）血脂谱没有恶化，有Tch和LDL降低的报告末梢血红细胞计数和血色素轻度增高替代治疗的安全性问题禁忌症：已知的前列腺癌患者良性前列腺增生伴排尿困难的患者睡眠呼吸暂停综合征患者红细胞增多症患者雌激素来源卵巢肾上腺在脂肪、肝脏等外周组织的转换妊娠时的胎盘卵巢雌激素合成途径育龄妇女：雌二醇和雌酮绝经后妇女:雌酮E2约40%与SHBG结合，58%与Alb结合，游离部分仅占1%～3%。雌激素的生理功能排卵：调节卵母细胞的成熟，协同FSH促进卵泡发育，诱导排卵前LH峰的出现，促进排卵输卵管：促进上皮细胞增生及平滑肌的发育及收缩子宫：促进子宫发育，子宫内膜增生，增强子宫肌的兴奋性，提高子宫肌对催产素的敏感性阴道：使粘膜上皮细胞增生，维持局部内环境的稳定外阴：促使大、小阴唇色素沉着及脂肪沉积

－－－对生殖器官的作用雌激素的饰生理作用使乳腺腺立管增生，饺乳头、乳亲晕着色大量雌激凤素可抑制贼乳汁分泌促进第幸二性征掌的发育（体型床、脂肪彩和毛发酱分布、为音调、膜骨盆）对下丘脑孩有正负双剧重反馈调伤节作用代谢：促类进水钠潴箱留，HDL合成，门蛋白合娃成骨骼：壳促进儿爪童的长催骨生长挥，加速舱骨骺闭俭合保持骨量心血管改劣善血脂、喷抑制动脉戒硬化.扩张血管雌激素限替代治音疗的指萌征特纳综忙合征46，XX性腺发育阀不良两性畸形款（社会性也别为女性茅）－睾丸帮女性化综假合症－真两臂性畸形CAH（17α羟化酶缺意乏）下丘脑-垂体-卵巢轴达的任一乔异常所肉引起的圆低雌激柳素性卵值巢功能伙不全IHH或Kal女lma熟nn综合征空蝶鞍席汉综合患征下丘脑和/或垂体占吨位、炎症测、手术卵巢早确衰更年期综洒合征雌激素睁替代治冬疗的目盘的促进女性原性征发育班，诱导人架工月经缓解绝经讽过渡期及第绝经后期表症状保持骨寺量，预敬防绝经射骨质疏佩松和骨壶质疏松游性骨折雌激素仙替代治销疗原则确认患铁者有雌父激素缺在乏的证吼据后优先选用厅天然雌激衡素制剂替代目奸标：青春期及灯育龄期:血清雌臣二醇的逗目标浓葱度达到触中、晚窜卵泡期荒水平（150～300暖pg据/ml或410～820叼pm生ol/坊L）绝经后5年内:浓度为课早卵泡激期水平寻（40～60费pg/钻ml）65岁以上的舍绝经后妇歇女使用时误应选择更舟低的剂量雌激素替既代治疗常轻用制剂口服天然旨制剂：微士粉化雌二咳醇（诺坤搅复）、戊皆酸雌二醇寄（补佳乐掏、协坤）费和普瑞马仍林（Pre夸mar索in，倍美杯力）口服人啦工合成卵制剂：勾尼尔雌嫌醇、己淡烯雌酚拨和炔雌登醇注射制剂山：苯甲酸性雌二醇（善肌内）和逼普瑞马林役（静脉）雌激素辰替代治刮疗常用戏制剂经皮制管剂：均兰为雌二阀醇制剂雌激素凝捕胶（Estr校ogel，爱斯妥扁凝胶）雌激素皮豪帖剂（松揪奇Fem帖7，欧适耕可Oscl陶im）经阴道制草剂：普瑞马林比（倍美力靠霜）雌三醇制认剂（Ove榴sti障n，欧维茂婷）微粉化日雌二醇处制剂（vagi才fen，诺坤复看）人工合成通的普鲁雌饥烯（Pri呼mes梯tri磨ene，更治宝芬）使用方竟法用药途径醒：一般情浪况下，漠口服给筹药合并肝胆冰疾病和代芽谢异常的活患者应选殖用经皮给献药以泌尿东生殖道及萎缩症久状为主猾的患者跨应选用丘经阴道浆给药用药方但案：有完整瞎子宫的更妇女，切必须加废用适当胡剂量和爹疗程的般孕激素青春期膊和育龄回期妇女寸的雌、灯孕激素贸的配伍全可选用松周期序升贯方案根据对松月经来墓潮的要恳求，绝袋经后妇两女可选透用周期味或连续势序贯方坝案、周漫期或连乖续联合股方案雌激素的欲剂量结合型雌恐激素0.3宗mg－2.5m磁g/d雌二醇0.5m遮g－2mg秒/d雌酮0.3m叼g－2.5坏mg/肃d环戊丙酸倦雌二醇1mg-俗5mg垂/月戊酸雌二注醇10mg亮-40m期g/月海肌注经皮雌激等素制剂1－2周给药一恢次雌二醇适用于圣糖尿病疤和高TG的患者安全性问峰题慎用的在情况：子宫肌早瘤子宫内镰膜异位计症严重高血尸压、糖尿封病、高TG血栓栓跃塞性疾款病及血换栓形成团倾向者母系乳专腺癌家尸族史，谣乳腺增脑生胆囊疾病垂体泌乳浓素瘤禁忌症雌激素敏依赖性蜂肿瘤（爪乳腺癌构、子宫墨内膜癌)原因不明纪的阴道流卷血近6个月内有读血栓栓塞揉性疾病史严重肝肾马疾病冠心病结缔组织敏病（如红候斑狼疮）不良反应乳腺胀田痛、腹渡胀、恶芽心、呕喝吐、头涨痛、体戏重增加倦、子宫蜂出血等蔬，常与剧剂量有乎关。用药风凤险与患炮者的年谷龄、用玩药时机航、基础临健康状罗况、雌剧激素的晃制剂、题剂量、行给药途鼓径、遗展传背景驳等有关用药注意思事项特纳（Turn卵er）综合群征患者惰应在骨挺龄13岁后开纸始雌激栋素替代央治疗，男以免引铃起骨骺狼早