泌尿系统疾病

泌尿系统疾病第一页，共103页。泌尿系统疾病范畴原发性肾小球疾病肾小管间质疾病继发性肾脏疾病泌尿系统感染泌尿系统结石和梗阻性疾病遗传性肾脏疾病急慢性肾衰竭第二页，共103页。慢性肾脏病定义（3个月以上）肾损害肾小球滤过率下降流行病学患病率10%以上呈迅速上升趋势沉重的社会负担第三页，共103页。泌尿系统疾病的特点起病隐匿，多难以早期发现合并症多且严重，远期预后差早期发现、合理治疗明显改善预后第四页，共103页。肾脏疾病的主要症状及实验室检查水肿高血压血尿肉眼、镜下肾小球源性、非肾小球源性蛋白尿功能性、病理性微量、显性、大量肾小球性、肾小管性、溢出性第五页，共103页。泌尿系统疾病的诊断治疗原则诊断病因、病理、功能、合并症临床诊断与病理诊断的相互关系较为复杂治疗目标减少死亡、减少ESRD保护肾功能的主要措施降压、减少蛋白尿低蛋白饮食第六页，共103页。常见泌尿系统疾病诊断治疗肾病综合征高血压肾损害糖尿病肾病尿路感染泌尿系统结石第七页，共103页。肾病综合征的诊断与治疗要点第八页，共103页。是最为常见的一组肾小球疾病其诊断标准是①大量蛋白尿，超过3.5g/d②低蛋白血症,血浆白蛋白低于30g/L③水肿④高脂血症其中①②两项为诊断所必需肾病综合征定义第九页，共103页。原发性肾病综合征继发性肾病综合征过敏性紫癜（HSP）系统性红斑狼疮（SLE）乙型肝炎相关性肾炎糖尿病、淀粉样变性多发性骨髓瘤肾损害等先天、遗传性肾病综合征肾病综合征病因分类第十页，共103页。微小病变型肾病（MCD）膜性肾病（MN）局灶节段性肾小球硬化（FSGS）IgA肾病膜增生型肾小球肾炎（MPGN） （系膜毛细血管性肾小球肾炎）原发性肾病综合征病理分型第十一页，共103页。分类儿童青少年中老年原发性MCDMsPGNMPGNFSGSMNMCD继发性过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎先天性肾病综合征SLE肾炎过敏性紫癜肾炎乙肝病毒相关肾炎糖尿病肾病肾淀粉样变性骨髓瘤性肾病淋巴瘤或实体肿瘤性肾病肾病综合征分类与常见病因第十二页，共103页。诊断标准病因诊断病理诊断并发症诊断治疗反应判断预后判断肾病综合征的诊断思路第十三页，共103页。感染易发展为重症感染血栓栓塞下肢、肾静脉、肺、中枢急性肾衰竭特发性、药物性、血管性、病变本身营养不良电解质紊乱肾病综合征常见并发症第十四页，共103页。一般治疗对症治疗免疫抑制治疗不同病理类型的治疗特点肾病综合征的治疗第十五页，共103页。严重水肿、低蛋白血症者应卧床休息饮食正常量优质蛋白，1.0g/kg·d热量30～35kcal/kg·d低盐＜3.0g/d注意预防感染肾病综合征：一般治疗第十六页，共103页。利尿消肿噻嗪类利尿剂潴钾利尿剂袢利尿剂渗透性利尿剂血浆制品血液超滤脱水减少尿蛋白肾病综合征：对症治疗第十七页，共103页。襻利尿剂：呋塞米、托拉塞米、布美他尼噻嗪类利尿剂：氢氯噻嗪、吲达帕胺保钾利尿剂：螺内酯、氨苯蝶啶渗透性利尿剂：甘露醇

利尿剂分类第十八页，共103页。强效，可排出肾小球滤过钠的20%-30%肾功能衰竭时亦有效易发生电解质紊乱（低钾血症）有低钾血症倾向者，尤其是应用洋地黄类药物或有室性心律失常者应慎用襻利尿剂特点第十九页，共103页。呋塞米口服20-40mg/日，可加至60-120mg/日静脉20-40mg/次，1-2次/日静脉点滴较静脉注射可取得更好的利钠效果托拉塞米口服5mg/日，可加至20mg/日襻利尿剂使用方法第二十页，共103页。个体差异大，应从小剂量开始呋塞米注射时宜用氯化钠注射液稀释，不宜用葡萄糖注射液呋塞米利尿效果与剂量有关，但每天总剂量不应超过1g

少尿或无尿患者应用最大剂量24小时仍无效应停药大剂量注射时，速度不应超过4mg/min，耳聋注意监测血钾，必要时补充钾盐襻利尿剂应用注意事项第二十一页，共103页。口服，一日25-100mg，分1-3次服用从小剂量开始可见低钠、低氯血症，低钾血症最常见无尿或严重肾功能减退者，效果差，应用大剂量时可致药物蓄积，毒性增加氢氯噻嗪第二十二页，共103页。单独应用效果差，宜和噻嗪类合用适用于低钾血症者肾功能不全者慎用

保钾利尿剂第二十三页，共103页。甘露醇、低分子右旋糖酐少尿时慎用白蛋白非必要一般不用严重水肿且药物治疗效果不佳时，可考虑血液净化方式清除水分渗透性利尿剂及白蛋白第二十四页，共103页。持续大量蛋白尿可影响肾功能肾小球高滤过加重肾小管-间质损伤促进肾小球硬化常用减少尿蛋白的药物：ACEI、ARB减少尿蛋白的常用措施第二十五页，共103页。血管紧张素系统的组成第二十六页，共103页。作用机制降低系统血压独立于降压作用外的减少蛋白尿和肾保护（1）有效的降低肾小球内高压（2）改善肾小球滤过膜选择通透性（3）减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)第二十七页，共103页。减少尿蛋白排泄延缓肾损害进展减低肾小球内“三高”改善肾小球滤过膜择通透性减少细胞外基质蓄积ACEI作用机制第二十八页，共103页。咳嗽SCr＜3mg/dl时可用ACEI治疗，需注意监测副作用①引起高钾血症②血清肌酐（SCr）上升SCr升高幅度＞30∼50％，提示肾脏缺血SCr升高幅度＜30％，为正常反应，常发生用药头2月内ACEI用药注意事项第二十九页，共103页。过度利尿，腹泻呕吐→脱水严重低白蛋白血症→有效血容量不足严重左心衰竭→心搏出量减少非甾类消炎药→入球小动脉收缩肾动脉粥样硬化→肾血流灌注减少下列情况慎用ACEI第三十页，共103页。卡托普利口服一次12.5-25mg，每日2-3次；按需要1-2周内增至50mg，每日2-3次依那普利口服10mg/日，可加至40mg/日减少蛋白尿需要的剂量高于降压剂量ACEI用法用量第三十一页，共103页。糖皮质激素（激素）环磷酰胺雷公藤多甙硫唑嘌呤主要治疗—免疫抑制治疗第三十二页，共103页。原理抑制炎症反应抑制免疫反应抑制醛固酮和抗利尿激素分泌增加肾脏血液灌注影响肾小球基底膜通透性使用原则起始足量缓慢减量长期维持糖皮质激素第三十三页，共103页。剂型半效期抗炎能力水钠潴留等效剂量考的松8-12h0.81.025mg氢可的松8-12h1.01.020mg泼尼松12-36h3.50.85mg泼尼松龙12-36h40.85mg甲泼尼龙12-36h5±4mg阿塞松12-36h5－4mg地塞米松36-54h30±0.75mg临床常用糖皮质激素特点第三十四页，共103页。起始足量1mg/kg·d口服8～12周，一般40～60mg/d慢减足量治疗后每2周左右减10%。20mg/d后更慢长期以最小有效剂量（10mg/d）维持半年左右强的松治疗方案第三十五页，共103页。激素敏感型用药8周内肾病综合征缓解激素依赖型激素减药到一定程度即复发激素抵抗型激素治疗无效（12周～16周？）糖皮质激素的治疗反应第三十六页，共103页。感染类固醇性糖尿病骨质疏松其它高血压消化道出血股骨头坏死糖皮质激素常见副作用第三十七页，共103页。环磷酰胺作用机制烷化剂、体外无活性、经肝脏P450酶代谢为活性物：4-羟环磷酰胺、磷酰胺氮芥、丙烯醛（与出血性膀胱炎、膀胱肿瘤有关）双功能烷化剂及细胞周期非特异性药物，与DNA发生交叉联结，可干扰DNA及RNA功能免疫抑制作用表现为抑制T、B细胞增殖抑制抗体合成（低剂量可促进抗体合成）抑制炎症因子合成第三十八页，共103页。环磷酰胺用法用法、用量：（1）口服:1-2mg/kg.d（2）静脉：每月一次800-1000mg；隔日一次200mg溶媒：生理盐水滴注时间：不小于1小时应用前后鼓励患者多饮水，可预防出血性膀胱炎疗效与总剂量有关第三十九页，共103页。环磷酰胺不良反应性腺抑制骨髓抑制：白细胞减少较血小板减少为常见，最低值出现在用药后1～2周，多在2～3周后恢复胃肠道反应：包括食欲减退、恶心及呕吐，一般停药1～3天即可消失泌尿道反应：出血性膀胱炎；膀胱肿瘤对肝功有影响，可加重病毒性肝炎其他：脱发、口腔炎、中毒性肝炎、皮肤色素沉着及肺纤维化等第四十页，共103页。雷公藤多甙抗炎作用：拮抗和抑制炎症介质的释放免疫抑制作用：抑制体液免疫和细胞免疫反应口服：每日30-120mg，分3次饭后服一般首次应给足量，控制症状后减量

第四十一页，共103页。雷公藤多甙不良反应主要为胃肠反应，一般可耐受偶可见血小板减少，停药后可恢复可致月经紊乱及精子活力降低第四十二页，共103页。硫唑嘌呤【作用机制】6-硫基嘌呤的咪唑衍生物通过烷基化作用阻断SH组群，抑制核酸的生物合成，抑制T细胞、B细胞的增生【用法用量】口服：开始剂量为1-3mg/kg体重/日维持量从1-2mg/kg/日第四十三页，共103页。硫唑嘌呤不良反应过敏反应：如全身不适、头晕、恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战、肌痛、关节痛、肝功能异常和低血压造血功能：可能产生剂量相关性、可逆性骨髓抑制，常见白细胞减少症，偶见贫血及血小板减少性紫癜感染：增加患者对病毒、真菌和细菌感染的易感性胃肠道反应：偶有恶心，餐后服药可缓解。罕见胰腺炎第四十四页，共103页。对激素敏感初治可单用激素复发、疗效差、有合并症可并用细胞毒药物治疗目标：肾病综合征完全缓解微小病变肾病不同病理类型的治疗特点第四十五页，共103页。约1/4可自行缓解激素联合细胞毒药物治疗目标：保护肾功能，疗程完成则果断撤药早期膜性肾病约60%可经治疗缓解易发生血栓、栓塞并发症，应积极治疗膜性肾病不同病理类型的治疗特点第四十六页，共103页。多对激素不敏感成人可于激素（40-60mg/d）治疗16周后缓解建议联合应用细胞毒药物可同时使用抗凝药及抗血小板药治疗目标：保护肾功能，力争缓解肾病综合征局灶节段性肾小球硬化症不同病理类型的治疗特点第四十七页，共103页。较快发生肾功能不全、预后差已发生肾功能不全者，不予激素和细胞毒药物，按肾功能不全处理。根据肾功能情况，应用ACEI无肾功能不全者，可应用激素联合细胞毒药物可同时加用抗凝药及抗血小板药疗程完成后及时减撤药治疗目标：延缓肾功能进展系膜毛细血管性性肾小球肾炎不同病理类型的治疗特点第四十八页，共103页。肾病综合征治疗小结免疫抑制治疗的原则增强疗效减少副作用免疫抑制治疗应结合以下因素有所区别年龄肾活检病理类型蛋白尿肾功能第四十九页，共103页。高血压肾损害诊断治疗要点第五十页，共103页。高血压性肾损害发病机理高血压早小动脉收缩肾血管阻力（RVR)自身调节自身代偿肾血流量不变（RBF)小动脉结构改变RVR进一步增加自身调节减退、障碍RBF肾单位缺血性变化中后肾单位进一步减少激活肾局部RAS，PGs活化细胞生长因子（TGF-βPDGFIL-1等）肾脏细胞成分改变剩余肾单位扩大ESRD过度修复第五十一页，共103页。高血压与肾病互相促进，形成恶性循环加重5-10年后5-10年后促进肾供血减少肾小球动脉硬化肾小球内高压高灌注高滤过健存肾单位代偿性肥大肾实质及间质损害肾萎缩肾功能不全尿毒症移植/透析高血压第五十二页，共103页。高血压肾损害临床表现较长期（10～15年）高血压早期出现肾小管浓缩功能差、轻度蛋白尿夜尿多，尿渗透压及比重低晚期出现肾小球功能减退常伴视网膜动脉硬化，及心、脑并发症第五十三页，共103页。有效保护肾脏的降压药物ACEIARB受体阻滞剂受体阻滞剂 钙拮抗剂利尿剂第五十四页，共103页。2007ESC/ESH指南推荐联合用药可联合使用不推荐联合使用在对照性干预研究中证实有效的降压药Source:ESH/ESCtaskforce.2007Guidelinesforthemanagementofarterialhypertension.EurHeartJ.2007β受体阻滞剂ARBsACE抑制剂CCBsα受体阻滞剂利尿剂第五十五页，共103页。ARB噻嗪利尿剂钙通道阻滞剂ACEinhibitors2009ESC/ESH指南修改第五十六页，共103页。给药原则较小剂量开始联合用药不宜频繁换药长效、经济、方便据依血肌酐、血钾水平，遵循个体化给药原则第五十七页，共103页。利尿剂尤其适用于老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭女性高血压合并肥胖第五十八页，共103页。ACEI尤其适用于伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病第五十九页，共103页。ACEI禁忌症绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄第六十页，共103页。ARB缬沙坦80mg，一日1次按需要1～2周内增至160mg第六十一页，共103页。ARB尤其适用于伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病ACEI所导致咳嗽第六十二页，共103页。β受体阻断剂美托洛尔25～50mg，每日2次阿替洛尔25～50mg，每日2次普萘洛尔10～20mg，每日2～3次

第六十三页，共103页。β受体阻断剂尤其适用于较年轻的患者心率较快患者合并心绞痛患者合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠第六十四页，共103页。禁忌症绝对：Ⅱ～Ⅲ°AVN、哮喘、COPD相对：周围血管神经病变、糖耐量减低、运动员或经常运动者第六十五页，共103页。CCB硝苯地平5～10mg一日3次尼莫地平10mg一日2次氨氯地平2.5～5mg一日1次

第六十六页，共103页。CCB尤其适用于老年收缩期高血压合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病妊娠第六十七页，共103页。高血压伴肾脏病降压策略目标值130/80mmHg老年、透析患者多需要联合降压方案降压同时关注蛋白尿减少、心血管事件减少、肾功能进展延缓第六十八页，共103页。糖尿病肾病诊断治疗要点第六十九页，共103页。中国有92000000糖尿病患者糖尿病患者中糖尿病肾病发病率为30%~40%糖尿病肾病以逐渐成为ESRD的重要原因流行病学第七十页，共103页。以下情况慢性肾病可诊断为糖尿病肾病：存在大量蛋白尿或以下情况存在微量蛋白尿：存在糖尿病视网膜病变1型糖尿病病程超过10年糖尿病肾病诊断第七十一页，共103页。以下情况慢性肾病应考虑为非糖尿病原因所致无糖尿病视网膜病变GFR较低或迅速下降蛋白尿急剧增多或肾病综合征顽固性高血压尿沉渣活动表现其它系统性疾病的症状或体征ACEI或ARB开始治疗后2～3个月内GFR下降超过30%糖尿病肾病诊断第七十二页，共103页。高血糖是包括肾脏在内的靶器官损害的基础原因，强化血糖控制可预防糖尿病肾病的发生，延缓已经存在的肾脏疾病进展不论是否并发CKD，糖尿病患者的HbA1c目标值应该低于7.0%糖尿病肾病治疗1—控制血糖第七十三页，共103页。大多糖尿病并发CKD患者存在高血压，降压治疗可延缓慢性肾病进展合并高血压的糖尿病和CKD1～4期患者:目标血压：<130/80mmHg应使用ACEI或ARB治疗，常需联合治疗糖尿病肾病治疗2—控制血压第七十四页，共103页。第一步首选ARB/ACEI＋利尿剂＋CCB＋β阻滞剂第二步第三步第四步降压达标糖尿病肾病抗高血压药物联合用药方法第七十五页，共103页。早期 中期 终末期高血压微量白蛋白尿蛋白尿终末期肾病延缓糖尿病肾病进展的关键最终目标治疗靶点降低血压降低蛋白尿降低心肾终点事件第七十六页，共103页。糖尿病并发CKD1~4期患者LDL-C目标值为<100mg/dL(B)LDL-C>100mg/dL应接受他汀药物治疗对于无心血管治疗指征的2型糖尿病接受维持性血透患者，不推荐他汀药物治疗糖尿病肾病治疗3-调节血脂第七十七页，共103页。泌尿系感染的诊断治疗要点第七十八页，共103页。尿路感染尿路感染是临床最常见的感染之一，在女性中（20-40岁）发病率25-35%全球每年发病率在15千万左右，治疗费用高达16亿第七十九页，共103页。尿路感染分类根据感染部位分为上尿路感染（肾盂肾炎）下尿路感染（尿道炎和膀胱炎）根据有无尿路功能上或解剖上的异常分为复杂性尿路感染单纯性尿路感染。根据病史又分为初发和再发，后者又分为复发和再感染第八十页，共103页。急性膀胱炎多见于女性，特别是生育期与老年女性感染以细菌为主，常见细菌有大肠埃希菌，葡萄球菌多因细菌经尿道上行感染症状主要为尿频、尿急、尿痛，耻骨上区不适以及血尿和尿液混浊临床表现第八十一页，共103页。实验室检查血常规偶有WBC轻度增高；尿常规白细胞尿（≥5个/HP清洁中段尿细菌定量培养杆菌细菌数≥105cfu/ml球菌≥103cfu/ml非离心中段尿涂片找细菌油镜下找到1条细菌为阳性第八十二页，共103页。诊断标准尿频、尿急、尿痛的临床症状清洁离心中段尿沉渣WBC≥10个/HP细菌学检查有真性细菌尿

①尿培养示杆菌细菌数≥105cfu/ml，球菌≥103cfu/ml

②膀胱穿刺尿细菌定性培养有细菌生长第八十三页，共103页。治疗原则一般治疗卧床休息，多饮水、勤排尿去除易感因素抗菌治疗第八十四页，共103页。抗菌治疗急性非复杂性膀胱炎初诊3天疗法①喹诺酮类药：氧氟沙星（0.2g，一日2次）诺氟沙星（0.2g，一日2次）环丙沙星（0.25g，一日2次）呋喃妥因（0.1g，一日3次）②复方磺胺甲基异恶唑（2片，一日2次）第八十五页，共103页。再发性尿路感染抗菌治疗

再发性尿路感染：分为复发和再发感染。复发：经治疗症状消失，尿菌阴转后在6周内症状再现。尿细菌数≥105/mL，且菌种与上次相同(菌种相同而且为同一血清型，或药敏谱相同)者。治疗：可用阿莫西林/克拉维酸钾（5：1）625mg，一日2次对于>3次/每年者应考虑长疗程低剂量抑菌治疗第八十六页，共103页。再发性尿路感染抗菌治疗再感：经治疗后症状消失，尿菌阴转后，症状再现(多在停药6周后)尿菌落数≥105/mL，但菌种(株)与上次不同治疗3天疗法第八十七页，共103页。临床表现：全身感染症状急性起病，畏寒、寒战、发热、头痛、恶心、呕吐等腰痛、尿频、尿急、尿痛和排尿困难体征:肾区有压痛和叩痛，输尿管点，膀胱区压痛急性肾盂肾炎第八十八页，共103页。实验室检查血常规WBC和NEU增高尿常规白细胞尿（≥5个/HP)；白细胞管型、红细胞管型可见清洁中段尿细菌定量培养杆菌细菌数≥105cfu/ml，球菌≥103cfu/ml尿NAG和β2-m升高特殊检查B超X线平片，IVP示肾脏无形态学改变第八十九页，共103页。急性肾盂肾炎诊断标准确定有尿路感染；实验室检查支持上尿路感染；短期疗程治疗失败；B超、X线平片、IVP检查肾脏无形态学改变。第九十页，共103页。治疗原则一般治疗卧床休息，多饮水、勤排尿去除易感因素抗菌治疗原则①有菌血症者选用较强广谱抗生素，待尿培养后再调整抗生素②无发热或治疗后退热72小时者，可改用口服制剂第九十一页，共103页。轻型抗菌治疗轻型急性肾盂肾炎：3天疗法失败的尿路感染，或有轻度发热或肾区有叩痛的患者，宜口服有效抗菌药物，以14天为一疗程。常用药如下：①喹诺酮类药：氧氟沙星（0.2g，一日2次）诺氟沙星（0.2g，一日2次）环丙沙星（0.25g，一日2次）呋喃妥因（0.1g，一日3次）②复方磺胺甲基异恶唑（2片，一日2次）第九十二页，共103页。较严重型抗菌治疗较严重肾盂肾炎体温大于38.5℃,血白细胞升高，全身中毒症状明显者，宜静脉输注抗菌药物。如：左氧氟沙星0.2静脉注射12小时1次静脉用药至退热72小时后，可改用口服抗菌药物，完成2周疗程第九十三页，共103页。重症型抗菌治疗重症急性肾盂肾炎临床表现：严重全身感染症状低血压呼吸性碱中毒败血症第九十四页，共103页。抗菌治疗重症急性肾盂肾炎常用药物：半合成广谱青霉素哌拉西林(3g,ivdripq6h)氨基糖甙类抗生素