精神科护理查房

精神科护理查房案例分析

2021/10/101

2病区护理查房

2018年7月

2021/10/102查房的目的1、了解儿童精神分裂症的症状特点2、了解青少年心理生理特点及自杀的原因3、探讨如何做好病房危险物品的管理2021/10/103

一般资料

患者姓名:吴某某

床号:12床年龄：14岁职业:初中学生病历报告人：患者本人及患者父母可靠程度：可靠主管医生：张医生责任护士：李丽莎护理级别：一级护理饮食：普食诊断：精神分裂症入院时间：2018年6月18日2021/10/104入院主诉复起易激惹，行为冲动3天，总病程1年。2021/10/105入院原因与经过2017年5月逐渐出现精神异常，与双胞胎哥哥的表现有一定的关联，哥哥有什么表现，患者随后也会出现。主要表现行为异常，无故紧张害怕，无原因的肩颈部抽搐，而且称自己控制不了，反复诉头痛，身体不适，有时会发脾气，对家人的态度恶劣。在当地儿童医院就诊，采用“地西泮”等药物治疗，疗效不明显，患者总感觉有人会打自己，看见社会上的“混混”后，这种感觉会明显加重，而且经常为此做噩梦，经常梦见别人打自己或者抢自己的钱，对周围环境也逐渐敏感，对较大声音也比较害怕。经常讲自己会想吐，而且还会有倒地的情况，但没有口吐白沫或无记忆情况。但是发脾气的情况加重，而且还会存在手淫的情况，曾在我院门诊就诊，考虑“创伤后应激障碍”，采用“草酸艾司西酞普兰5mg早”合并“劳拉西泮0.5mg晚”治疗10余天，症状稍缓解。2021/10/106入院原因与经过家属为求进一步治疗，2017年6月在我院心理科住院，诊断“分离转换性障碍”，给予“盐酸舍曲林50mg早，阿立哌唑片5mg晚”治疗，好转出院，出院后间断服药，经常和社会上不良分子在一起，吸烟，喝酒，玩手机，要求较多，家人不满足就发脾气，摔打东西，扬言要杀死家人。患者行为怪异，时常自言自语，大喊大叫，有时不穿衣服往外跑。2017年10月在当地精神病院住院，给予“草酸艾司西酞普兰，喹硫平”治疗，住院期间患者出现用铁丝割手、吃防腐剂、牙膏及塑料袋等。患者住院期间将该院玻璃砸碎，用碎玻璃划伤自己双臂，随后办理出院。2021/10/107

入院原因与经过

2018年1月7日下午6时患者因买手机要求未得到满足，顿服数十毫升医用酒精及140mg草酸艾司西酞普兰，当时患者神志不清，于当地医院抢救，经洗胃、补液、护胃等治疗后，患者意识恢复。于2018年1月8日送人我院住院治疗诊断“精神分裂症”。住院期间服用“利培酮片3mg/日”及“丙戊酸钠片0.6g/日”治疗。患者出院后坚持服药。2018年6月15日患者与孪生兄弟见面后，发现自己生活较其差很多，故发脾气，今日患者要求未能得到满足，便顿服“利培酮片5mg”，家属将其送人我院治疗。2021/10/108

既往史：无特殊

家族史：家系神经、精神病史：

患者双胞胎哥哥患有精神异常，症状与患者相似，近亲结婚：患者爷爷奶奶及姥爷姥姥均为表兄妹结婚。

个人史：第2胎、有一双胞胎哥哥，“足月”平产，婴幼期：体格发育正常，智力发育：良好

童年不良遭遇：无社会适应（学习、工作人际关系）适龄上学，学习成绩可，同学关系一般，目前初中在读。

性格：内向、倔强、不善交往

嗜好：有吸烟、喝酒等不良嗜好。否认其他精神活性物质滥用史2021/10/109一般表现：

意识清晰，定向力完整，交谈接触合作，问答能切题，衣着适时整洁，在其母亲陪同下步入病区，睡眠、二便及饮食可，个人生活自行料理。情感反应：

情感反应与周围环境相协调，与内心反应相协调。意志行为：

患者意志活动增强，未查及木僵，蜡样屈曲等怪异动作。精神检查2021/10/1010

精神检查

认知活动1、感知觉及思维障碍患者去年5月份开始就不想上学，觉得同学会欺负自己，背后说自己坏话，背后让自己死了算了，甚至在家也能听见他们骂自己的声音；称有时耳边还会有声音讲话，声音吵得自己很难受，吵得自己胸闷及头痛，讲声音有时会叫自己去死，但经过治疗好了很多，这几天前和哥哥见面后心里很不平衡，感觉他有电视、手机玩，而自己什么都没有，还被母亲欺骗感觉很愤怒；而且自己一个人在家里很无聊，没有同伴，没有游戏，今天给母亲打电话她不理自己，很愤怒，所以才想多吃药来解决烦恼，但没有想死；称偶尔烦躁时脑子很会想事情，感觉那些事情会部分转化为声音；称自己很喜欢在医院里的感觉，因为这里有吃有玩，有很多小伙伴。2、注意力/记忆力及智商：无异常3、自知力：无2021/10/1011入院辅助检查

2021/10/1012主要治疗过程药物治疗剂量及时间剂量及时间剂量及时间利培酮片1mg2次/日（6.19-6.24）1mg中1.5mg晚（6-24-目前）丙戊酸钠片0.2g3次/日（6.19-6.20）碳酸锂缓释片0.6g晚（6.24-6.27）0.6g次/日(7.8-7.13)0.3g中0.6g下(7.13-目前）联苯双酯滴丸7.5mg3次/日（7.3-目前）氯氮平片

25mg晚（7.8-7.12）50mg晚（7.12-目前）物理治疗MECT治疗：一、三、五（6.26-7.8）低频脉冲电治疗

日/次电子生物反馈疗法

日/次2021/10/1013

患者入院第一天护理记录

2018-6-191:50

患者于19：23在家属陪同下步入病房，衣着适时欠整洁，入病房后表现安静，能配合更换病员服、剪指甲及做安全检查，与其交谈接触合作，患者自诉在医院很好玩，有很多小伙伴，在家时一个人在农村，好无聊。问其为什么顿服“利培酮5mg”时，患者诉母亲没有满足自己的要求，一时气愤之下做的，自己不是真的想死，给予心理疏导，患者能接受，于21：30自行入睡，中途多次巡视未见其醒，患者上次住院有严重自伤史且这次顿服药物，故遵医嘱严防自伤行为。

6-197:50

接班时见患者已入睡，于6:20醒来，表现安静，交谈接触合作，称几天前和哥哥见面后心里很不平衡，感觉他有电视、手机玩自己什么都没有，还被母亲欺骗感觉很愤怒，偶尔烦躁时脑子会想事情，感觉那些事情会部分转化为声音，自己很喜欢医院，在这里有好多小伙伴陪自己玩，给予心理疏导，患者能接受。个人卫生自理，早餐禁食做彩超检查，未发生自伤行为。

2021/10/1014

患者入院第一天护理记录

2018-6-1916:54

接班见患者在一级活动，表现安静，交谈合作，诉自己就是故意气他们的，自己很喜欢在医院，自己在家一个人，没有人陪自己玩，给予心理疏导，患者表示接受，今日经医生评估停止防自伤医嘱，患者个人卫生自行料理，中晚餐饮食好。2021/10/1015患者病情波动护理记录2018-6-271:5020：20见患者在浴洗室用破水杯划手腕，及时制止，询问原因，患者闭口不答，将其安置重症监护室易观察的床位，患者又欲咬舌，及时给予压舌板防咬伤，通知医生，遵医嘱给予双上肢保护性约束，并药物静脉推注处理。之后与其交谈，患者称心情不好，其他则不愿多说。于21：30渐入睡，中途多次巡视未见其醒，防自杀。患者左手腕有多处浅表划痕，已用碘伏消毒。6-277:502：00接班时见患者双上肢保护性约束于床，约束部位血运良好，无肿

胀，接班时患者已入睡，多次巡视未见其醒，本班睡眠好，于6：00醒来，表现安静，与之交谈，诉自己割腕是因为病友不和自己玩了，当时不知道为什么就割腕了，现在知道不该那样做，给予安慰及心理疏导患者表示能接受，个人卫生帮助下料理，早餐已禁食做MECT，未发生自杀行为。2021/10/1016

患者病情波动护理记录

2018-6-2716:428：20接班后经医生评估后将其约束解除，后患者表现安静，见其左手腕的划痕干燥无渗出，已多次用碘伏消毒处理。护士对其的心理疏导等患者能接受，表示不会再做这样的傻事，在病房表现乐于助人，情绪稳定。9：00带出行MECT治疗，已为其禁食禁饮6小时，术前排空大小便，10：10推回病房，生命体征正常，平卧休息2小时后自进普食一份，未诉有何不适。未再发生自杀行为。2021/10/1017

患者自杀/自伤事件统计表发生的时间事件产生自杀/自伤原因风险等级评分地点2017-6-19-18：49用杯子砸头头痛，不想活中6心理科2017-10用铁丝割手腕、吃防腐剂、牙膏及用玻璃划伤双手臂威胁出院————当地医院2018-01-07顿服数十毫升医用酒精及140mg草酸艾司西酞普兰买手机要求未得到满足————院外2018-01-07双侧前臂及腕部有玻璃划痕哥哥说同学想自己死————院外2018-1-14-10：20突然欲吞香皂想抽烟及回家未得到满足高9重22018-1-16-20：00突然用头撞墙头痛、不想活高9重22018-1-19-22：00咬自己手臂、想吞手腕带不想活中7重22018-6-19顿服“利培酮片5mg”要求未能得到满足————院外2018-6-27-20：20用捻破的水杯在洗脸间划手腕病友不和他玩中6洗脸间2021/10/1018自杀/自伤风险评估记录单2021/10/1019

护理评估主要内容

1、

生理功能方面：患者意识清楚，生命体征正常，睡眠、饮食可，大小便正常，个人卫生自理，但有时懒散。2、心理功能方面：患者病前性格内向，不善于交际，行为冲动，患者存在言语性幻听，被害妄想。3、社会功能方面：患者病前社会交往能力一般，学习能力可，同学关系一般，家里关系一般。4、依从性：认识到自己有病，能配合治疗。2021/10/1020

护理诊断：

1、有对自己施行暴力行为的危险与命令性幻听、易冲动及自我认识歪曲有关2、社会交往功能障碍与缺乏人际沟通技巧有关3、有暴力攻击行为的危险与不能控制冲动和情感不成熟有关4、有照顾者角色紧张的危险与采取不正确的教育方式有关5、知识缺乏

与患者年龄及文化程度有关2021/10/1021护理计划1、有对自己施行暴力行为的危险与命令性幻听、易冲动及自我认识歪曲有关〖预期目标〗（1）患者一周内出现自杀观念能及时寻求医务人员的帮助（2）患者住院期间不发生伤害自己的行为2021/10/1022护理措施（1）患者自杀/自伤风险评估记录表得分为6分（属于危险等级），自杀/自伤危险程度为中度。（2）将患者安置在一级重症监护室内，24小时在护士视线范围内活动，随时掌握患者的去向。（3）与患者共同探讨如何将愤怒的情绪得以合理的疏导，鼓励患者用言语表达愤怒，而非自我伤害。（4）与患者建立良好的信任关系，注意沟通方式，交谈时态度诚恳亲切，鼓励患者说出幻听出现的内容、时间及频率，做好相应的护理，确保患者安全。（5）做好家属探访时的物品检查；做好患者外出检查返回后的检查；做好药品及危险物品保管工作。交接班时清点实物，一旦缺少及时追查清楚（6）病情变化严格交接班，密切观察患者异样举动，必要时遵医嘱约束，并按约束护理常规护理。2021/10/10232、社会交往功能障碍与缺乏人际沟通技巧有关〖预期目标〗（1）患者一周内愿意参加病房的集体活动（2）患者能很好的跟病友进行沟通，正确处理病友之间的意见分歧2021/10/1024（1）鼓励患者用语言表达内心感受而非冲动行为，并做出行为约定，承诺今后用其他方式表达愤怒和激动情绪，观察患者情绪反应的程