类风湿关节炎的诊断

类风湿关节炎的诊断第一页，共49页。1.类风湿关节炎（RA）是多发性、非特异性慢性关节炎症为主要表现的全身性疾病，一旦确诊需要长时间药物治疗，使用药物包括激素，NSAIDs(非甾体抗炎药),免疫抑制剂、生物制剂等。治疗药物长期使用有明显的副作用，误诊可能会导致正常人健康受损2.RA早期未及时诊断，会导致病情的不断加重，出现多项并发症早期、准确是RA诊断的重要原则2第二页，共49页。临床表现80%患者35～50岁发病，女:男=3:1起病缓慢、隐匿，少数急剧呈慢性病程、反复发作一般症状有低热、乏力、全身不适、体重下降等关节炎特点：主要累及小关节，尤其是手的对称性多关节炎第三页，共49页。

病理RA的基本病理改变滑膜炎（synovitis）急性期滑膜炎：渗出性和细胞浸润慢性期滑膜炎：滑膜细胞增生，间质层大量炎症细胞浸润，微血管新生，血管翳(pannus)形成软骨和骨破坏关节外病变的病理改变血管炎（vasculitis）内膜增生导致管腔狭窄或堵塞类风湿结节是血管炎的一种表现，常见于关节伸侧受压部位的皮下组织第四页，共49页。第五页，共49页。1987年美国风湿病学会修订的标准①晨僵持续时间至少1小时(病程≥6周)②3组或3组以上关节炎（双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和趾跖关节），至少3个关节区软组织肿胀或积液（并非骨性肥厚或增生）(病程≥6周)③腕﹑掌指关节或近端指关节肿胀(病程≥6周)④对称性关节肿胀(病程≥6周)⑤类风湿结节⑥手部﹑腕部X线改变(骨侵蚀或关节周围骨减少)⑦类风湿因子阳性(滴度＞１:32)符合上述7条中的4条，就有可能患有RA．该分类标准的敏感度为92%6第六页，共49页。受累关节数(0-5)1中大关节02-10中大关节11-3小关节24-10小关节3>10至少一个为小关节5血清学抗体检测(0-3)RF或抗CCP均阴性0RF或抗CCP至少一项低滴度阳性2RF或抗CCP至少一项高滴度阳性3滑膜炎持续时间(0-1)<6周06周1急性期反应物(0-1)CRP或ESR均正常0CRP或ESR增高16分或以上肯定RA诊断ACR/EULAR2009年RA诊断标准（大关节包括肩、肘、髋、膝和腕关节小关节包括第二至第五跖趾关节，近端指间关节，拇指指间关节和腕关节）7第七页，共49页。2009RA分类标准同ACR87标准的区别1.受累关节：未包括远端指间关节，第一腕掌关节和第一趾跖关节及踝关节注意：DAS28(类风湿关节炎（RA）疾病活动分数计算器)评估的28个关节为双侧肩（2）、肘（2）、腕（2）、掌指（10）、拇指指间（2）、近端指间（8）、膝（2）关节，不包括踝关节2.强调抗CCP抗体和RF，增加了CRP和ESR3.废除了晨僵、皮下结节和对称性关节炎4.不再把“持续6周”作为必要条件8第八页，共49页。关节功能状态分级（美国风湿病学会）

Ⅰ级：能照常进行日常生活和各项工作Ⅱ级：可进行一般的日常活动和某种职业工作，但参与其他项目活动受限Ⅲ级：可进行一般的日常活动，但参与某种职业工作或其他项目活动受限Ⅳ级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限第九页，共49页。关节表现

晨僵(morningstiffness)

持续时间较长，见于95%以上的患者，是病情活动指标之一疼痛(pain)、压痛(tenderness)对称性、持续性、最常累及腕关节、掌指关节、近端指间关节关节肿胀(swelling)

因关节腔内积液、关节周围软组织炎症或滑膜肥厚引起关节畸形(jointdeformity)

晚期，如关节强直、尺侧偏斜、屈曲畸形等第十页，共49页。

晨僵概念：病变的关节在夜间静止不动后出现较长时间的(至少一小时)的僵硬，如胶粘着样的感觉。起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失。晨僵常伴有肢端或指（趾）发冷和麻木感。睡眠或活动减少时，使受累关节周围组织渗液或充血水肿，引起关节周围肌肉组织紧张，而使关节肿痛或僵硬不适，随着肌肉的收缩，水肿液被淋巴管和小静脉所吸收，晨僵也随之缓解第十一页，共49页。意义：出现在95％以上的RA患者；持续时间与关节炎症成正比；是疾病活动的指标之一；局限：1.主观性较强2.晨僵可发生在骨关节炎、强直性脊柱炎、SLE等。12第十二页，共49页。

关节肿原因：关节腔积液；关节周围软组织炎症；滑膜慢性炎症后肥厚对称性形状：梭形第十三页，共49页。原因：1、滑膜炎绒毛破坏骨质结构，造成关节纤维性和骨性强直2、关节周围的肌腱和韧带损伤3、关节周围肌肉的萎缩、痉挛关节畸形第十四页，共49页。天鹅颈畸形尺侧偏斜纽扣花畸形15第十五页，共49页。类风湿结节(关节外表现)结节中心是纤维素样坏死组织和含有IGG(免疫球蛋白G)的免疫复合物的无结构物质，周围是成纤维细胞，外周浸润着单核、淋巴及浆细胞，形成典型的肉芽组织16第十六页，共49页。可分为浅表结节和深部结节两种类型。浅表结节发生于关节周围受压或摩擦较多的部位，如手背、足背、肘关节后方的鹰嘴突、头枕部、骶部、坐骨结节、踝部。由于这些骨突起的部位局部小血管容易破裂，使含有免疫复合物的类风湿因子在该处淤积吸引大量巨噬细胞到该处，并被激活，促使结节形成。浅表结节较多见，发生率为20%-25%。较大的类风湿结节可发生钙化，与骨膜粘连，产生骨膜炎。结节还可能碎裂，感染和形成皮肤溃疡。另一种类风湿结节，发生在内脏组织，称深部结节，尤其好发于胸膜和心包膜的表面以及肺或心脏的实质组织。多发生在RA晚期和有严重症状的患者17第十七页，共49页。骶髂关节髋关节颞下颌关节颈关节胸锁关节肩关节肘关节腕关节掌指关节近端指间关节膝关节跖趾关节踝关节跟距关节掌趾关节早期常累及的关节晚期受影响的关节通常侵犯的关节18第十八页，共49页。实验室指标1.一般指标2.急性期反应物3.类风湿因子（RF）、抗CCP抗体白细胞正常或轻度升高小细胞低色素性贫血补体多正常或轻度升高免疫球蛋白轻度升高19第十九页，共49页。血沉（ESR）指红细胞在一定条件下的沉降速率影响血沉的因素红细胞因素(1)红细胞的数量(2)红细胞形态(3)红细胞的聚集状态血浆因素纤维蛋白原,球蛋白,胆固醇等可引起血沉增快,白蛋白,糖蛋白，卵磷脂使血沉减慢血沉增高各种炎症高胆固醇血症贫血恶性肿瘤12岁以下儿童红细胞生理性低下自身免疫性疾病老年人年龄增长，纤维蛋白含量增高20第二十页，共49页。C反应蛋白（CRP）CRP是一种敏感的炎症标志物，急性创伤和感染期浓度急剧增高有部分RF阴性的患者可以通过CRP检测避免漏诊国内外多项研究证明，活动期RA患者CRP高于缓解期RA患者，两者CRP均高于正常对照人。21第二十一页，共49页。类风湿因子（RF）生理作用在健康人体内产生RF的细胞克隆较少，且单核细胞分泌的可溶性因子可抑制RF的产生，因此在正常情况下，RF的含量很少，且可发挥一定生理作用。（1）调节体内免疫反应。（2）激活补体，加快清除微生物感染。（3）清除免疫复合物使机体免受循环复合物的损伤。22第二十二页，共49页。意义未经治疗的类风湿性关节炎患者其阳性率为80%，且滴定度常在1：160以上。临床上动态观察滴定度多少，可作为病变活动及药物治疗后疗效的评价。类风湿因子滴度增高，表示病情处于活动期，也就是骨关节病变严重，容易出现坏死性血管炎，使重要的内脏器官心、肺、肾、脑等出现病变。经过有效治疗，类风湿因子滴度下降，临床症状和体征改善，表示病情好转。23第二十三页，共49页。抗CCP抗体(抗环瓜氨酸肽抗体)2000年,荷兰学者Schellekons等首次合成由21个氨基酸残基组成、含瓜氨酸的环肽(CCP)为抗原,用ELISA方法检测RA病人血清的抗CCP抗体并取得令人满意的结果类风湿性关节炎特异而敏感的早期诊断指标.24第二十四页，共49页。抗CCP抗体是预示疾病发展具有侵蚀性的强相关指标。其阳性往往示预后欠佳，易出现或已出现骨侵蚀性破坏，是RA疾病严重性的指标。浓度的高低可有助于判断预后，浓度高往往提示预后不佳，发生关节侵蚀的危险大，发生其他器官受累的机会也大大增加

25第二十五页，共49页。类风湿关节炎的影像学检查方法X线、CT扫描、超声和MRI扫描等传统X线片显示出的病变多为RA较晚期的改变，特异性不强CT扫描对于RA的滑膜及软骨病变的显示能力差超声可显示滑膜和腱鞘的改变，但是对于骨骼的病变显示欠佳MRI具有组织分辨率高、多平面成像等多种优点，可以显示RA全部病程的病理改变，是检查早期RA、观察治疗效果可靠的方法之一第二十六页，共49页。X线平片诊断类风湿关节炎首选的检查方法早期梭形肿胀，层次不清，骨质疏松，关节间隙正常或略增宽进展期关节软骨破坏，关节间隙常呈一致性变窄，关节面骨皮质侵蚀性破坏，关节囊附着的关节边缘部位出现小囊状的骨缺损晚期骨质疏松显著，但后期关节面可有明显骨硬化，纤维性或骨性强直，关节畸形或错位，手关节脱位常向尺侧偏斜弥漫性骨质疏松在慢性病变中常见，因激素治疗而加重。无菌性坏死的发生率特别在股骨头，亦可因用皮质类固醇治疗而增多。第二十七页，共49页。关节X线检查—关节病变的分期I期关节端的骨质疏松；II期关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄；Ⅲ期关节面出现虫凿样破坏性改变；Ⅳ期关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直第二十八页，共49页。X线改变29第二十九页，共49页。第三十页，共49页。第三十一页，共49页。第三十二页，共49页。第三十三页，共49页。核磁共振（MRI）

MRI对软组织分辨力强，可显示滑膜增生、软骨破坏、间隙渗液、骨髓、骨的改变。MRI可对RA滑膜炎症程度进行量化，故对早期RA滑膜炎有诊断价值。软骨是RA最早发生损伤和的部位之一，MRI通过脂肪抑制（FSET2或FSE质子密度）等信号发现软骨损伤，三维重建评估软骨体积。34第三十四页，共49页。第三十五页，共49页。冠状位T1加权像示第二MCP骨侵蚀36第三十六页，共49页。冠状位T1加权像示距、跟骨侵蚀37第三十七页，共49页。关节积液38第三十八页，共49页。第三十九页，共49页。血管翳:是由浆细胞、巨噬细胞、及淋巴细胞共同形成，释放免疫球蛋白与类风湿性因子的能力。血管翳不但隔绝了骨头通过滑膜获取营养，而且能释放多种炎性介质与蛋白水解酶等，对关节软骨、软骨下骨、韧带肌腱等组织进行侵蚀，引致骨关节软骨破坏，软骨下骨溶解，关节囊破坏松弛，关节错位，关节融合，以致骨化。第四十页，共49页。第四十一页，共49页。第四十二页，共49页。第四十三页，共49页。关节镜和滑膜检查

RA患者的滑膜液属炎性渗液，在滑膜液中也可检测出RF、CCP等。关节镜检查，滑膜活检等都有助于不典型关节炎的诊断。RA滑膜组织不同阶段病理改变的研究发现：慢性滑膜炎的病理改变可以在早期RA中见到。44第四十四页，共49页。