理赔讲堂-重大疾病

理赔讲堂--重大疾病第一页，共35页。

2012年上半年度民生保险河南分公司全省各分支机构累计赔付：重大疾病赔付死亡赔付意外残疾赔付意外医疗补偿住院费用补偿合计赔付2012上半年理赔报告：赔付概览4477010123852671148003920903118841022086390月均支出赔款368万元件均支出赔款5264元第二页，共35页。

2012年上半年度民生保险河南分公司全省各分支机构累计赔付：重大疾病赔付死亡赔付意外残疾赔付意外医疗补偿住院费用补偿合计赔付2012上半年理赔报告：各赔付项目447701012385267114800392090311884102208639056%第三页，共35页。民生保险系统内第一大额赔案第四页，共35页。漯河4.23特大交通事故预付赔款现场第五页，共35页。王密林民生人寿河南分公司原保费部经理顾广宇民生人寿商丘中心支公司原总经理李恒民生人寿许昌中心支公司原办公室主任第六页，共35页。

2012年上半年度民生保险河南分公司全省各分支机构累计赔付：重大疾病赔付死亡赔付意外残疾赔付意外医疗补偿住院费用补偿合计赔付2012上半年理赔报告：各赔付项目4477010123852671148003920903118841022086390费用型占比累计达23%占比达20.27%1、重大疾病患病占比明显提高2、患病年龄越来越年轻化3、保险保障职能越来越明显4、纠纷越来越多第七页，共35页。2011年3月，李某投保民生人寿保险公司康泰重大疾病保险，2012年5月因无意间发现右肩膀部不明显的肿块、鼓起，经医院诊断为囊肿行手术治疗，因该囊肿靠近神经线，治疗难度较大，累计花费医疗费34600元，请问李某是否可以申请重大疾病保险？第八页，共35页。什么是重大疾病保险重大疾病保险是当被保险人在保险期间内发生保险合同约定的疾病、达到约定的疾病状态或实施了约定的手术时给付保险金的健康保险产品。重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持。重大疾病保险所保障的“重大疾病”通常具有一下两个基本特征：一是“病情严重”，会在较长一段时间内严重影响到患者及其家庭的正常工作与生活；二是“治疗花费巨大”，此类疾病需要进行较为复杂的药物或者手术治疗，需要支出昂贵的医疗费用。重大疾病保险给付的保险金主要有两个方面的用途：一是为被保险人支付因疾病、疾病状态或者手术治疗所花费的高额医药费用；二是为被保险人提供患病后的经济保障，竟可能避免被保险人的家庭在经济上陷入困境。

第九页，共35页。重大疾病的前世今生1983年马里优斯-巴纳德1986年引入英国加拿大澳大利亚美国1995年内地引进2007年统一和规范第十页，共35页。1恶性肿瘤21严重原发性肺动脉高压2急性心肌梗塞22严重运动神经元病3脑中风后遗症23语言能力丧失4重大器官移植术或造血干细胞移植术24重型再生障碍性贫血5冠状动脉搭桥术25主动脉手术6终末期肾病26植物人7多个肢体缺失27系统性红斑狼疮并发重度的肾功能损害8急性或亚急性重症肝炎28多发性硬化9良性脑肿瘤29胰岛素依赖型糖尿病（I型糖尿病）10慢性肝功能衰竭失代偿期30原发性心肌病11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症31重症肌无力12深度昏迷32脊髓灰质炎13双耳失聪33急性坏死性胰腺炎14双目失明34肌营养不良症15瘫痪35终末期肺病16心脏瓣膜手术36经输血感染艾滋病病毒17严重阿尔茨海默病37严重类风湿性关节炎18严重脑损伤38肾髓质囊性病19严重帕金森病39主动脉夹层瘤20严重Ⅲ度烧伤40脑动脉瘤开颅手术第十一页，共35页。重疾种类理赔件数恶性肿瘤91急性心肌梗塞11终末期肾病4脑中风后遗症5良性脑肿瘤3心脏病2糖尿病1总数

1152012上半年理赔报告：重大疾病保险理赔种类分布占比达80%第十二页，共35页。常见重大疾病理赔条件及简要医学知识恶性肿瘤急性心肌梗塞脑中风后遗症良性脑肿瘤冠状动脉搭桥手术第十三页，共35页。恶性肿瘤是指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散、浸润和破坏周围的正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。肿瘤是人体正常组织细胞在某些不良因素的长期作用上，突然出现过度增生，或异常分化，并失去或部分失去原来细胞的生理功能，在局部形成肿块。也就是说。肿瘤细胞与正常细胞不同，它不按正常的细胞代谢规律生长、繁殖，变得不受任何约束和控制，从而导致细胞的形态、结构、功能都出现异常，轻者压迫周围组织，重者影响人的生命。恶性肿瘤第十四页，共35页。案例：李女士，2009年投保民生康泰重大疾病保险，保险金额50000元；2011年12月在单位组织的体检中被诊断为“子宫颈原位癌”。2012年2月份，向公司提供材料申请理赔条款明确了原位癌不属于恶性肿瘤的保障范围

第十五页，共35页。原位癌一般指粘膜上皮层内或皮肤表皮内的非典型增生（重度）累及上皮的全层，但尚未侵破基底膜而向下浸润生长者。例如子宫颈、食管及皮肤的原位癌。皮组织是覆盖身体表面及体内脏器的内、外表面的一层组织，包括若干层上皮细胞和基底膜。其下是间质和真皮组织。原位癌就是指癌细胞只出现在上皮层内．而未破坏基底膜，或侵入其下的间质或真皮组织．更没有发生浸润和远处转移，所以原位癌有时也被称为“浸润前癌”或“0期癌”。第十六页，共35页。急性心肌梗塞因冠状动脉阻塞导致的相应区域供血不足造成的部分心肌坏死，须满足至少三个条件：1、典型临床表现例如急性胸痛2、新近心电图改变提示急性心肌梗塞3、心肌酶或肌钙蛋白有诊断意义的升高，或呈符合急性心肌梗塞的动态改变4、发病90天后，经检查证实左心室功能降低，如左心室射血分数低于50%。第十七页，共35页。脑中风后遗症脑中风后遗症≠脑中风张老师，年龄56岁，2010年投保康泰重大疾病保险，保险金额40000元，2012年7月12日因脑中风在郑州市人民医院住院治疗。2012年8月6日提供住院材料向保险公司提出理赔申请。因脑血管的突发病变引起脑血管出血、栓塞或梗塞，并导致神经系统永久性的功能障碍。神经系统永久性的功能障碍，指疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：1、一肢或一肢以上肢体技能完全丧失；2、语言能力或咀嚼能力完全丧失；3、自主生活能力丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的三项或三项以上。六项基本日常生活活动：1、穿衣：自己能够穿衣及脱衣2、移动：自己从一个房间到另一个房间3、行动：自己上下床或上下轮椅4、如厕：自己控制进行大小便5、进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中6、洗澡：自己进行淋雨或盆浴第十八页，共35页。良性脑肿瘤脑垂体瘤、脑囊肿、脑血管性疾病不在保障范围1、实际实施了开颅进行的脑肿瘤完全切除或部分切除手术2、实际实施了对脑肿瘤进行的放射治疗第十九页，共35页。冠状动脉搭桥手术指为了治疗严重的心脏病，实际实施了开胸进行的冠装动脉血管旁路移植的手术河南省公安厅孔警官，2010年投保民生人寿康泰重大疾病保险，保险金额30000元；2012年在地市检查工作时，突发冠心病，后经河南省人民医院住院行冠状动脉支架手术治疗，愈后状态良好。第二十页，共35页。第二十一页，共35页。第二十二页，共35页。第二十三页，共35页。据世界卫生组织调查显示，各类重大疾病的存活率男性60%，女性76%，存活10年以上的占患者人数的20%左右，45岁以下患心脏病手术后有75%的存活率，除了肺及心脏移植手术外，大部分器官移植，术后有90%的存活率。大病并不可怕根据卫生组织的统计:

三分之一可以预防

三分之一可以治愈

三分之一通过治疗可以延长生命第二十四页，共35页。重疾50000雪中送炭第二十五页，共35页。大病申请当日赔付第二十六页，共35页。序号疾病种类治疗康复费用备注1恶性肿瘤12-50万CT、伽马刀、核磁共振等治疗项目为社保不报销或部分报销项目，同时80%以上进口特效药不在社保医疗报销范围内2急性心肌梗塞10-30万需要长期的药物治疗和康复治疗3脑中风后遗症10-40万需长期护理和药物治疗4重大器官移植术或造血干细胞移植术20-50万

心脏移植、肺胀移植不属于社保报销项目，器官移植后均需终身服用抗排斥药物5冠状动脉搭桥术10-30万冠状动脉造影属于社保部分费用报销项目，搭桥每条桥4万元，需长期药物治疗和康复治疗6终末期肾病10万/年换肾或长期依赖透析疗法，透析费用属于社保部分报销项目7多个肢体缺失10-40万假肢3-5年需更换一次，并需要长期康复治疗8急性或亚急性重症肝炎4-5万/年该病并发症多，并且需要长期药物治疗9良性脑肿瘤5-25万需要长期的诊疗及药物治疗10慢性肝功能衰竭失代偿期3-7万/年需要长期药物和护理治疗11脑炎后遗症或脑膜炎后遗症3-5万/年需要长期药物和护理治疗12深度昏迷8-12万/年需要长期药物和护理治疗13双耳失聪20-40万安装电子耳蜗15-30万，还需每年1.5万维护费14双目失明8-20万移植角膜费用2-4万左右15瘫痪5-8万/年长期护理及药物、康复治疗16心脏瓣膜手术10-25万需终身抗凝药治疗17严重阿尔茨海默病5-8万/年需终身护理及药物治疗18严重脑损伤4-10万/年需终身护理及药物治疗19严重帕金森病5-10万/年终身护理及药物治疗，进口特效药不是社保报销药品20严重Ⅲ度烧伤8-20万需多次手术整形21严重原发性肺动脉高压10-20万/年心肺移植及终身药物治疗22严重运动神经元病6-15万/年长期护理及药物治疗23语言能力丧失8-15万依据病因治疗费不同24重型再生障碍性贫血15-40万骨髓移植及长期药物治疗25主动脉手术8-20万

第二十七页，共35页。钱从哪里来1、靠亲属2、靠朋友3、靠社会保险4、靠个人积蓄第二十八页，共35页。小病一头猪大病一栋楼小病拖大病扛重病等着见阎王第二十九页，共35页。重大疾病理赔年龄段理赔件数理赔件数占比年龄段男性女性理赔总件数男性理赔占比女性理赔占比≤101120.87%0.87%11-202131.74%0.87%21-302571.74%4.35%31-4017203714.78%17.39%41-5022214319.13%18.26%51-60812206.96%10.43%≥612131.74%0.87%总数5461115

49.69%

53.04%第三十页，共35页。重大疾病保险的重要性不是因为我们死了，而是因为我们要活着，活着支撑这个家从财务的角度看，我们可能还是得死从医疗技