11月朱娜组护理查房勿删11

上消化道出血

护理查房汇报人：朱娜、邓玉辉、于洋、周红、兰强2017.11.17上消化道出血上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大量出血是指在数小时内失血量超出1000ml或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，是常见的急症，病死率高达8%～13.7%。查房目的1、学习上消化道出血的发生机制2、学习上消化道出血的救治及护理基本资料姓名李玉梅性别女年龄50岁籍贯天津婚姻已婚职业无民族汉族入科时间2017-11-1700：12病情介绍主诉发现肝硬化半年，呕血黑便一周一周现病史入院前一周，患者呕血暗红色血液一次，排黑便两次，伴头晕、心慌、乏力、活动后喘息就诊于我院消化科，完善相关检查后于11月16日在全麻下行脾切除，贲门周围血管离断术后收入我科

既往史输血史、丙肝肝硬化诊断：1、上消化道出血，食管胃底静脉曲张破裂出血2、丙肝后肝硬化失代偿期3、2型糖尿病4、反流性食管炎5、慢性胃炎入科查体

T

36.5℃HR81次/分R18次/分BP150/70mmHg患者呈麻醉未醒，给予呼吸机辅助通气（模式SIMV，f15次/分，VT550ML，fio2100%，peep5.0cmh2o）瞳孔等大等圆，直径左：右=2:2mm，光反射迟钝，双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心律齐，有力，未闻及杂音，腹带外固定，腹软，伤口敷料干洁，脾窝、膈下引流管通畅，引出液为淡血性。入科评分GCS2+T分CPOT0分肌力分级0分导管意外滑脱13分DVT6分Waterlow25分血气分析回报住院日期PHPCO2PO2PO2/Fio211.17（00：30）7.4827.732640011.17（3：02）7.3837.410236511.17（6：00）7.3937.998.5300化验检查回报住院日期白细胞*10ˇ9/L中性粒细胞（%）血红蛋白g/L11.168.1524511.177.4588.19711.1710.1590.2112镇静镇痛：舒芬太尼预防感染：哌拉西林他唑巴坦止血：蛇毒血凝酶化痰、抑酸：沐舒坦、泮托拉唑氧疗禁食肠外营养：TPN

治疗计划转科前评分GCS15分CPOT2分肌力分级4导管意外滑脱10分DVT5分Waterlow15分患者行脾切除、贲门血管离断术后第一天面罩吸氧，T36.5,HR89次/分，R14次/分，BP127/57mmhg,SPO2100%，神志清，查体合作，腹带外固定，腹软，伤口敷料干洁，脾窝膈下引流管通畅，淡血性引流量400、150ml，双下肢无水肿，末梢血运可。11.1714；17心电监护示：HR94次/分，R15次/分，BP124/56mmhg,SPO2100%,请示肝胆胃肠外科大夫后，指示患者生命体征相对平稳，转肝胆胃肠外科继续治疗

转科前评价护理问题：现存问题1.疼痛与腹部手术伤口有关护理措施：1.遵医嘱给予患者舒芬太尼镇痛治疗，每班进行疼痛评分，动态观察患者痛觉反应，并观察呼吸频率血压波动等用药后反应2.给予患者腹带外固定，保持腹带松紧适宜，减少疼痛3.排痰、移动体位时动作轻柔，遵嘱按需调节镇痛剂以减少疼痛刺激，给予舒适体位4.给予患者取半卧位评价：目前患者疼痛评分波动在1-2分，疼痛有所好转2.体液不足：与出血有关护理措施：1.密切观察生命体征，记录24小时出入量2建立静脉通路。遵医嘱补液

评价：未出现体液不足3.焦虑护理措施：1.向患者介绍病室环境、目前病情状况，鼓励患者，请家属协助进行心理疏导，减轻紧张情绪2.多与患者交谈，多关心患者，转移注意力，如遇同室患者抢救、死亡注意拉帘遮挡，给予陪伴评价：患者无明显焦虑恐惧，谵妄评分0分潜在并发症1、导管血流相关性感染护理措施；1严格执行手卫生，注意无菌操作

2引流管低于伤口位置，保持引流通畅，防止逆行感染评价：患者目前无导管感染，继续严格执行手卫生2.非计划性拔管-术后引流管护理措施：1有效固定术后引流管，每班测量引流管长度

2对患者实施有效约束

3告知患者约束的目的及引流管的重要性护理评价：患者目前无管路脱出，给予密切护理3、感染，腹腔积液：与脾切除有关护理措施；1密切观察生命体征及病情变化2注意观察引流液的性质及量3加强营养支持护理评价患者未出现感染及腹腔积液

健康教育患者半卧位，减少疼痛嘱患者及早下床活动，防止静脉血栓的形成饮食应少食多餐，少食油脂高食物注意休息，劳逸结合让患者保持良好的心态，建立战胜疾病的信心相关知识学习1.原发病的表现门脉高压症90%为肝硬化引起，而肝硬化患者常有疲倦、乏力、食欲减退、消瘦，10%～20%患者有腹泻。可见皮肤晦暗乃至黝黑或轻度黄疸，皮下或黏膜出血点，蜘蛛痣，肝掌，脾大及内分泌紊乱表现，如性功能低下、月经不调(闭经或过多等)和男性乳房发育等。2.门脉高压症表现有腹水和水肿、腹壁静脉曲张和痔静脉曲张以及脾大。3.出血及其继发影响肝硬化患者牙龈、皮下及黏膜出血是常见的症状。食管胃底静脉曲张——临床表现如果胃肠道明显出血(呕血与黑便)，其主要出血来源为曲张静脉破裂和门脉高压性胃病。曲张静脉主要为食管胃底静脉曲张，也可在胃的其他部位或肠道任何部位。大量迅速失血可立即出现血流动力学改变，血容量迅速减少，回心血量也减少，心排血量减少，血压下降，脉压缩小，心率加快，体内各器官组织灌注不足、缺氧，导致功能和形态上的损伤，病情更加复杂。失血后，通过自身调节作用，首先出现交感神经兴奋，使容量血管收缩，血循环并不立即发生明显的血流动力学变化；如继续出血，阻力血管收缩，则见外周皮肤温度下降。但交感神经兴奋对内脏(心、脑等)血管的收缩作用不明显，这就使循环血容量能较多地供应生命器官。当这种代偿作用不能使血管床适应血容量减少时，心室充盈压降低，心排血量减少，中心静脉压下降，心率加速，各器官组织血液灌注不足，随之发生代谢障碍，酸性代谢产物积聚，阻力血管不能维持其高度张力，对肾上腺素能性刺激不再发生反应，使毛细血管通透性增加，液体漏出，进一步引起血流动力学变化，导致严重组织损伤。因而有心率失常、心衰及肝功能进一步恶化，甚至出现黄疸、水肿和腹水增加及肝肾综合征。患者烦躁不安，淡漠或意识丧失，可能为大量失血使脑血流量减少所致。当脑血流量减至50%时，这些现象就很明显，随后也可出现肝性脑病。失血患者，握拳后伸展手掌时，掌上皱纹苍白，提示血容量损失50%。如果患者在平卧时出现休克，则损失血容量约50%；如只在立位出现休克，则失血量约20%～30%。如将患者头