大三下内科宽qrs波群心动过速

宽QRS波群心动过速的

诊断及鉴别诊断

李刚泸州医学院附属医院心内科

一、定义

宽QRS波群心动过速（wideQRSwaretachycardia）是指心电图上QRS波群宽度大于或等于120ms、频率大于100次/分，规则或基本规则的发作性心动过速。它是极为重要的心律失常急症，也是心内科医生和心电图工作者常见的鉴别诊断难题。各种类型宽QRS波群心动过速的病因和预后存在着较大差异，如果误诊而采取错误的治疗措施，可能会导致严重的致命性后果。因此宽QRS波群心动过速的诊断和鉴别诊断具有重要的临床意义。

二、宽QRS波群心动过速的病因及分类

宽QRS波群心动过速的病因常由冠心病、心肌病、心肌炎、电解质紊乱及药物中毒（如奎尼丁、胺碘酮、普鲁卡因胺、心律平等）等不同原因引起，亦可见于健康的正常人。从心脏电生理机制方面可将宽QRS波群心动过速分为三大类：①室性心动过速；②各种室上性心动过速伴差传或束支传导阻滞；③预激综合征伴旁路下传的室上性心动过速。

三、病史和临床表现

病史对宽QRS波群心动过速的临床鉴别有一定的帮助，但不能单凭临床表现和病史来确诊。一般情况下室速多见于有器质性心脏病的病人。室上速或预激综合征多见于无器质性心脏病的病人。但是有少数的室速（特发性室速）亦可见于心脏结构正常的人，而室上速也可见于有器质性心脏病的病人。

根据宽QRS波群心动过速对血流动力学的影响来判断，对血流动力学影响较小者室上速的可能性较大，对血流动力学影响较大，血压降低甚至出现意识障碍者，室速的可能性较大。但是如果室速的频率不快，对血流动力学的影响较小，而室上速频率较快者也可以引起血流动力学障碍。所以根据血流动力学的影响来判断宽QRS波群心动过速的具体类型，仍然存在着一定的误诊率。

四、临床体表心电图对宽QRS波群心动过速的鉴别

为了使体表心电图能正确诊断宽QRS波群心动过速，许多学者进行了大量的研究，并提出了许多有助于鉴别室速和室上速伴束支阻滞或室内差传的心电图诊断标准，但他们的特异性和敏感性均不高,甚至在具体病例时还有可能出现心电图解释自相矛盾的情况。1991年Brugada根据554例宽QRS波群心动过速经心电生理确诊为室速384例、室上速伴室内差传170例的体表心电图资料，并总结了以前鉴别宽QRS波群心动过速的经验，提出了4步鉴别诊断室速和室上速伴室内差传的诊断标准。它对室速诊断的敏感性为98.7%、特异性为96.5%，被誉为90年代在这一领域取得的突破性进展。目前在临床心电图鉴别宽QRS波群心动过速中仍然广泛使用。Brugada的4步诊断标准如下：第一步：所有胸前导联是否无RS波形室速是否（敏感性21%，特异性100%）

第二步：任一胸导联R波起始到S波最低点与等电位线垂直交叉点之间的距离是否>100ms

室速是否（敏感性82%，特异性98%）

第三步：是否有室房分离（QRS波群多于P波）室速是否（敏感性82%，特异性98%）

第四步：V1和/或V6是否有符合室速的图形*室速是否（敏感性98.7%，特异性96.5%）室上速伴室内差传室速与室上速伴差传的鉴别

*注：①如心动过速心电图为RBBB图形时，V1呈R、qR、Rs，同时V6呈QS或R/S小于1。②如心动过速心电图为LBBB图形时，V1或V2的R波宽度大于30ms，或R-S间期>60ms或S波降支有切迹。同时V6呈QR或QS，则诊断为室速。

室性心动过速（胸前导联无RS波）室性心动过速（RS>100ms）室性心动过速（室房分离）室速与室上速经旁路顺传的心动过速相鉴别经过上述4步诊断为室速后还应与室上速经旁路顺传的心动过速相鉴别，所以Brugada又另行设计了分步法来对两者进行鉴别，其敏感性为75%，特异性为100%，其步骤如下：

第一步：V4-V6有无明显的负性QRS波群室速有无第二步：V2-V6中有1个或多个导联呈QR型室速有无第三步：

有无室房分离室速有无室上速经旁路顺传室速与室上速经旁路顺传的鉴别室性心动过速（V4-6呈QS型）室速（室上性夺获）预激综合症电生理检查（室房分离）

Brugada的分步诊断标准对室速的诊断具有相当高的敏感性和特异性，又易于掌握和记忆，很适合临床医生在紧急情况下的应用，其他的体表心电图鉴别诊断：①如室上性夺获、室性融合波对室速的诊断也有重要的价值，但是他的发生率仅为5%~10%。②发作前后心电图对比，如发作前有室早且室早的图形与宽QRS波群心动过速相同，支持室速；如发作前窦性心律时有束支阻滞，且与宽QRS波群心动过速图形相同，支持室上速伴束支阻滞。如宽QRS波群心动速与窦律时预激波方向的起始向量一致，支持室上速伴旁路顺传。

五、临床心电生理检查

虽然体表心电图对宽QRS波群心动过速的鉴别诊断具有重要价值，但有时仍有一定的局限性，需要进行心电生理检查才能明确诊断。室速的电生理特征：①室速时可见室房分离或房室阻滞。②以快于宽QRS波群心动过速的频率起搏心房时，心室率及QRS波群形态无改变。③以快于宽QRS波群心动过速频率起搏心房时，出现心室夺获或室性融合波或QRS波群变窄与实律时相同，支持室速。室上速的电生理特征：

①心房率等于心室率（房扑或房速偶尔除外）。②以快于宽QRS波群心动过速的频率起搏心房，心室率与起搏频率相同，但QRS波形态不变。③以快于宽QRS波群心动过速起搏心房，虽然有QRS波形态的改变，但心室率与起搏频率相同，停止起搏后，心动过速不终止，QRS波形态可恢复为原来的形态。④用快于宽QRS波群频率起搏心房，心动过速终止，支持室上速。