(完整word版)功能失调性子宫出血临床诊疗指南

功能失调性子宫出血临床诊疗指南一、前言24~35天，经期持续2~7天，平均失血量为20~60ml的均属异常子宫出血uterineAUB（dysfunctionaluterine二、定义及分类（是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血[2-4]。分为无排卵型和有排卵型两大类。1，无排卵型功血：青春期及绝经过渡期常见。因下丘脑—垂体—卵巢轴发育不完善、或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性（周期性），血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。2，有排卵型功血[4]：有周期性排卵，因此临床上仍有可辨认的月经周期。（1）月经过多：指月经周期规则、经期正常，但经量增多>80ml。常因子宫内膜纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致[5]。（2）月经周期间出血：又分为：1～3资料显示，在育龄期女性中19三、诊断（一）诊断依据功血的诊断须根据病史、体格检查和一些辅助检查综合得出。病史体格检查道、宫颈及子宫病变；注意出血来自宫颈糜烂面局部还是来自宫颈管内。辅助检查根据病史及临床表现常可作出功血的初步诊断程度及是否已有合并症。全血细胞计数：确定有无贫血及血小板减少。等，排除凝血功能障碍性疾病。β－HCG病变等。基础体温测定不仅有助于判断有无排卵，还可提示黄体功能不全（天数≤11天）、黄体萎缩不全（高相期体温下降缓慢伴经前出血）。当基础体温双相，经间期出现不规则出血时，可了解出血是在卵泡期、排卵期或黄体期。除甲状腺功能异常，测定催乳素及其他内分泌激素水平以利于鉴别诊断。诊断性刮宫或宫腔镜下刮宫>40（二）诊断流程功血的诊断应按照下列步骤进行，详见下页流程图：1．次正常月经之间有点滴出血，可分为卵泡期出血、围排卵期出血、黄体期出血。2．病，包括生殖道、非生殖道、全身性疾病以及医源性出血相鉴别BBT、出血前5～9d测定孕酮水平或适时取内膜进行病理检查即可鉴别。四、治疗第一部分无排卵型功血的治疗（一）止血性激素孕激素 也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血适用于血色素、生命体征稳定的患者。用法如下：①黄体酮：20～40mg,肌肉注射，每日1次，×5天左右。②地屈孕酮（达芙通）：10mg，每日2次，×10天。③口服微粒化孕酮（琪宁）：每日200mg～300mg，×10天④醋酸甲羟孕酮（MPA）：每日6～10mg，×10天雌激素 也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血色素青春期患者。用法如下：①苯甲酸雌二醇：初剂量3～4mg/日，分2-36-8mg/31/3递减。每日最大量一般不超过12mg。②结合雌激素（针剂，静脉注射，可4～6小时重复一次，一般用药2～3次，次日应（倍美力1/324～48[8]。③结合雌激素（片剂次，或戊酸雌二醇（补佳乐小时1331/3[9]。所有雌激素疗法在血色素增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。[10-351－28-1231121（0.625mg/片治疗出血量较多的功血时5mg,每82～331/32.5～5.0mg.持续用至血止后21日停药,停药后3～71.5～2.25mg/d，血止后按同样原则减量。刮宫术B3辅助治疗1g，2-3日，或止血敏、维生素K血量，起协助止血作用。或新鲜血。用抗菌素。（二）调节周期：期，防止功血再次发生。1，1510mg～20mg/天×10200mg～300mg/天×10天，或甲羟孕酮4mg～12mg/天，每日分2～3次，连用10～14酌情应用3－6个周期。2，口服避孕药：可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血3640岁以上吸烟的女性不宜应用。3，雌、[11]。4，左炔诺孕酮宫内缓释系统可有效治疗功血。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑[5,7]（4）。（三手术治疗 对于药物治疗疗效不佳或不宜用药无生育要求的患者尤其是不易访的年龄较大者、及病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。1，子宫内膜去除术可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。详见附件。2，全子宫切除术第二部分 有排卵型功血的治疗（一）月经过多的治疗药物治疗日，可减少经量54<200ml用后92<80ml[5,7应用止血敏、维生素KLNG-IUS：宫腔释放左诀诺孕酮20μg/d，有效期5年。经量减少，6孕激素内膜萎缩法：详见无排卵型功血治疗。[12]、子宫切除或子宫动脉栓塞术。（二）月经周期间出血（intermenstrualbleeding）治疗建议先对患者进行1～2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。围排卵期出血：对症止血。经前出血：出血前补充孕激素或hCG体功能。5～7体期用孕激素促内膜脱落。4，口服避孕药：尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至640附件1异常子宫出血的器质性病因异常子宫出血（abnormaluterinebleeding,AUB）是指月经周期、持续时间以及出血下：一、全身系统性疾病:影响下丘脑-垂体-卵巢轴（HPOA）和/或子宫内膜的凝血功能血液病影响凝血功能，如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等肝、肾功能障碍：凝血机制障碍：内分泌疾病：如甲状腺、肾上腺功能异常等导致排卵障碍自身免疫性疾病/功能紊乱妊♘相关疾病：异位妊♘先兆流产、稽留流产或不全流产胎盘部位子宫复旧不全滋养细胞疾病子宫平滑肌瘤、子宫肌腺症、子宫内膜异位症子宫内膜癌宫颈癌卵巢性索间质肿瘤子宫内膜良性疾病：子宫内膜息肉感染：一般性感染、性传播疾病、结核子宫内膜增生：单纯增生、复杂增生、不典型增生生殖道先天发育异常：如阴道斜膈外伤：意外损伤或异物三、医源性：性激素及避孕药、宫内节育器、宫颈治疗或锥切术后附件2子宫内膜去除术子宫内膜去除术可通过各种方法直接破坏子宫大部分或全部内膜和浅肌层闭经，达到治疗功血的目的。适用于药物治疗无效、不愿或不适合子宫切除术的患者。(一)适应证：有排卵型月经过多；药物治疗无效、或不能耐受药物治疗、或有药物应用禁忌的严重子宫出血；不愿行子宫切除术；1214cm必要条件：无生育要求；已除外内膜恶性病变和子宫不典型增生及复杂性增生。（二）手术方法1，在宫腔镜直视下，使用外科电切设备切除子宫内膜（transcervicalresectionofendometrium，TCRE），或使用加热的滚球破坏内膜（roller-ballendometrialablationREA）（endometriallaserablation,ELA）3-13%患者行该项手术后未能达到减少月经量的目的23-601-56-202，非宫腔镜下子宫内膜切除术，包括热球、微波、双向射频子宫内膜切除术、水热切除术和子宫ThermaChoice选择。3子宫内膜增生的内分泌治疗子宫内膜增生是指发生在子宫内膜的一组增生性病变。其组织病理特征为：腺上皮细胞和（或子宫内膜不典型增生属激素依赖型子宫内膜癌的癌前病变人在不同时间阅片，其结果也会有出入。因此强调病理的复核审定。单纯增生癌变率1%，复合增生癌变率3%，不典型增生癌变率23%。二、子宫内膜增生的内分泌治疗1、子宫内膜单纯增生：一般选择周期性孕激素治疗。常用醋酸甲羟孕酮（MPA），每日6-10mg口服，每月周期性使用10－14日。亦可应用促排卵药物。2、子宫内膜复合增生：一般选用孕激素持续性治疗，常用醋酸甲羟孕酮（MPA），10mg，tid口服，以3个月为1个疗程。3仅适用于年轻而又迫切要求生育者，或不适于手术者。以醋酸甲羟孕酮为例，量小者每日仅10-30mg，量大者每日200mg~400mg~800mg，多250mg~500mg。也可使用醋甲地孕酮每天40mg~160mg18250mg3~7131手术治疗。左诀诺孕酮宫内释放系统：可以直接将左诀诺孕酮释放到子宫内膜局部，无论是14µg20µgLNG，内膜。主要适用于逆转后的维持治疗。三、手术治疗40岁以上、完成生育功能的妇女子宫内膜不典型增生建议全子宫切除。附件4避孕药具在功血治疗中的应用【复方口服避孕药在功血中的治疗】oralWHOCOC。一、WHO关于低剂量复方口服避孕药的使用分级[14]WHOI（使用这种避孕方法没有任何限制）4030kg/m2bodymassindex(BMI)妇产科状况：有先兆子痫病史；宫外孕后；盆腔手术史；流产后（早期、中期及感染性）；产后＞21天（未授乳）；月经不规则/痛经；盆腔炎症疾患（病史或现患）；良性乳腺疾病；宫颈外翻/糜烂；子宫肌瘤；子宫内膜癌或卵巢癌；妊♘滋养细胞疾患；妊♘相关的糖尿病史/（疟疾；缺铁性贫血；结核病/HIV（建议使用避孕套）小手术不制动静脉曲张轻度非偏头痛性头痛WHOII（使用该方法其优点一般超过其理论上或事实上的危险）年龄＞40体重指数（bodymassindex，BMI)>30kg/m2＜35妇产科状况正在哺乳(产后＞颈癌前病变心血管状况浅表性增殖性血栓静脉炎无并发症的瓣膜性心脏病家族深部静脉栓塞史及肺栓塞（级亲属）DeepVenousThrombosis (DVT)/ PulmonaryEmbolism(PE)/其它情况地中海盆血；镰状细胞贫血；胰岛素依赖性和非胰岛素依赖性糖尿病（无并发症的外科治疗后或无症状的胆囊疾病大手术不制动WHOIII（使用该方法理论上或事实上的危险一般超过其优点）年龄＞35岁 吸烟<15支/day妇产科状况正在授乳（产后6周至6个月）；产后＜21天（未授乳）；乳腺癌史；不能解释的阴道出血心血管状况高血压史；目前血压未明；轻度高血压（血压<160/100）（如果能定期监测血压，可列入2级）；已知高血脂（在不太严重的情况可列入2级）/其它情况疾病发作药物的治疗长期服用肝酶诱导类抗生素或抗抽搐药WHOIV（使用该方法可以发生不能接受的危险情况）年龄＞35（）>35妇产科状况已知或可疑妊♘；正在授乳（产后<6周）；乳腺癌（现患）心血管情况中度或严重高血压（/100）；现患或有血栓栓塞疾患/其它情况糖尿病伴有某些血管并发症（眼底、肾、神经病变等）/20或严重肝硬化；肝脏肿瘤（良性或恶性）；大手术长时间制动已知血栓形成的基因突变：如FactorVLeiden;Prothrombinmutation;ProteinS,ProteinC,andAntithrombindeficiencies二、注意事项所有的COC3对于服药期间发生的突破性出血，如果量很少可以不处理。如在月经前半期出血，可每晚增服 EE0.005~0.015mg，（或补佳乐1mg/d或倍美力0.3~0.625mg/d）。如果在月经后半期出血，出血量如月经量，即可停药，待出血第5天开始下一周期服药。三、口服避孕药的安全性对心血管系统及凝血机制的安全性目前COCCOC(AR4.1/（2.3/5.9/万妇女年），新一代COCAR3/万妇女年。致癌的影响WHOCOC宫颈癌尚有争议，总体乳腺癌不增加。对胎儿致畸和对哺乳的影响如短期服用低剂量COC者不需因服用COCCOC【释放孕激素的宫内节育器在功血中的应用】左 炔 诺 孕 酮 - 宫 内 释 放 系 统（levonorgestrelintrauterinesystem,LN